Введение
После оказания первой помощи, дальнейшее лечение проводят с инвазивным мониторингом гемодинамики для оценки и коррекции преднагрузки, системного сосудистого сопротивления, сердечного выброса и доставки кислорода. Инвазивный мониторинг включает измерение:

• Среднего артериального давления (СрАД)
• Центрального венозного давления (ЦВД)
• Насыщения кислородом смешанной венозной крови (SmvO2) или центральной венозной крови (SvO2)

Среднее артериальное давление
Установка артериального катетера позволяет проводить непрерывный мониторинг артериального давления. Изучение кривой артериального давления позволяет лучше оценить гемодинамику ребенка. Например:

• Альтернирующий пульс при кардиогенном шоке (переменная высота пульсовой волны) указывает на снижение сердечного выброса и значительное снижение функции миокарда.
• При отсутствии механического препятствия, форма восходящего колена артериальной волны характеризует силу сердечного сокращения. При хорошей сократимости положение восходящего колена артериальной волны вертикальное, тогда как наклонное положение указывает на снижение сократимости.

Центральное венозное давление (ЦВД)
Использование центрального венного катетера для измерения ЦВД позволяет определять конечнодиастолическое давление в правом желудочке (преднагрузку). С помощью центрального венозного катетера возможно лишь непрямое измерение преднагрузки правого желудочка. Важно также помнить, что ЦВД и преднагрузка (конечно-диастолический объем) не являются одним и тем же. Обычно увеличение ЦВД свидетельствует об увеличении преднагрузки, а снижение ЦВД - об уменьшении преднагрузки.
Использование вазодилататоров и ПДКВ, в дополнение к другим воздействиям, может нарушить эту взаимосвязь. Также важно знать, что давление в левом желудочке и его преднагрузка могут быть равны, ниже, или выше, конечно-диастолического давления в правом желудочке.
Мониторинг ЦВД помогает определить характер изменений клинического состояния:

• При снижении сократимости миокарда у ребенка, для поддержания ударного объема может потребоваться более высокое, чем в норме давление наполнения.
• При септическом шоке, измерение ЦВД у детей с гипотензией позволяет отличить пациентов, которым необходимо дополнительное введение жидкости от тех, кто нуждается в титровании вазоактивных препаратов. При высоком ЦВД и плохой перфузии маловероятно, что дополнительное введение жидкости будет полезным, таким пациентам требуется лечение вазоактивными препаратами.
• Мониторинг ЦВД может помочь в диагностике обструктивного шока. При тампонаде перикарда и напряженном пневмотораксе ЦВД возрастает, несмотря на снижение наполнения правого предсердия. При массивной эмболии легочной артерии внезапное увеличение постнагрузки правого желудочка вызывает острую правожелудочковую недостаточность, что приводит к повышению давления в правом предсердии. Обнаружение повышенного ЦВД в сочетании с признаками венозного застоя (например, набухание вен шеи) и гипотензией является патогномоничным для обструктивного шока.

Насыщение кислородом смешанной или центральной венозной крови
Как правило, для мониторинга сердечного выброса требуется установка катетера в легочной артерии. У младенцев и детей младшего возраста эта процедура может быть технически трудной и сопровождается большим числом осложнений. Хотя измерение насыщения кислородом крови в легочной артерии является идеальным для определения общего потребления кислорода (смешанная венозная кровь, SvO2), вместо этого для определения адекватности доставки кислорода к тканям (что зависит от сердечного выброса и содержания кислорода в артериальной крови) может использоваться проба крови из центральной вены (ScvO2). При измерении насыщения кислородом крови не в легочной артерии (SvO2), а в центральной вене (ScvO2), необходимо учитывать положение центрального венозного катетера. В общем, насыщение кислородом крови в нижней полой вене выше, чем в верхней полой вене, потому что экстракция кислорода головным мозгом выше по сравнению с туловищем.
Если катетер находится в правом предсердии, интерпретация результатов должна быть осторожной, так как проба может содержать кровь из коронарного синуса, для которой характерно более низкое (lt;60 %) насыщение кислородом.
При условии, что потребление кислорода и его содержание в артериальной крови остаются постоянными, насыщение смешанной венозной крови кислородом (SvO2) прямо пропорционально сердечному выбросу. Другими словами, при замедлении тканевого кровотока повышается экстракция кислорода из артериальной крови. Это приводит к снижению насыщения кислородом венозной крови.
При септическом шоке, экстракция кислорода тканями нарушается из-за увеличения кровотока в некоторых тканях сверх метаболических потребностей в сочетании с нарушением использования кислорода вследствие митохондриальной дисфункции у части пациентов. Поэтому при сепсисе SvO2 часто повышено, однако присутствие лактат-ацидоза вследствие тканевой гипоксии, отражает неадекватность кровотока в некоторых органах (например, в области спланхнического кровотока) и нарушение использования кислорода клетками.