Лечение распределительного шока
Введение
При распределительном шоке необходимо быстрое восполнение внутрисосудистого объема для коррекции гиповолемии и заполнения увеличенной вследствие венодилатации емкости сосудистого русла. Если у ребенка, несмотря на быстрое введение жидкости, сохраняется гипотензия или плохая перфузия, а диастолическое артериальное давление низкое с повышенным пульсовым давлением, показано назначение вазоконстрикторов.
В этом разделе обсуждается лечение следующих форм распределительного шока:
Лечение септического шока Введение
Клинические, гемодинамические и метаболические изменения, наблюдаемые при септическом шоке, являются результатом реакции организма на инфекцию, когда высвобождаются или активируются медиаторы воспаления. Главными целями стартовой терапии при септическом шоке являются:
К основным задачам лечения относятся увеличение доставки кислорода к тканям, оптимизация сердечного выброса и содержания кислорода в артериальной крови, а также минимизация потребления кислорода тканями.
Своевременная диагностика септического шока у ребенка является ключом к началу реанимационных мероприятий и предупреждению остановки сердца.
Алгоритм лечения септического шока (обзор)
Лечебные мероприятия, рекомендуемые для стабилизации гемодинамики у детей с септическим шоком, приводятся в алгоритме лечения септического шока (рисунок), включающем 3 уровня:
Стартовая терапия
Адекватное лечение в течение первого часа имеет критическое значение для достижения благоприятного исхода у ребенка с септическим шоком. Может потребоваться ранняя интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких. Компоненты стартовой терапии септического шока [4-6, 9, 16-19]:
Начните агрессивное введение жидкости, чтобы поддержать гемодинамику. Снижение внутрисосудистого объема быстро приводит к падению ударного объема и развитию гипотензии. Для восстановления перфузии у ребенка с септическим шоком обычно требуется введение большого объема жидкости. Быстро введите 3-4 болюса (по 20 мл/кг каждый) изотонического кристаллоида. Оцените эффективность болюсов по клиническим показателям адекватности тканевой перфузии и сердечного выброса, включая частоту сердечных сокращений, периферический пульс и температуру кожи, диурез, время заполнения капилляров, и уровень сознания.
У некоторых детей во время проведения инфузионной терапии при септическом шоке может развиться отек легких. Однако при недостаточном возмещении жидкости процент развития кардиогенного или некардиогенного отека легких более высок. Как правило, необходимо быстрое введение жидкости, даже если повышена проницаемость капилляров. При развитии тяжелого отека легких, ребенку может потребоваться проведение искусственной вентиляции легких с повышением концентрации кислорода и ПДКВ.
Гипогликемия и снижение концентрации ионизированного кальция - типичные метаболические нарушения при септическом шоке. Незамедлительно идентифицируйте и устраните эти нарушения, так как они могут способствовать миокардиальной дисфункции.
Возьмите пробу крови для получения бактериальной культуры и чувствительности к антибиотикам; как можно раньше введите первую дозу антибиотика. При тяжелом сепсисе получение пробы ликвора для бактериологического исследования не должно задерживать начало антибактериальной терапии. Если возможно, возьмите пробу артериальной или центральной венозной крови, или обе для анализа газового состава и измерения концентрации лактата. Определение насыщения кислородом центральной венозной крови помогает выявить недостаточность перфузии.
Будьте готовы к необходимости применения вазопрессоров и стрессовой дозы гидрокортизона. Заблаговременно получите эти препараты у фармацевта и подготовьте к немедленному применению у постели больного при отсутствии эффекта от инфузионной терапии или наличии у ребенка признаков развития надпочечниковой недостаточности.
После проведения стартовой терапии, характер последующих вмешательств определяется артериальным давлением и перфузией. При возвращении артериального давления и перфузии к норме, рассматривают перевод ребенка в отделение интенсивной терапии для проведения мониторинга. Если артериальное давление и перфузия не нормализуются, переходят к следующему уровню алгоритма лечения септического шока - лечению септического шока, рефрактерного к инфузионной терапии.
Первый час: Быстро вводите повторные болюсы 20 мл/кг изотонического кристаллоида, повторяя до 3, 4 и более раз в зависимости от ответа пациента. Дополнительное лечение:
Алгоритм лечения септического шока PALS. С изменениями из Parker MM, Hazelzet JA, Carcillo JA. Pediatric considerations. Crit Care Med. 2004;32:S591-S594.
Лечение септического шока рефрактерного к инфузионной терапии
При персистировании тяжелого шока, несмотря на быстрое, агрессивное введение жидкости в течение первого часа терапии, приступите к лечению септического шока рефрактерного к инфузионной терапии:
Характер медикаментозной терапии зависит от вида септического шока, который определяется по уровню артериального давления, тканевой перфузии, и SvO2.
На основании одного лишь осмотра не всегда можно с уверенностью судить о вазодилатации или вазоконстрикции - у некоторых пациентов с холодными кожными покровами имеется вазодилатация, но перфузия недостаточна из-за низкого ударного объема и слабой сердечной деятельности.
Ниже приведены рекомендации по выбору лекарственных препаратов в зависимости от вида шока.
Теплый шок [16]
Норадреналин является вазоактивным препаратом выбора у детей с рефрактерным к инфузионной терапии септическим шоком, у которых есть признаки вазодилатации (теплого шока) с плохой перфузией или гипотензией. Выбор норадреналина основан на его мощном a-адренергическом сосудосуживающем действии, кроме того, он повышает сократимость миокарда при небольшом влиянии на частоту сердечных сокращений. Таким образом, норадреналин восстанавливает артериальное давление, повышая системное сосудистое сопротивление, тонус вен и ударный объем.
При рефрактерности шока к норадреналину может быть полезной инфузия вазопрессина. Вазопрессин противодействует механизмам сепсис-опосредованной вазодилатации и синергично с эндогенными и экзогенными катехоламинами стабилизирует артериальное давление, однако не влияет на сократимость миокарда [17, 18].
Шок при нормальном артериальном давлении
Дофамин является вазоактивным препаратом выбора у детей с рефрактерным к инфузионной терапии септическим шоком, у которых есть признаки сниженной перфузии, но отсутствует гипотензия. Так как дофамин повышает тонус гладкой мускулатуры сосудов, его лучше применять у детей с повышенным пульсовым давлением и низким системным сосудистым сопротивлением. Также дофамин обладает положительным инотропным действием, однако он не столь эффективен как адреналин или норадреналин в качестве инотропного агента. Если инфузия дофамина не приводит к быстрому улучшению перфузии у ребенка, начните введение адреналина или норадреналина. Опираясь на величину пульсового давления и данные клинического обследования, используйте адреналин, если системное сосудистое сопротивление у ребенка нормальное или высокое; используйте норадреналин при низком системном сосудистом сопротивлении.
Вазодилататоры могут быть полезны для улучшения перфузии тканей у детей с нормальным артериальным давлением, но имеющих высокое системное сосудистое сопротивление, несмотря на возмещение объема жидкости и инотропную поддержку.
Если несмотря на использование дофамина сохраняется плохая перфузия, рассмотрите добавление к схеме лечения милринона или нитропруссида. Милринон - ингибитор фосфодиэстеразы, обдающий как инотропным, так и сосудорасширяющим действием. Нитропруссид является чистым вазодилататором.
Также можно рассмотреть применение добутамина. Добутамин обеспечивает как инотропный, так и сосудорасширяющий эффекты, однако он часто вызывает значительную тахикардию и может существенно снизить системное сосудистое сопротивление.
Холодный шок
Адреналин является предпочтительным вазоактивным препаратом для лечения холодного шока. Адреналин обладает мощным инотропным действием, что увеличивает ударный объем. Действие адреналина зависит от применяемой дозы, так в низких дозах адреналин может понизить системное сосудистое сопротивление (b-адренергическое действие), а в более высоких дозах - повышает системное сосудистое сопротивление (a-адренергическое действие), поддерживая артериальное давление и перфузию тканей. В дозе 0,3 мкг/кг в минуту и выше обычно преобладает а-адренергическое действие адреналина. Также можно рассмотреть комбинацию добутамина и норадреналина, учитывая ее эффективное использование у взрослых пациентов с септическим шоком. Норадреналин уравновешивает эффекты добутамина, препятствуя чрезмерному падению системного сосудистого сопротивления и, по-видимому, лучше восстанавливает спланхническую перфузию.
Коррекция недостаточности надпочечников
Пациенты с септическим шоком рефрактерным к инфузионной терапии и зависимые от дофамина или норадреналина составляют группу риска по недостаточности надпочечников. В этом случае необходимо определить исходный уровень кортизола. За недостатком проспективных данных для установления недостаточности надпочечников на основании уровня кортизола, недостаточность надпочечников можно предположить, если при случайном исследовании определяется уровень кортизола менее 18 мкг% (496 нмоль/л).
В сомнительных случаях для подтверждения диагноза недостаточности надпочечников проводится тест со стимуляцией адренокортикотропным гормоном (АКТГ). Через 30 и 60 мин повторно исследуют уровень кортизола. При повышении уровня кортизола на 9 мкг% (248 нмоль/л) и менее, диагноз недостаточности надпочечников подтверждается [20].
Если вы подтверждаете или подозреваете недостаточность надпочечников, введите гидрокортизон в дозе 2 мг/кг внутривенно болюсом (максимальная доза 100 мг).
Конечные цели лечения
Вазоактивные препараты при септическом шоке применяются в дозировках, необходимых для достижения конечных целей лечения, особенно:
Рекомендуется строгое следование конечным целям лечения во избежание чрезмерной вазоконстрикции в ключевых органах.
При распределительном шоке необходимо быстрое восполнение внутрисосудистого объема для коррекции гиповолемии и заполнения увеличенной вследствие венодилатации емкости сосудистого русла. Если у ребенка, несмотря на быстрое введение жидкости, сохраняется гипотензия или плохая перфузия, а диастолическое артериальное давление низкое с повышенным пульсовым давлением, показано назначение вазоконстрикторов.
В этом разделе обсуждается лечение следующих форм распределительного шока:
- Септический шок
- Анафилактический шок
- Нейрогенный шок
Лечение септического шока Введение
Клинические, гемодинамические и метаболические изменения, наблюдаемые при септическом шоке, являются результатом реакции организма на инфекцию, когда высвобождаются или активируются медиаторы воспаления. Главными целями стартовой терапии при септическом шоке являются:
- Стабилизация гемодинамики
- Идентификация и контроль инфекции
К основным задачам лечения относятся увеличение доставки кислорода к тканям, оптимизация сердечного выброса и содержания кислорода в артериальной крови, а также минимизация потребления кислорода тканями.
Своевременная диагностика септического шока у ребенка является ключом к началу реанимационных мероприятий и предупреждению остановки сердца.
Алгоритм лечения септического шока (обзор)
Лечебные мероприятия, рекомендуемые для стабилизации гемодинамики у детей с септическим шоком, приводятся в алгоритме лечения септического шока (рисунок), включающем 3 уровня:
- Стартовая терапия, включающая агрессивное введение изотонических растворов, проводится в течение первого часа всем пациентам с септическим шоком.
- Лечение септического шока, рефрактерного к инфузионной терапии - если ребенок не отвечает на стартовую терапию.
- Заподозрите недостаточность надпочечников и введите стрессовую дозу гидрокортизона, если ребенок не отвечает на инфузионную терапию и требуется поддержка вазоактивными препаратами.
Стартовая терапия
Адекватное лечение в течение первого часа имеет критическое значение для достижения благоприятного исхода у ребенка с септическим шоком. Может потребоваться ранняя интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких. Компоненты стартовой терапии септического шока [4-6, 9, 16-19]:
- Быстрое, агрессивное введение жидкости
- Идентификация и коррекция метаболических нарушений (например, гипогликемии, гипокальциемии)
- Быстрое назначение антибактериальной терапии после получения бактериальной культуры
- Применение при необходимости вазопрессоров и стрессовой дозы гидрокортизона
- Лабораторные исследования, такие как концентрация лактата, дефицит оснований, и насыщение кислородом венозной крови, для определения тяжести шока и мониторинга эффективности инфузионной терапии
Начните агрессивное введение жидкости, чтобы поддержать гемодинамику. Снижение внутрисосудистого объема быстро приводит к падению ударного объема и развитию гипотензии. Для восстановления перфузии у ребенка с септическим шоком обычно требуется введение большого объема жидкости. Быстро введите 3-4 болюса (по 20 мл/кг каждый) изотонического кристаллоида. Оцените эффективность болюсов по клиническим показателям адекватности тканевой перфузии и сердечного выброса, включая частоту сердечных сокращений, периферический пульс и температуру кожи, диурез, время заполнения капилляров, и уровень сознания.
У некоторых детей во время проведения инфузионной терапии при септическом шоке может развиться отек легких. Однако при недостаточном возмещении жидкости процент развития кардиогенного или некардиогенного отека легких более высок. Как правило, необходимо быстрое введение жидкости, даже если повышена проницаемость капилляров. При развитии тяжелого отека легких, ребенку может потребоваться проведение искусственной вентиляции легких с повышением концентрации кислорода и ПДКВ.
Гипогликемия и снижение концентрации ионизированного кальция - типичные метаболические нарушения при септическом шоке. Незамедлительно идентифицируйте и устраните эти нарушения, так как они могут способствовать миокардиальной дисфункции.
Возьмите пробу крови для получения бактериальной культуры и чувствительности к антибиотикам; как можно раньше введите первую дозу антибиотика. При тяжелом сепсисе получение пробы ликвора для бактериологического исследования не должно задерживать начало антибактериальной терапии. Если возможно, возьмите пробу артериальной или центральной венозной крови, или обе для анализа газового состава и измерения концентрации лактата. Определение насыщения кислородом центральной венозной крови помогает выявить недостаточность перфузии.
Будьте готовы к необходимости применения вазопрессоров и стрессовой дозы гидрокортизона. Заблаговременно получите эти препараты у фармацевта и подготовьте к немедленному применению у постели больного при отсутствии эффекта от инфузионной терапии или наличии у ребенка признаков развития надпочечниковой недостаточности.
После проведения стартовой терапии, характер последующих вмешательств определяется артериальным давлением и перфузией. При возвращении артериального давления и перфузии к норме, рассматривают перевод ребенка в отделение интенсивной терапии для проведения мониторинга. Если артериальное давление и перфузия не нормализуются, переходят к следующему уровню алгоритма лечения септического шока - лечению септического шока, рефрактерного к инфузионной терапии.
Первый час: Быстро вводите повторные болюсы 20 мл/кг изотонического кристаллоида, повторяя до 3, 4 и более раз в зависимости от ответа пациента. Дополнительное лечение:
- Коррекция гипогликемии и гипокальциемии
- Введите первую дозу антибиотика
- Рассмотрите необходимость незамедлительного назначения вазопрессора и стресс-дозы гидрокортизона[§] [**]
Алгоритм лечения септического шока PALS. С изменениями из Parker MM, Hazelzet JA, Carcillo JA. Pediatric considerations. Crit Care Med. 2004;32:S591-S594.
Лечение септического шока рефрактерного к инфузионной терапии
При персистировании тяжелого шока, несмотря на быстрое, агрессивное введение жидкости в течение первого часа терапии, приступите к лечению септического шока рефрактерного к инфузионной терапии:
- Установите артериальный и центральный венозный катетеры, если не выполнено ранее.
- Назначьте вазопрессоры или вазоактивнные препараты для повышения тканевой перфузии и артериального давления.
- Вводите дополнительные болюсы 20 мл/кг изотонического кристаллоида и рассмотрите введение коллоидных растворов.
- При концентрации гемоглобина ниже 100 г/л, проведите гемотрансфузию для оптимизации SaO2 и кислородной емкости крови.
Характер медикаментозной терапии зависит от вида септического шока, который определяется по уровню артериального давления, тканевой перфузии, и SvO2.
На основании одного лишь осмотра не всегда можно с уверенностью судить о вазодилатации или вазоконстрикции - у некоторых пациентов с холодными кожными покровами имеется вазодилатация, но перфузия недостаточна из-за низкого ударного объема и слабой сердечной деятельности.
Ниже приведены рекомендации по выбору лекарственных препаратов в зависимости от вида шока.
Теплый шок [16]
Норадреналин является вазоактивным препаратом выбора у детей с рефрактерным к инфузионной терапии септическим шоком, у которых есть признаки вазодилатации (теплого шока) с плохой перфузией или гипотензией. Выбор норадреналина основан на его мощном a-адренергическом сосудосуживающем действии, кроме того, он повышает сократимость миокарда при небольшом влиянии на частоту сердечных сокращений. Таким образом, норадреналин восстанавливает артериальное давление, повышая системное сосудистое сопротивление, тонус вен и ударный объем.
При рефрактерности шока к норадреналину может быть полезной инфузия вазопрессина. Вазопрессин противодействует механизмам сепсис-опосредованной вазодилатации и синергично с эндогенными и экзогенными катехоламинами стабилизирует артериальное давление, однако не влияет на сократимость миокарда [17, 18].
Шок при нормальном артериальном давлении
Дофамин является вазоактивным препаратом выбора у детей с рефрактерным к инфузионной терапии септическим шоком, у которых есть признаки сниженной перфузии, но отсутствует гипотензия. Так как дофамин повышает тонус гладкой мускулатуры сосудов, его лучше применять у детей с повышенным пульсовым давлением и низким системным сосудистым сопротивлением. Также дофамин обладает положительным инотропным действием, однако он не столь эффективен как адреналин или норадреналин в качестве инотропного агента. Если инфузия дофамина не приводит к быстрому улучшению перфузии у ребенка, начните введение адреналина или норадреналина. Опираясь на величину пульсового давления и данные клинического обследования, используйте адреналин, если системное сосудистое сопротивление у ребенка нормальное или высокое; используйте норадреналин при низком системном сосудистом сопротивлении.
Вазодилататоры могут быть полезны для улучшения перфузии тканей у детей с нормальным артериальным давлением, но имеющих высокое системное сосудистое сопротивление, несмотря на возмещение объема жидкости и инотропную поддержку.
Если несмотря на использование дофамина сохраняется плохая перфузия, рассмотрите добавление к схеме лечения милринона или нитропруссида. Милринон - ингибитор фосфодиэстеразы, обдающий как инотропным, так и сосудорасширяющим действием. Нитропруссид является чистым вазодилататором.
Также можно рассмотреть применение добутамина. Добутамин обеспечивает как инотропный, так и сосудорасширяющий эффекты, однако он часто вызывает значительную тахикардию и может существенно снизить системное сосудистое сопротивление.
Холодный шок
Адреналин является предпочтительным вазоактивным препаратом для лечения холодного шока. Адреналин обладает мощным инотропным действием, что увеличивает ударный объем. Действие адреналина зависит от применяемой дозы, так в низких дозах адреналин может понизить системное сосудистое сопротивление (b-адренергическое действие), а в более высоких дозах - повышает системное сосудистое сопротивление (a-адренергическое действие), поддерживая артериальное давление и перфузию тканей. В дозе 0,3 мкг/кг в минуту и выше обычно преобладает а-адренергическое действие адреналина. Также можно рассмотреть комбинацию добутамина и норадреналина, учитывая ее эффективное использование у взрослых пациентов с септическим шоком. Норадреналин уравновешивает эффекты добутамина, препятствуя чрезмерному падению системного сосудистого сопротивления и, по-видимому, лучше восстанавливает спланхническую перфузию.
Коррекция недостаточности надпочечников
Пациенты с септическим шоком рефрактерным к инфузионной терапии и зависимые от дофамина или норадреналина составляют группу риска по недостаточности надпочечников. В этом случае необходимо определить исходный уровень кортизола. За недостатком проспективных данных для установления недостаточности надпочечников на основании уровня кортизола, недостаточность надпочечников можно предположить, если при случайном исследовании определяется уровень кортизола менее 18 мкг% (496 нмоль/л).
В сомнительных случаях для подтверждения диагноза недостаточности надпочечников проводится тест со стимуляцией адренокортикотропным гормоном (АКТГ). Через 30 и 60 мин повторно исследуют уровень кортизола. При повышении уровня кортизола на 9 мкг% (248 нмоль/л) и менее, диагноз недостаточности надпочечников подтверждается [20].
Если вы подтверждаете или подозреваете недостаточность надпочечников, введите гидрокортизон в дозе 2 мг/кг внутривенно болюсом (максимальная доза 100 мг).
Конечные цели лечения
Вазоактивные препараты при септическом шоке применяются в дозировках, необходимых для достижения конечных целей лечения, особенно:
- Хорошего качества периферического пульса и перфузии
- Адекватного артериального давления
- SvO2 выше 70%
- Уменьшения метаболического ацидоза и концентрации лактата
Рекомендуется строгое следование конечным целям лечения во избежание чрезмерной вазоконстрикции в ключевых органах.