Режущие инструменты.

1. Зажимные инструменты.
2. Расширяющие и оттесняющие инструменты.
3. Зондирующие и бужируюшие инструменты.

1. Режущие инструменты

Режущие инструменты предназначены для рассечения или отделения частей тканей человека и для разрезания различных медицинских материалов при помощи режущих кромок. Виды режущих инструментов представлены на рис. 27.

Режущие инструменты
Рис. 27. Виды режущих медицинских инструментов.
Практически любое хирургическое вмешательство сопровождается разрезанием биологических тканей. Качество выполнения разреза во многом предопределяет исход операции, полноценную
жизнедеятельность органов, испытавших воздействие режущего инструмента, в послеоперационном периоде.
Ножи хирургические
Из определения режущих инструментов следует, что их самым типичным представителем являются ножи хирургические, которые имеют длительную историю развития. Появились они задолго до нашей эры, т.к. трудно представить себе процессы вскрытия гнойников и подобных операций без специальных инструментов.
Но только в середине XX в. сложилась теория резания тканей лезвием, благодаря которой были разработаны эффективные способы разделения их с наименьшей затратой энергии и с сохранением высокой стойкости и остроты инструмента. Наиболее распространены ножи, называемые скальпелями (лат. scalpellum — ножичек). В начале XX в. в состав наборов и сумок хирургов входили такие инструменты, как бистури (франц. bistouri) — инструмент, имеющий лезвие, аналогичное скальпелю, но складывающееся в рукоятку, как у складного ножа; ланцеты (лат. lancea — копье) — складной обоюдоострый ножичек.
Скальпель — это хирургический инструмент с острой заточкой, применяемый для разъединения мягких тканей. Скальпели бывают общехирургические и специальные (офтальмологические, нейрохирургические и др.).
Выпускают общехирургические скальпели:
а)              цельноштампованные,
б)              со съемными лезвиями,
в)              одноразовые.
Общехирургические цельноштампованные скальпели бывают двух видов: остроконечные и брюшистые.
В зависимости от длины лезвия выделяют скальпели:
а)              большие (длина лезвия 46-50 мм);
б)              средние (40-42 мм);
в)              малые (30-32 мм).
Ручки скальпелей общехирургических бывают плоские с шероховатой (матированной) поверхностью. У офтальмологических скальпелей ручки — четырехгранные.
К скальпелям со съемными лезвиями выпускают остроконечные, брюшистые и радиусные лезвия.
Помимо металлических (стальных) скальпелей хирургическое вмешательство может быть осуществлено и после применения других режущих инструментов. Так, широко применяются электроножи, предложенные около 100 лет назад. В практической хирургии используются различные электрохирургические устройства и термокоагуляторы. С изобретением лазеров для разделения тканей стали применяться мощные угле кислотные, аргоновые и другие лазерные скальпели. Высокотемпературное воздействие на ткани может осуществляться с помощью плазменного скальпеля. Медицинской промышлен
ностью выпускаются ультразвуковые режущие инструменты как комбинация ультразвукового излучения и механических хирургических инструментов.
В последние годы в арсенале хирургов появился радиоволновый скальпель на основе высокочастотной электромагнитной волны.
В настоящее время создан новый хирургический скальпель с применением высокоскоростной режущей жидкостной струи — гидроскальпель, что позволяет сделать операции менее травматичными, снизить кровопотери, постоперационные осложнения.
Отечественной промышленностью подготовлен к серийному выпуску медицинский скальпель из кристаллического материала, не имеющего аналогов в мировой практике. Лезвие этого скальпеля составляет всего 0,2-0,3 мкм, допускает большие механические нагрузки, многократные циклы стерилизации; он менее травматичен для тканей, имеет значительный ресурс (до 60 операций на плотных тканях) и гарантии качества при перезаточке (до 10).
Наряду со скальпелями в рассматриваемую группу режущих инструментов входят собственно хирургические ножи — это инструменты с острой заточкой, предназначенные для разъединения мягких тканей при ампутациях, оперативных доступах к органам грудной полости.
К хирургическим ножам относятся:

1. нож ампутационный (большой и малый);
2. нож резекционный (прямой и брюшистый);
3. нож хрящевой;
4. нож мозговой.

Нож хирургический состоит из лезвия, шейки (переходная часть) и рукоятки. У лезвия различают режущую кромку и обушок с другой стороны.
В настоящее время их изготавливают из высококачественной инструментальной стали с содержанием углерода или легированной нержавеющей стали с содержанием хрома, молибдена или вольфрама. Лезвия ножей проходят специальную термическую обработку (закалку) для придания им высокой твердости, износостойкости и остроты.
По форме лезвия различают брюшистые и остроконечные ножи. Брюшистые ножи имеют более округлую кромку и применяются для разрезов кожи, тканей значительной длины. Остроконечные применяются для разрезов на небольшую глубину и для проколов.
Для предупреждения коррозии ножи покрывают слоем никеля, хрома, однако режущая кромка остается незащищенной и поэтому подвержена при хранении инструментов наибольшей коррозии. Ножи из нержавеющей стали обрабатывают с помощью электрополировки.
Ручки ножей изготавливают с матовой поверхностью или наносят на нее насечки, благодаря чему нож не выскальзывает из руки хирурга, особенно когда она в резиновой перчатке.
Ножницы хирургические (медицинские) — один из видов режущих медицинских инструментов, предназначенных для разделения тканей или отделения их частей. Они имеют 2 лезвия, которые при встречном движении рассекают ткани.
Виды ножниц хирургических:
а)              шарнирные (рассекающее действие — вдоль лезвия);
б)              гильотинные (рассекающее действие — сверху вниз поперек лезвия).
Шарнирные (обыкновенные) ножницы применяются для разъединения мягких тканей (хирургические ножницы), а также различных материалов (вспомогательные) — перевязочных материалов, повязок, лигатуры.
С помощью гильотинных ножниц разъединяют плотные ткани (кости, хрящи).
По внешнему виду различают ножницы прямые, а также горизонтально и вертикально изогнутые; тупоконечные и остроконечные; с пуговкой для снятия мягких повязок.
Долота медицинские предназначены для удаления костных наростов или рассечения костей, поэтому часто входят в комплекты ортопедических инструментов в травматологии и ортопедии. Для использования долот необходим специальный молоток хирургический с металлическими накладками (для хирургических операций). Так как долото испытывает ударные нагрузки, то его режущая кромка должна быть достаточной прочной и не выкрашиваться. Изготавливают долота из инструментальной и нержавеющей стали. Долота бывают плоские, ложечные, нейрохирургические (более короткие и с закругленной формой клинка), желобоватые.
Распаторы предназначаются для оперативного вмешательства на костях: с их помощью отделяют надкостницу от кости и отслаивают прочные хрящевые ткани. Изготавливаются из стали с хромовым покрытием или из нержавеющей стали. Применяются в общей хирургии, травматологии, стоматологии, оториноларингологии, офтальмологии (номенклатура содержит свыше 50 наименований).
Ложки медицинские — основное их назначение заключается в выскабливании патологических образований в тканях. Если необходимо выскабливание в костных тканях, то применяются ложки, изготовленные из твердой нержавеющей закаленной стали (острые). Если нужно удалить гнойные массы или камни из желчных протоков, то ложки должны легко изгибаться; для этой цели применяют ложки медицинские из мягкой красной меди или мягкой стали (тупые). Для удаления камней используют петли на длинной ножке, легко гнущиеся.
Пилы медицинские предназначены для резекции и ампутации костей, костной пластики. При анатомических работах используются специальные медицинские пилы. Пила имеет полотно (рабочий орган) и держатель полотна (приспособление для крепления полотна). Изготавливают полотно из твердой углеродистой инструментальной стали. В зависимости от конструкции пилы подразделяют на: рамочные, листовые, ножевые, проволочные.
Щипцы медицинские — это инструменты, предназначенные для сжимания, захватывания, откусывания, удерживания и перемещения органов и тканей, различных материалов и предметов медицинского назначения при проведении лечебно-диагностических манипуляций, а также для извлечения инородных тел. Действие всех щипцов основано на принципе рычага первого рода.
Первоначально появились щипцы медицинские для извлечения из узких раневых и естественных ходов пуль, инородных тел.
Щипцы для скусывания костных тканей, хрящей, полипов, папиллом называются щипцами костными или кусачками.
В щипцах различают рабочие части — губки и нерабочие части

• рукоятки (ручки), которые соединяются замком. В конструкцию щипцов входят также пружины, которые автоматически разводят щипцы и ставят рукоятки в исходное положение.

Щипцы бывают различной мощности, размеров, профиля губок; прямые и изогнутые. Изготавливают щипцы из нержавеющей стали. В настоящее время номенклатура щипцов медицинских довольно широка и насчитывает около 100 наименований.
Щипцы, предназначенные для фиксации тканей и органов во время оперативного вмешательства, относятся к зажимным инструментам.

2. Зажимные инструменты

Зажимы хирургические — это медицинские инструменты, предназначенные для пережатия органов, тканей и предметов при выполнении оперативного вмешательства. Виды зажимных инструментов представлены на рис. 28.
Зажимы, как правило, имеют замок, который делит две ветви на рабочие губки и прикольцевую часть. Вблизи колец у большинства инструментов имеется кремальера, которая обеспечивает автоматичность удержания органов и тканей. Наиболее распространены кремальеры со ступенчатой фиксацией, что является недостатком, т.к. они не позволяют точно дозировать усилия сдавливания. В последнее время зарубежные производители изготавливают зажимы с бесступенчатыми кремальерами, однако такие инструменты достаточно громоздки и сложны по конструкции. Зажимы хирургические подразделяются на прямые и изогнутые.

Рис. 28. Виды зажимных медицинских инструментов.
По способу воздействия на ткани рассматривают 2 группы зажимов:

1. эластичные, временное наложение которых не должно травмировать органы, т.к. в послеоперационный период ткани должны полностью восстановить свою жизнедеятельность;
2. жесткие, наложение которых может травмировать органы, поэтому их накладывают на удаляемую в процессе операции часть органа.

К надежности зажимов предъявляются строгие требования, потому что отказ инструмента во время операции резко осложняет работу хирурга и отрицательно влияет на ход операции.
Кровоостанавливающие зажимы предназначены для временной остановки кровотечения с помощью пережатия кровоточащего сосуда и наложения на него лигатуры для окончательной остановки кровотечения.
К зажимам кровоостанавливающим относятся:

• зубчатый зажим Кохера,
• зажим с нарезкой Бильрота,
• зажим типа «Москит»,
• зажим для глубоких полостей.

Зажимы кровоостанавливающие изготавливают из нержавеющей стали специальной марки, обладающей достаточной прочностью и эластичностью.
Для временного пережатия сосудов (сосудистые зажимы) предназначены:

• зажим эластичный Гепфнера,
• зажим для почечной ножки Мейо,
• артериальные зажимы (Уэлла, Негуса, Потта).
  

Для более осторожного пережатия кровеносных сосудов предназначены клеммы, напоминающие пинцеты с перекрестными браншами.
Для расслоения тканей при их препаровке и выделении сосудов, а также временного пережатия сосудов применяют диссекторы, у которых в отличие от кровоостанавливающих зажимов отсутствуют нарезка на рабочих губках и Кремальера (в большинстве случаев).
Зажимы фиксационные часто называют щипцами (не путать с острыми щипцами!); основным требованием к ним является минимальная травматизация тканей тех органов, для захвата которых они предназначены. В зависимости от назначения (номенклатура их значительна) выпускаются различные типы зажимов: для захвата легкого, щипцы геморроидальные, кишечные, для захвата кишечной стенки и т.п.
К этой группе относят и щипцы для взятия инструментов во время операций.
Зажимы желудочно-кишечные служат для перекрытия просвета кишки и желудка, предотвращая попадание содержимого в рану. Эти зажимы делятся на два вида — эластичные (для оставляемой части) и раздавливающие (жомы — старое название). Последние вызывают разрушение тканей, поэтому их накладывают при резекции на удаляемую часть органа. Существуют зажимы желудочно-кишечные, промежуточные по силе сжатия — жесткие.
Иглодержатели предназначаются для удержания хирургических игл и проведения их через ткани при наложении швов. По конструкции иглодержатели аналогичны кровоостанавливающим зажимам, но их рабочая часть короче, поэтому для зажима иглы прилагаются усилия в 2-3 раза большие, чем у кровоостанавливающих зажимов.
Пинцеты медицинские (франц. pincette — щипчики) — это инструменты, предназначенные для захватывания и непродолжительного удержания тканей, материалов, небольших инструментов при хирургических операциях и других манипуляциях.
Пинцеты были известны еще в Древнем Египте. В коллекции хирургических инструментов в Лейпцигском институте истории медицины имеются пинцеты V—IV вв. до н.э.
Пинцет состоит из двух пружинящих стальных пластин, сваренных или закрепленных, спаянных склепкой на одном конце, от которого рабочие ветви (бранши) расходятся под некоторым углом.
Наружные стороны браншей пинцета имеют мелкое рифление либо матируются, рабочие поверхности губок — поперечную насечку.
Типы пинцетов:

• анатомический,
• хирургический,
• зубчато-лапчатый (русский),
• пинцет с замком (для глубоких полостей),
• пинцет для наложения и снятия металлических скобок.

К зажимам для операционного белья относятся: зажимы предназначенные для фиксации операционного стерильного белья к коже больного (с кремальерой), пластинчатые (цапки); зажим для прикрепления операционного белья (Микулича) к брюшине. С их помощью операционное поле ограждается от попадания инфекции.
Корнцанги — это зажимы для подачи стерильных инструментов и перевязочного материала во время операции, для введения тампонов и дренажей.

3. Расширяющие и оттесняющие инструменты

Расширители — это медицинские инструменты, предназначенные для расширения ран, естественных полостей и каналов, оттеснения органов, оттягивания (ретракции) мягких тканей при осмотре или оперативном вмешательстве, а также для предохранения окружающих тканей от случайного повреждения. Виды расширяющих и оттесняющих инструментов представлены на рис. 29.
РАСШИРЯЮЩИЕ И ОТТЕСНЯЮЩИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Ранорасширители
Пластинки
Ретракторы
Роторасширители
Рис. 29. Виды расширяющих и оттесняющих медицинских инструментов.
Особенностью большинства расширителей является блестящая поверхность, которая при введении инструмента в полость отражает свет осветительных ламп, что создает дополнительное освещение.
С распространением волоконных световодов, передающих в полость узконаправленный мощный пучок света, поверхности расширителей стали делать матовыми, не дающими бликов.
их
Наиболее простыми и широко применяемыми инструментами являются крючки хирургические — зубчатые, пластинчатые.
Зеркала применяются в медицине, в частности, в гинекологии с давних времен. У зеркал, как правило, гладкая, отполированная до блеска поверхность, края которой закруглены. В настоящее время выпускаются зеркала: брюшные, печеночные, для почек, для отведения легкого, для сердца, универсальные, двустворчатые (предназначены для расширения каналов и полостей).
Ранорасширители представляют собой двусторонние зеркала со специальными устройствами, с помощью которых они удерживаются в необходимом положении автоматически, что удобно при операциях.
К простым оттесняющим инструментам относят:

• лопаточку Буяльского, которая применяется для оттеснения и защиты внутренних органов (лопаточка меньше и уже пластинки) при ушивании раны;
• пластинки для оттеснения внутренностей; в частности, они используются для оттеснения и защиты крупных брюшных органов (печень, желудок и др.) при зашивании брюшной раны;
• ретрактор ампутационный для оттягивания и защиты мягких тканей от повреждения пилой при ампутации конечностей;
• роторасширители предназначены для принудительного раскрывания рта при ингаляционном наркозе;
• языкодержатель применяется для извлечения и удержания языка;
• шпатели применяют для оттеснения языка при осмотре полости рта.

4. Зондирующие и бужирующие инструменты

Зонды (франц. sonde) — это инструменты, предназначенные для введения с диагностической целью в естественные или патологические каналы и полости тела, а также для взятия проб содержимого этих полостей на исследование.
Зонды бывают трех видов: металлические, эластичные, комбинированные.
Металлические зонды разделяют на пуговчатые, полые (трубчатые), желобоватые. В зависимости от расположения рабочей части металлические зонды могут быть односторонними и двусторонними. Изготавливают их, как правило, из латуни или нержавеющей стали с хромоникелевым покрытием.
Эластичные зонды применяют для взятия проб содержимого полостей желудка и 12-перстной кишки.
Бужи и катетеры рассматриваются в специальной группе инструментов — урологических.
Вопросы для самоконтроля

1. Дайте общую характеристику группы режущих инструментов.
2. Расскажите особенности ножей хирургических, в частности, скальпелей.
3. Какое основное предназначение хирургических ножей?
4. Дайте характеристику ножниц хирургических.
5. Расскажите особенности долот медицинских, распаторов.
6. Расскажите особенности ложек, пил, щипцов медицинских.
7. Дайте общую характеристику группы зажимных инструментов.
8. Какие особенности кровоостанавливающих и сосудистых зажимов Вы знаете?
9. Расскажите особенности зажимов фиксационных, желудочно-кишеч- ных.
10. Какие особенности пинцетов, иглодержателей, вспомогательных зажимов Вы знаете?
11. Дайте характеристику группы расширяющих и оттесняющих инструментов.
12. Расскажите особенности разных видов инструментов расширяющих и оттесняющих.
13. Расскажите особенности зондирующих инструментов.