Скрининг
Скрининг представляет собой метод выявления нераспознанных болезней или дефектов посредством тестов, которые можно быстро выполнить в широком масштабе. Скрининговые тесты позволяют провести различие, между внешне здоровыми людьми и теми, у кого может быть то или иное заболевание.Скрининг обычно не является диагностической процедурой, и после него требуется проведение соответствующих обследований и лечения. При этом первостепенное значение придается безопасности подвергающихся ему людей, поскольку инициатива проведения скрининга исходит, как правило, не от них, а от служб здравоохранения.
Существуют различные типы скрининга, и каждый из них имеет конкретные цели.
• Массовый скрининг проводится с охватом всего населения;
• Многопрофильный, или многостадийный, скрининг предусматривает одномоментное использование разных скрининговых тестов;
• Целенаправленный скрининг проводится с группой лиц, подверженных специфическим воздействиям, например рабочих, занятых в литейном производстве свинца, и часто используется в программах охраны окружающей среды и профессиональной гигиены;
• Поисковый, или “оппортунистический”, скрининг, распространяется на пациентов, обращающихся к врачу по поводу тех или иных проблем.
Приступая к программе скрининга, следует убедиться в том, что соблюдены определенные критерии, изложенные в работе Wilson & Jüngner (1968), перечисленные в основном в табл. 6.3. Они касаются характеристики заболевания, которое предстоит выявить, его лечения и скрининговых тестов. Объектом скрининга должно быть заболевание, ранняя диагностика которого в состоянии предотвратить развитие тяжелой патологии, это может быть такое врожденное нарушение метаболизма, как фенилкетонурия, и некоторые виды рака, например рак шейки матки.
Стоимость программы скрининга необходимо анализировать с учетом числа выявляемых с его помощью случаев и последствий, к которым бы привело их невыявление. При этом, как правило, пораженность в доклинической стадии болезни среди обследуемого населения должна быть высокой, но иногдаможет быть целесообразно проводить скрининг и при низкой пораженности, но в отношении болезни с тяжелыми последствиями, таких, например, как фенилкетонурия. Кроме того, должен быть достаточно длительным период скрытого развития болезни, т.е. между моментом, когда болезнь удается впервые диагностировать посредством скрининга и когда она обычно диагностируется у больных на основании выраженных симптомов, должно пройти довольного много времени. Для гипертонии такой период очень длителен, так же как и для потери слуха, вызванной шумом, а при раке поджелудочной железы этот период весьма короткий. Непродолжительный период скрытого развития болезни означает ее быстрое прогрессирование, и лечение, начатое после скрининга, в этом случае вряд ли будет более эффективным, чем если бы оно началось после обычных диагностических процедур.
Таблица 6.3. Критерии, которыми следует руководствоваться, принимая решения о выполнении программы скрининга
Болезнь Тяжелая
Высокая пораженность в доклинической стадии болезни
Известен патогенез
' Длительный период между появлением первых
признаков и развитием выраженного заболевания
Диагностический тест Чувствительный и специфичный Простой и недорогой
Возможно эффективное, приемлемое и безопасное лечение
Безопасный и приемлемый Надежный
Диагностика и лечение Имеется необходимое оборудование
Рано начатое лечение должно более эффективно снижать смертность и заболеваемость, чем в тех случаях, если к нему приступают при выраженной симптоматике, как, например, при раке шейки матки in situ. Необходимо также, чтобы оно было приемлемым для лиц, у которых еще нет выраженных симптомов, и безопасным. При неэффективном лечении ранняя постановка диагноза только удлиняет период, когдачеловек знает, что он болен; этот эффект известен как смещение по продолжительности.
При проведении целенаправленного скрининга групп, подвергающихся специфическим воздействиям, критерии скрининга не обязательно должны быть такими строгими, как при скрининге всего населения. Неблагоприятные изменения в состоянии здоровья, которые удается предотвратить, могут и не представлять большой опасности (например, тошнота, рвота или головная боль), однако скрининг очего важен, если эти изменения влияют на трудоспособность и благополучие больного. Целенаправленный скрининг часто проводится на производстве. Многие нарушения здоровья, возникающие под воздействием вредных факторов окружающей среды, развиваются поэтапно, и предупреждение второстепенных эффектов может в то же время способствовать предотвращению более тяжелых изменений. В ряде стран целенаправленный скрининг является обязательной процедурой, в частности для рабочих тех предприятий, которые имеют отношение к свинцу и асбесту, а также шахтеров, лиц, пострадавших от сильного загрязнения окружающей среды, и других групп населения. После первоначальной процедуры скрининга проводятся более точные исследования.
Скрининговый тест должен быть недорогостоящим, легко выполнимым, приемлемым для населения, надежным и достоверным. Тест является надежным, если он дает однозначные результаты, и достоверным, он достаточно чувствителен и специфичен, чтобы можно было разделить обследуемых на группы имеющих и неимеющих заболевание.
• Чувствительность теста определяется процентом истинно больных лиц в обследуемой группе населения, который позволяет выявить этот тест.
• Специфичность теста определяется процентом истинно ■ здоровых лиц в обследуемой группе населения, который
позволяет выявить этот тест.
В табл. 6.4 указаны количественные определения этих параметров, а также их положительные и отрицательные прогностические значения.Было бы идеально располагать таким скрининговым тестом, который бы обладал и высокой чувствительностью, и высокой специфичностью, однако приходится искать оптимальное сочетание этих критериев, поскольку границу нормы и патологии обычно выбирают произвольно.
Чувствительность — вероятность положительного результата у лиц с данной патологией - а!(с&с)
Специфичность — вероятность отрицательного результата у лиц без патологии - е1/(Ь*-ё)
Положительное прогностическое значение — вероятность наличия патологии при положительном результате теста - аЦс&Ь)
Отрицательное прогностическое значение — вероятность отсутствия патологии при отрицательном результате теста “ АПс+А)
Стремление повысить чувствительность теста, чтобы были учтены все истинно положительные результаты, влечет за собой увеличение числа ложноположительных результатов, т.е. снижение специфичности. При применении к положительным результатам менее строгих критериев чувствительность повышается, но специфичность снижается. Более строгие критерии позволяют увеличить специфичность, но при этом снижается чувствительность. К тому же, вероятно, необходимо учитывать и прогностическую ценность теста (см. с.166).Вопрос о том, какие критерии применять к скрининговому тесту, решается в зависимости от того, каковы последствия выявления ложноотрицательных и ложноположительных результатов. В отношении тяжелой патологии у новорожденных может оказаться предпочтительным тест с высокой чувствительностью, даже если он связан с большими расходами из-за многочисленных ложноположительных результатов и характеризуется низкой специфичностью. При этом потребуется дальнейшее наблюдение, чтобы идентифицировать истинно положительные и истинно отрицательные результаты.
Чтобы правильно подобрать критерии для теста, требуется глубокое знание патогенеза данного заболевания и экономической эффективности лечения. Для диагностики, лечения и наблюдения за свежими случаями необходимо располагать соответствующими условиями, иначе это приведет к перегрузке служб здравоохранения. Наконец, политика и программы скрининга должны быть одобрены всеми заинтересованными сторонами — руководством служб здравоохранения, медиками и населением.
Ценность такой программы в конечном счете определяется ее влиянием на показатели заболеваемости, смертности и снижения трудоспособности. В идеальном варианте следует собирать информацию о случаях болезни среди лиц, у которых данная патология была выявлена посредством скрининга, и тех, у кого она диагностирована на основании симптомов. Поскольку между включенными и не включенными в программы скрининга лицами возможны некоторые различия, об эффективности скрининга лучше всего судить по результатам рандомизированных контролируемых испытаний. Проведенное в Нью-Йорке испытание такого типа продолжительностью в 23 года, в которое было включено более 60 000 женщин в возрасте 40 — 64 лет, показало, что маммографическое обследование способствовало снижению смертности от рака молочной железы (табл. 6.5). Через 10 лет после начала исследования смертность от этого вида рака среди женщин, прошедших скрининг, была примерно на 29 % ниже по сравнению с контрольной группой, а через 18 лет различие между ними составило 23%.
Вопросы по изучаемой теме
6.1. Опишите четыре уровня профилактики. Расскажите, что, к примеру, можно было бы предпринять на каждом уровне в рамках комплексной программы профилактики туберкулеза.
6.2. Какие свойства той или иной болезни свидетельствуют о том, что она подходит для скрининга?
6.3. Какие типы эпидемиологических исследований подходят для оценки программы скрининга?
Существуют различные типы скрининга, и каждый из них имеет конкретные цели.
• Массовый скрининг проводится с охватом всего населения;
• Многопрофильный, или многостадийный, скрининг предусматривает одномоментное использование разных скрининговых тестов;
• Целенаправленный скрининг проводится с группой лиц, подверженных специфическим воздействиям, например рабочих, занятых в литейном производстве свинца, и часто используется в программах охраны окружающей среды и профессиональной гигиены;
• Поисковый, или “оппортунистический”, скрининг, распространяется на пациентов, обращающихся к врачу по поводу тех или иных проблем.
Приступая к программе скрининга, следует убедиться в том, что соблюдены определенные критерии, изложенные в работе Wilson & Jüngner (1968), перечисленные в основном в табл. 6.3. Они касаются характеристики заболевания, которое предстоит выявить, его лечения и скрининговых тестов. Объектом скрининга должно быть заболевание, ранняя диагностика которого в состоянии предотвратить развитие тяжелой патологии, это может быть такое врожденное нарушение метаболизма, как фенилкетонурия, и некоторые виды рака, например рак шейки матки.
Стоимость программы скрининга необходимо анализировать с учетом числа выявляемых с его помощью случаев и последствий, к которым бы привело их невыявление. При этом, как правило, пораженность в доклинической стадии болезни среди обследуемого населения должна быть высокой, но иногдаможет быть целесообразно проводить скрининг и при низкой пораженности, но в отношении болезни с тяжелыми последствиями, таких, например, как фенилкетонурия. Кроме того, должен быть достаточно длительным период скрытого развития болезни, т.е. между моментом, когда болезнь удается впервые диагностировать посредством скрининга и когда она обычно диагностируется у больных на основании выраженных симптомов, должно пройти довольного много времени. Для гипертонии такой период очень длителен, так же как и для потери слуха, вызванной шумом, а при раке поджелудочной железы этот период весьма короткий. Непродолжительный период скрытого развития болезни означает ее быстрое прогрессирование, и лечение, начатое после скрининга, в этом случае вряд ли будет более эффективным, чем если бы оно началось после обычных диагностических процедур.
Таблица 6.3. Критерии, которыми следует руководствоваться, принимая решения о выполнении программы скрининга
Болезнь Тяжелая
Высокая пораженность в доклинической стадии болезни
Известен патогенез
' Длительный период между появлением первых
признаков и развитием выраженного заболевания
Диагностический тест Чувствительный и специфичный Простой и недорогой
Возможно эффективное, приемлемое и безопасное лечение
Безопасный и приемлемый Надежный
Диагностика и лечение Имеется необходимое оборудование
Рано начатое лечение должно более эффективно снижать смертность и заболеваемость, чем в тех случаях, если к нему приступают при выраженной симптоматике, как, например, при раке шейки матки in situ. Необходимо также, чтобы оно было приемлемым для лиц, у которых еще нет выраженных симптомов, и безопасным. При неэффективном лечении ранняя постановка диагноза только удлиняет период, когдачеловек знает, что он болен; этот эффект известен как смещение по продолжительности.
При проведении целенаправленного скрининга групп, подвергающихся специфическим воздействиям, критерии скрининга не обязательно должны быть такими строгими, как при скрининге всего населения. Неблагоприятные изменения в состоянии здоровья, которые удается предотвратить, могут и не представлять большой опасности (например, тошнота, рвота или головная боль), однако скрининг очего важен, если эти изменения влияют на трудоспособность и благополучие больного. Целенаправленный скрининг часто проводится на производстве. Многие нарушения здоровья, возникающие под воздействием вредных факторов окружающей среды, развиваются поэтапно, и предупреждение второстепенных эффектов может в то же время способствовать предотвращению более тяжелых изменений. В ряде стран целенаправленный скрининг является обязательной процедурой, в частности для рабочих тех предприятий, которые имеют отношение к свинцу и асбесту, а также шахтеров, лиц, пострадавших от сильного загрязнения окружающей среды, и других групп населения. После первоначальной процедуры скрининга проводятся более точные исследования.
Скрининговый тест должен быть недорогостоящим, легко выполнимым, приемлемым для населения, надежным и достоверным. Тест является надежным, если он дает однозначные результаты, и достоверным, он достаточно чувствителен и специфичен, чтобы можно было разделить обследуемых на группы имеющих и неимеющих заболевание.
• Чувствительность теста определяется процентом истинно больных лиц в обследуемой группе населения, который позволяет выявить этот тест.
• Специфичность теста определяется процентом истинно ■ здоровых лиц в обследуемой группе населения, который
позволяет выявить этот тест.
В табл. 6.4 указаны количественные определения этих параметров, а также их положительные и отрицательные прогностические значения.Было бы идеально располагать таким скрининговым тестом, который бы обладал и высокой чувствительностью, и высокой специфичностью, однако приходится искать оптимальное сочетание этих критериев, поскольку границу нормы и патологии обычно выбирают произвольно.
| Присут ствует |
Отсутствует | Всего | |
| Положительный | а | Ь | а¥Ь |
| Отрицательный | с | А | <лА |
| Всего | а+с | Ш | о+<н-с4-й |
| Таблица 6.4. Достоверность скринингового теста |
| Скрининговый тест |
| Наличие болезней |
| а — число истинно положительных результатов, Ь — число ложноположительных результатов, с — число ложноотрицательных результатов, А — число истинно отрицательных результатов |
Чувствительность — вероятность положительного результата у лиц с данной патологией - а!(с&с)
Специфичность — вероятность отрицательного результата у лиц без патологии - е1/(Ь*-ё)
Положительное прогностическое значение — вероятность наличия патологии при положительном результате теста - аЦс&Ь)
Отрицательное прогностическое значение — вероятность отсутствия патологии при отрицательном результате теста “ АПс+А)
Стремление повысить чувствительность теста, чтобы были учтены все истинно положительные результаты, влечет за собой увеличение числа ложноположительных результатов, т.е. снижение специфичности. При применении к положительным результатам менее строгих критериев чувствительность повышается, но специфичность снижается. Более строгие критерии позволяют увеличить специфичность, но при этом снижается чувствительность. К тому же, вероятно, необходимо учитывать и прогностическую ценность теста (см. с.166).Вопрос о том, какие критерии применять к скрининговому тесту, решается в зависимости от того, каковы последствия выявления ложноотрицательных и ложноположительных результатов. В отношении тяжелой патологии у новорожденных может оказаться предпочтительным тест с высокой чувствительностью, даже если он связан с большими расходами из-за многочисленных ложноположительных результатов и характеризуется низкой специфичностью. При этом потребуется дальнейшее наблюдение, чтобы идентифицировать истинно положительные и истинно отрицательные результаты.
Чтобы правильно подобрать критерии для теста, требуется глубокое знание патогенеза данного заболевания и экономической эффективности лечения. Для диагностики, лечения и наблюдения за свежими случаями необходимо располагать соответствующими условиями, иначе это приведет к перегрузке служб здравоохранения. Наконец, политика и программы скрининга должны быть одобрены всеми заинтересованными сторонами — руководством служб здравоохранения, медиками и населением.
Ценность такой программы в конечном счете определяется ее влиянием на показатели заболеваемости, смертности и снижения трудоспособности. В идеальном варианте следует собирать информацию о случаях болезни среди лиц, у которых данная патология была выявлена посредством скрининга, и тех, у кого она диагностирована на основании симптомов. Поскольку между включенными и не включенными в программы скрининга лицами возможны некоторые различия, об эффективности скрининга лучше всего судить по результатам рандомизированных контролируемых испытаний. Проведенное в Нью-Йорке испытание такого типа продолжительностью в 23 года, в которое было включено более 60 000 женщин в возрасте 40 — 64 лет, показало, что маммографическое обследование способствовало снижению смертности от рака молочной железы (табл. 6.5). Через 10 лет после начала исследования смертность от этого вида рака среди женщин, прошедших скрининг, была примерно на 29 % ниже по сравнению с контрольной группой, а через 18 лет различие между ними составило 23%.
| Таблица 6.5. Показатели смертности, обусловленной раком молочной железы, в разные периоды после начала наблюдения за женщинами, прошедшими скрининг (маммографию), и женщинами контрольной группы Число умерших Число женщин, больных (в разные периоды раком молочной железы после начала наблюдения)
Источник: Shapiro, 1989. |
Вопросы по изучаемой теме
6.1. Опишите четыре уровня профилактики. Расскажите, что, к примеру, можно было бы предпринять на каждом уровне в рамках комплексной программы профилактики туберкулеза.
6.2. Какие свойства той или иной болезни свидетельствуют о том, что она подходит для скрининга?
6.3. Какие типы эпидемиологических исследований подходят для оценки программы скрининга?
Источник: Бигпхоп Р., «Основы эпидемиологии» 1993