Введение
Лечение обструктивного шока зависит от вида обструкции. В этой главе обсуждается лечение следующих состояний:

• Тампонада сердца
• Напряженный пневмоторакс
• Дуктус-зависимые врожденные пороки сердца
• Массивная эмболия легочной артерии

Основные задачи
Ранние клинические признаки обструктивного шока могут напоминать гиповолемический шок. Поэтому стартовая терапия может включать введение диагностического болюса жидкости (10-20 мл/кг изотонического кристаллоида). Быстрая идентификация обструктивного шока в ходе исследований второго и третьего порядка имеет важное значение для проведения эффективной терапии. Основные задачи при лечении обструктивного шока:

• Устранение причины обструкции и снижения сердечного выброса
• Восстановление перфузии тканей

Общее лечение при обструктивном шоке
В дополнение к рекомендациям по лечению шока в зависимости от вида обструкции, следуйте принципам стартовой терапии, приведенным в разделе «Базовые принципы лечения шока».
Особенности лечения при тампонаде сердца
При тампонаде сердца скопление жидкости, крови, или воздуха в полости перикарда приводит к снижению системного венозного возврата, уменьшению наполнения желудочков и снижению сердечного выброса. Для благоприятного исхода необходимо срочно установить диагноз и безотлагательно провести лечение. До выполнения перикардиоцентеза, инфузионная терапия может улучшить состояние ребенка благодаря увеличению сердечного выброса и тканевой перфузии.
Устранение тампонады сердца
Получите консультацию специалистов (например, детского реаниматолога, детского кардиолога, детского хирурга). Перикардиоцентез должен выполняться прошедшим соответствующее обучение квалифицированным специалистом, часто под контролем эхокардиографии или рентгеноскопии. Экстренная пункция перикарда может быть выполнена при остановке или угрозе остановки кровообращения, когда имеются сильные подозрения на тампонаду перикарда.
Особенности лечения при напряженном пневмотораксе
Напряженный пневмоторакс характеризуется скоплением воздуха под давлением в плевральной полости. Воздух, находящийся в плевральной полости под повышенным давлением, препятствует нормальному расправлению легких, сдавливает сердце и крупные вены. Для благоприятного исхода необходимо срочно установить диагноз и безотлагательно провести лечение.
Устранение напряженного пневмоторакса
Для устранения напряженного пневмоторакса производят экстренную декомпрессию иглой с последующим срочным дренированием плевральной полости. Для экстренной декомпрессии иглу 1820G вводят по верхнему краю третьего ребра по среднеключичной линии. Выход через иглу струи воздуха является признаком успешной декомпрессии, обозначая снижение давления в плевральной полости.
Дуктус-зависимые врожденные пороки сердца
Дуктус-зависимые пороки - это врожденные пороки сердца, симптомы которых обычно проявляются в первые недели жизни. Незамедлительное лечение в виде непрерывной инфузии простагландина E для поддержания артериального протока в открытом состоянии может спасти жизнь.
Устранение причины обструкции и снижения сердечного выброса
Простагландин E1 восстанавливает проходимость артериального протока благодаря вазодилатации.
Другие мероприятия
К другим мероприятиям при ведении ребенка с дуктус-зависимым врожденным пороком сердца относятся:

• Вспомогательное дыхание с разумным назначением кислорода
• Консультация соответствующего специалиста
• Проведение эхокардиографии для диагностики и управления терапией
• Применение инотропных средств для улучшения сократимости миокарда
• Разумное назначение жидкости для улучшения сердечного выброса
• Коррекция нарушений метаболизма, включая метаболический ацидоз

Особенности лечения при массивной эмболии легочной артерии
Массивная эмболия легочной артерии - это внезапное возникновение препятствия кровотоку на уровне ствола или ветвей легочной артерии. Причиной нарушения кровотока обычно является тромб, перенесенный из другой части тела, но также это могут быть другие субстанции, включая жир, воздух, амниотическую жидкость, фрагмент катетера, или введенные внутривенно вещества.
Лечение массивной эмболии легочной артерии
Стартовая терапия является поддерживающей и включает назначение кислорода, поддержание дыхания, и инфузионную терапию, если у ребенка плохая перфузия. Для подтверждения диагноза консультируйтесь со специалистами, которые могут выполнить эхокардиографию, компьютерную томографию (КТ) с внутривенным контрастированием, или ангиографию. Антикоагулянты (например, гепарин, эноксапарин) являются препаратами радикальной терапии для большинства детей с эмболией легочной артерии, у которых не шока. Так как антикоагулянты не вызывают немедленного уменьшения обструкции, у детей с тяжелым нарушением функции сердечно-сосудистой системы можно рассмотреть применение тромболитиков (например, урокиназы, стрептокиназы, альтеплазы).
Другие мероприятия
КТ ангиография является диагностическим методом выбора благодаря быстроте выполнения и меньшей инвазивности по сравнению с простой ангиографией. К дополнительным диагностическим исследованиям, которые могут быть полезными при эмболии легочной артерии, относятся: анализ газов артериальной крови, общий анализ крови, определение уровня D-димеров, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, и эхокардиография [25-32].
Список литературы

1. Samotowka M, Ivy M, Burns GA. Endpoints of resuscitation. Trauma Q. 1997;13:231-245.
2. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350(22):2247-2256.
3. Griffel Ml, Kaufman BS. Pharmacology of colloids and crystalloids. Crit Care Clin. 1992;8(2):235-253.
4. Powell KR, Sugarman LI, Eskenazi AE, et al. Normalization of plasma arginine vasopressin concentrations when children with meningitis are given maintenance plus replacement fluid therapy. J Pediatr. 1990;117(4):515-522.
5. Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock. JAMA. 1991 ;266(9):1242-1245.
6. Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, et al. Hemodynamic support in fluid-refractory pediatric septic shock. Pediatrics. 1998;102(2):e19.
7. Nacht A. The use of blood products in shock. Crit Care Clin. 1992;8(2):255-291.
8. Losek JD. Hypoglycemia and the ABC'S (sugar) of pediatric resuscitation. Ann Emerg Med. 2000;35(1):43- 46.
9. Parker MM, Hazelzet JA, Carcillo JA. Pediatric considerations. Crit Care Med. 2004;32(11 suppl):S591- S594.
10. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, et al. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics. 2000;105(5):1141-1145.
11. Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics. 1997;99(5):E6.
12. Mackenzie A, Barnes G, Shann F. Clinical signs of dehydration in children. Lancet. 1989;2(8663):605-607.
13. Zaritsky A, Dieckmann R, the EMSC Taskforce. EMSC definitions and pediatric assessment approaches. In preparation.
14. De Bruin WJ, Greenwald BM, Notterman DA. Fluid resuscitation in pediatrics. Crit Care Clin. 1992;8(2):423- 438.
15. Haupt MT, Kaufman BS, Carlson RW. Fluid resuscitation in patients with increased vascular permeability. Crit Care Clin. 1992;8(2):341-353.
16. Landry D RJ. Pro/con: vasopressin in the treatment of vasodilatory shock. Paper presented at: 33rd Critical Care Congress; February 23, 2004; Orlando, Fla.
17. Holmes CL, Walley KR, Chittock DR, et al. The effects of vasopressin on hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series. Intensive Care Med. 2001 ;27(8):1416-1421.
18. Patel BM, Chittock DR, Russell JA, et al. Beneficial effects of short-term vasopressin infusion during severe septic shock. Anesthesiology. 2002;96(3):576-582.
19. Carcillo JA, Fields Al. [Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock.] J Pediatr (Rio J). 2002;78(6):449-466.
20. Pizarro CF, Troster EJ, Damiani D, et al. Absolute and relative adrenal insufficiency in children with septic shock. Crit Care Med. 2005;33(4):855-859.
21. Dibs SD, Baker MD. Anaphylaxis in children: a 5-year experience. Pediatrics. 1997;99(1):E7.
22. Korenblat P, Lundie MJ, Dankner RE, et al. A retrospective study of epinephrine administration for anaphylaxis: how many doses are needed? Allergy Asthma Proc. 1999;20(6):383-386.
23. Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics. 2000;106(4):762-766.
24. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report - Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2):391-397.
25. Beitzke A, Zobel G, Zenz W, et al. Catheter-directed thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute pulmonary embolism after fontan operation. Pediatr Cardiol. 1996;17(6):410-412.
26. David M, Andrew M. Venous thromboembolic complications in children. J Pediatr. 1993; 123(3):337-346.
27. Dollery CM. Pulmonary embolism in parenteral nutrition. Arch Dis Child. 1996;74(2):95-98.
28. Kossel H, Bartsch H, Philippi W, et al. Pulmonary embolism and myocardial hypoxia during extracorporeal membrane oxygenation. J Pediatr Surg. 1999;34(3):485-487.
29. Kossoff EH, Poirier MP. Peripherally inserted central venous catheter fracture and embolization to the lung. Pediatr Emerg Care. 1998;14(6):403-405.
30. Vichinsky EP, Neumayr LD, Earles AN, et al. Causes and outcomes of the acute chest syndrome in sickle cell disease. National Acute Chest Syndrome Study Group. N Engl J Med. 2000;342(25):1855-1865.
31. Monagle P, Michelson AD, Bovill E, et al. Antithrombotic therapy in children. Chest. 2001 ;119(1 suppl):344S-370S.
32. Monagle P, Chan A, Massicotte P, et al. Antithrombotic therapy in children: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 suppl):645S-687S.