1. этап. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Принимая пациента, поступившего из операционной, медсестра заводит на него сестринскую историю болезни или продолжает историю, начатую в предоперационном периоде (плановая операция). В зависимости от традиций стационара медсестра либо вклеивает в историю болезни карту анестезиологического пособия, либо переносит из нее данные, имеющие значение для составления плана ухода.
Для наиболее полного сбора информации целесообразно придерживаться следующего алгоритма:

• Отметьте в сестринской истории (карте реанимационного больного) характер, объем и продолжительность хирургического вмешательства и анестезиологического пособия. Все перечисленные параметры вмешательств во время операции определяют особенности ведения пациента в послеоперационном периоде.
• Отметьте осложнения, проведенную терапию и ожидаемый прогноз хирургического заболевания. Это позволяет медсестре оценить опасность осложнений, необходимость дифференцированного мониторинга отдельных функций; уточняет план послеоперационного сестринского ухода.
• Отметьте локализацию операционного разреза, тип повязки и особенности ухода за операционной раной; отметьте наличие дренажей, их количество, дренируемую область, тип дренажа (активный или пассивный, открытый или закрытый). Отметьте наличие н азогастральн о го зонда, других зондов, катетеров периферических и центральных вен, мочевого катетера. Возможно, потребуется уточнение плана послеоперационного ухода, необходимых мероприятий по уходу за дренажами и потребуется дополнительное оборудование.

Установите и задокументируйте первоначальный объем отделяемого из раны и/или дренажей, цвет, консистенцию, наличие примеси крови и другие особенности.
Расспросите пациента (если он в сознании) о наличии дискомфорта и/или боли, установите меры по их устранению. При выявлении боли и дискомфорта потребуются неотложные сестринские вмешательства по их устранению.
Отметьте наличие тошноты и рвоты как во время операции, так и после нее, а также время последнего эпизода. Эти данные информируют медсестру о возможных проблемах и дискомфорте пациента и предупреждают о возможных осложнениях после операции.
Отметьте медикаменты, которые получает пациент, и реакцию на них.
Отметьте наличие отхождения газов и дефекации как указание на восстановление перистальтики кишечника. Это необходимо уточнить до назначения орального питания и приема пищи. Отметьте характер поступления пищи и жидкости у пациента (энтеральное или парентеральное питание); внутривенные вливания (тип, объем, скорость и т. д.) для идентификации диеты пациента и инфузионной терапии.
Отметьте дополнительные терапевтические техники, которые получает пациент (оксигенация, ЛФК и др.), и реакцию на них. Для уточнения состояния мочевыделительной системы зафиксируйте диурез. Отметьте изменения, произошедшие после хирургического вмешательства. Изменения диуреза могут свидетельствовать о возможных осложнениях.
Отметьте, в состоянии ли пациент глубоко дышать, правильно откашливать мокроту, пользоваться спирометром.
Для идентификации возможных осложнений отметьте наличие и характер мокроты, а также ее количество; способен ли пациент откашливать ее самостоятельно.
Отметьте жалобы пациента на слабость, головокружение или проблемы с дыханием. Возможно, это симптомы постуральной гипотензии или перегрузки миокарда, обусловленной продолжительной обездвиженностью или хирургической травмой. Отметьте выражение пациентом растерянности, страха, мрачных предчувствий или высказываний по поводу процесса послеоперационного выздоровления. Это послужит основой для идентификации эмоционального статуса пациента.
Отметьте имеющиеся или возможные изменения схемы тела у пациента, связанные с хирургическим вмешательством. Возможна потенциальная проблема горя.
Отмечайте дни, прошедшие после хирургического вмешательства, для уточнения динамики изменений состояния пациента.

• Отмечайте изменение физической активности пациента во время восстановительного периода. Идентификация измене-1 ний, которые могут потребовать дополнительного обучения и I реабилитации.
• Отметьте предполагаемый день выписки для выделения в плане сестринского ухода времени для обучения членов семьи! пациента.

2. этап. УСТАНОВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА

И ФОРМУЛИРОВКА СЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА
Поскольку пациент недавно перенес хирургическое вмешателъ- [ ство, то сестринский диагноз будет звучать как ВЫСОКИЙ РИСК ИНФИЦИРОВАНИЯ.
Если у пациента имеется боль или он невербально демонстри- | рует наличие дискомфорта, то сестринский диагноз будет звучать к как БОЛЬ.
Если у пациента кашель с отделением или без отделения мокроты, патологические дыхательные шумы или изменения в частоте 11 и глубине дыхания, нарушения газов крови или цианоз, то сестринский диагноз будет звучать как НЕЭФФЕКТИВНАЯ ОЧИСТ- I КА ВОЗДУХОПРОВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.
Если у пациента имеются нарушения ритма, частоты или харак- I тера дыхания, то сестринский диагноз будет звучать как НАРУШЕННЫЕ ПАТТЕРНЫ ДЫХАНИЯ.
Если пациент испытывает симптомы потери жидкости или не | может принимать жидкость, то сестринский диагноз будет звучать! как ДЕФИЦИТ ОБЪЕМА ЖИДКОСТИ.
Если пациент не может менять положение тела в постели из-за I хирургической травмы или слабости, то сестринский диагноз буцет 1 звучать как НАРУШЕННАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ.
Если пациент не может помочиться самостоятельно или выде-1 ляет мочу маленькими порциями, то сестринский диагноз будет звучать как НАРУШЕНИЕ ПАТТЕРНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.
Если у пациента отмечаются абдоминальная боль, колики, не \ отходят газы или отсутствует стул, то сестринский диагноз будет I звучать как ЗАПОР.
Если пациент выражает мрачные предчувствия, неуверенность, I страх, демонстрирует симптомы дистресса или тревожности по I поводу послеоперационного восстановления или других факторов, I то сестринский диагноз будет звучать как ТРЕВОЖНОСТЬ.
Если пациент демонстрирует симптомы изменения «Я-кониеп-1 ции» (имеющиеся илц предполагаемые изменения схемы тела), I связанные с хирургическим вмешательством, то сестринский диаг-1 ноз будет звучать как НАРУШЕННАЯ СХЕМА ТЕЛА.
Если пациент не может говорить внятно или демонстрирует труд-1 ности с вербальным выражением своих чувств, то сестринский диаг-1 ноз будет звучать как НАРУШЕНИЕ ВЕРБАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ.
Если пациент после операции демонстрирует неуверенность в способности поддерживать привычные социальные связи, проявляет признаки аутизма, отказывается от получения информации, отказывается от свиданий с близкими, то сестринский диагноз будет звучать как НАРУШЕНИЕ РОЛЕВОЙ ФУНКЦИИ.

3. этап. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ

Идентификация ожидаемых результатов

• Операционная и внутрибольничная травматизация пациента будут сведены к минимуму.
• Послеоперационная боль контролируется до такой степени, что пациент способен активно участвовать в послеоперационном лечебном процессе.
• У пациента не отмечается послеоперационное инфицирование, что подтверждается данными термометрии, отсутствием гнойного отделяемого по дренажам и отсутствием признаков пневмонии.
• У пациента отсутствует послеоперационный тромбофлебит, что подтверждается отсутствием лихорадки, болей в конечностях.
• Все биологические системы пациента возвращаются к нормальному уровню, что подтверждается нормализацией витальных функций.
• Пациент проявляет физическую активность на пооперационном уровне или е прогнозируемыми изменениями.

4. этап. ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ПЛАНА СЕСТРИНСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ
/. Обследование пациента в палате послеоперационного наблюдения (отделении реанимации).

1. Идентификация неотложных мероприятий по купированию боли. Зарегистрируйте субъективный уровень боли и мероприятия по ее устранению на момент исследования.
2. Отметьте в сестринской истории общий вид больного, habitus, положение, наличие гипергидроза, цвет кожных покровов. Наличие нарушений потребует принятия незамедлительных мер.

3 Оцените алертность и уровень сознания пациента. Пациент должен полностью осознавать происходящее, находясь в сознании, за исключением изменений сознания, вызванных применением анальгетиков (наркотических), предшествующего сниженного уровня сознания, продленной анестезии или осложнений после анестезии.

4. Исследуйте у пациента пульс и АД; сравните с предшествующими данными. Зарегистрируйте значимые отклонения. Сравнение необходимо для обнаружения симптомов возможных осложнений, в частности падения АД, свидетельствующего о гиповоле- мическом шоке.
5. Проведите термометрию. Зарегистрируйте значимое снижение или повышение температуры. Это позволяет оценить ответные на операцию реакции пациента. Температура тела часто незначитель-| но повышается в первые 24—48 часов после операции. Если температура повышается выше 37,5°С, необходимо заподозрить наличие инфекции.
6. Идентифицируйте респираторный статус; дыхание должно быть ровным и спокойным. Исследуйте частоту, глубину и качество дыхания пациента; сравните с предшествующими данными.
7. Проауекультируйте легкие пациента для идентификации появления жидкости или констрикции бронхов.
8. Проинспектируйте внутривенное введение растворов (тип растворов, емкость флаконов, необходимые дополнительные лекарственные вещества, скорость введения в каплях/мин либо данные инфу- затора). Тщательно осмотрите место внутривенного введения для обнаружения симптомов осложнений (покраснения, припухлости, потери чувствительности). Проверьте соответствие инфузионной терапии предписаниям врача. Измерьте и задокументтфуйте ЦВД (центральное венозное давление). В последующем проводите эти измерения регулярно и при подозрении на нарушение водного баланса.
9. Проинспектируйте операционную рану (если снята повязка). Отметьте состояние и сопоставление краев раны, состояние швов и близлежащих тканей; при наличии отделяемого раны — количество, цвет и консистенцию. В идеале сопоставление краев раны хорошее, отделяемое из раны отсутствует, швы интактны. Помните, что в раннем послеоперационном периоде часто отмечаются незначительные серозно-кровянистые выделения из раны. Это не является патологией.
10. Проинспектируйте повязку и отделяемое из раны более подробно. Посмотрите, не затекает ли отделяемое под пациента. Отметьте чем-либо зону отделяемого на повязке и позднее сравните, не увеличилась ли она. В идеальном случае повязка сухая и не повреждена. Даже небольшое количество серозно-кровянистого отделяемого должно быть отмечено е тем, чтобы увеличение количества его не осталось незамеченным.
11. Мониторинг дренажей. Проверьте все дренажи на нормальную проходимость. Отметьте количество, цвет и консистенцию отделяемого по дренажам.

• Дренажи из раны;
• Дренажи грудной клетки;
• Назогастральный зонд (НГЗ);
• Кишечный зонд;
• Дренажи из желчевыводящих путей и печени;
• Мочевой катетер.

По дренажам из раны оттекает серозно-кровянистая жидкость или чистая жидкость. По грудным дренажам — отделяемое еоответ- етвует целям их постановки. НГЗ дренирует содержимое желудка в случае, если операция была не на желудке. При операции на желудке первые 12 часов — кровянистое отделяемое, которое затем меняется на серозно-кровянистое, смешанное с желудочным соком. По дренажам из желчевыводящих протоков и печени отделяется желчь. По мочевому катетеру выделяется моча, если операция не на мочевом пузыре, в противном случае моча с примесью крови.

12. Обеспечение дополнительных возможностей для мониторинга и терапии. Отметьте наличие других приспособлений, таких как: система для оксигенации, оборудование для постоянного мониторинга, и проверьте правильность их функционирования.
13. Мониторинг периферического кровообращения. Тщательно осмотрите и пропальпируйте кожные покровы туловища и конечностей пациента, отмечая их температуру и влажность. Это особенно важно при операциях на сосудах и ортопедических операциях.
14. Исследуйте периферический пульс, если папиент перенес операцию на сосудах или конечностях.

Целесообразно повторять вышеописанные мероприятия по следующему расписанию: 4 раза через каждые 15 минут, 4 раза через каждые 30 минут, 4 раза через час, затем через каждые четыре часа в случае, если пациент стабилен.
//. Осуществление послеоперационного ухода

1. Отрегулируйте внутривенное введение жидкости (количество, скорость введения) для поддержания достаточного поступления жидкости в организм и предупреждения гиперволемии. Особое внимание обратите на биологически активные вещества (кровь и ее компоненты), а также растворы, используемые для парентерального питания. При необходимости тщательного соблюдения скорости введения подключите к системе внутривенного введения дозаторы (инфузаторы). Постоянно контролируйте их работу. Оценивайте состояние внутривенных катетеров и мест введения.
2. Для обеспечения адекватного дренирования и руководствуясь указаниями хирурга, подсоедините дренажи к емкости для сбора отделяемого или к активному аспиратору.
3. Осуществите перевязку. В обычной практике медсестра не меняет хирургическую повязку до тех пор, пока хирург не осмотрит операционную рану и не сделает соответствующих распоряжений. Промокшую повязку можно подбинтовывать дополнительным абсорбирующим материалом. Предупредите врача об этом, действуйте согласно полученным инструкциям. Промокающая повязка говорит о чрезмерном отделяемом. Она нуждается в замене, так как является питательной средой для микроорганизмов. Врач может провести ревизию раны для выявления причины либо дать указание медсестре произвести перевязку.
4. Проинструктировать пациента глубоко дышать и откашливать мокроту: это способствует улучшению воздухолроводимоети, улучшает газообмен, предотвращая закупорку бронхиол и альвеол. Проверьте, был ли пациент обучен дыхательным упражнениям во время предоперационной подготовки. При необходимости проведите’ обучение. Обмотайте на выдохе грудную клетку папиента полотен-! цем или простынею. Обматывание грудной клетки минимизирует! дискомфорт пациента, позволяя осуществлять форсированный я более эффективный кашель.
5. Предложите пациенту помочиться, если у пациента нет мочевого катетера. Анестезия подавляет процесс выведения мочи из организма. Ухудшается способность к спонтанному опорожнению I мочевого пузыря. Застой мочи вызывает дискомфорт и повышай | риск развития урогенитальной инфекции. Нарушение диуреза способствует кумуляции в организме вводимых водорастворимых лекарственных препаратов.
6. Установите, какое положение является для пациента безопас-1 ным. Если пациент алертен и в сознании н нет противопоказаний, 1 придайте ему комфортное положение. В противном случае устанЯ вите, какое положение является наиболее безопасным.
7. Поднимите ограничители кровати и проконтролируйте работ}' доступной пациенту системы экстренного вызова.
8. Постоянно контролируйте качество анальгезии. Поощряйте! пациента сообщать о появлении болевых ощущений. Боль может иметь непосредственное отношение к дыхательной гимнастике, | мочеиспусканию и изменению положения тела в постели,
9. Сообщите значимым для пациента людям о том, что пациент I переведен из операционной в отделение (либо в отделение реани-1 мации). Пригласите их посетить пациента, если это позволяет его I состояние и желание. В случае если пациент переведен в отделение I реанимации, разъясните родственникам, что такова обычная прак-1 тика раннего послеоперационного периода в данном лечебном учреждении и посещение пациента будет возможно при переводе I его в хирургическое отделение. Предоставьте семье эмоциональную | поддержку: это снижает тревожность семьи в отношении состояния I здоровья пациента.
10. Обеспечьте пациенту возможность полноценного отдыха, I тщательно спланировав все вмешательства.

III. Обучение пациента и лиц, предоставляющих уход, навыкам ухода в домашних условиях (после выписки)
В течение всего сестринского процесса в послеоперационном периоде медсестра осуществляет подготовку пациента к выписке. Учитывая, что организм пациента в большей или меньшей степени страдает от хирургического вмешательства, необходимо заранее определить круг лиц, которые будут оказывать помощь пациенту в амбулаторных условиях. Чаще всего этими людьми являются члены семьи, хотя в ряде случаев круг участников сестринского процесса будет расширяться за счет друзей, волонтеров, работников социальных служб и т. д. Для полноценного ухода необходимо к моменту выписки определить перечень навыков, необходимых для усвоения самим пациентом и его близкими, и предоставить достаточную помощь в обучении. Кроме того, целесообразно определить ту медицинскую структуру, которая будет оказывать пациенту медицинскую помощь после выписки (поликлиника, офис семейного врача), связаться с будущим куратором для передачи информации к обеспечения преемственности сестринской помощи.
Ниже перечислены те темы, которые необходимо вводить в план обучения.

1. Мониторирование температуры и пульса. Следует помнить, что тахикардия может быть признаком кровотечения. Определение признаков лихорадки, свидетельствующих об инфекции.
2. Поощрение глубокого дыхания и кашля через регулярные интервалы времени для предупреждения накопления мокроты, развития застойных явлений.
3. Регулярный осмотр повязки. Предложите пациенту очертить зону, пропитанную отделяемым; если зона пропитывания через час увеличилась, необходимо немедленно связаться с куратором.
4. Мониторирование выделения мочи. Оказывающий помощь должен связаться с куратором, если пациент не может помочиться в течение согласованного с врачом времени, зависящего от характера вмешательства.
5. Контроль процесса нормализации работы кишечника.
6. Постепенное увеличение потребления пищи и жидкости. Обучение симптомам готовности к увеличению рациона и симптомам потенциальной гастроинтестинальной блокады. Предложите пациенту проконсультироваться с медсестрой, компетентной в области диетологии. Предупреждение гастроинтестинальной обструкции в случае нарушения нормальной перистальтики (парез кишечника).
7. Расширение двигательного режима. Предупреждение осложнений, связанных с неподвижностью, возвращение к нормальной жизни.
8. Перевязки и контроль процесса заживления раны.
9. Помощь пациенту в возвращении к независимому самообслуживанию во всех сферах жизни в максимально возможной степени. Установление и подкрепление позитивной Я-концепции.

Щ Оценка
Установить в ходе дополнительного обследования, были ли достигнуты ожидаемые результаты.

• Отсутствие незапланированных повреждений на госпитальном этапе.
• Адекватный контроль боли.
• Отсутствие гипертермии, гнойного отделяемого из раны или легочных осложнений, свидетельствующих об отсутствии инфекции.

Проблема	Пути решения
6 Пациент не может стоятельно после хирургического	Пропалышруйте мочевой пузырь. Если пузырь напряжен, использовать рефлекторные техники. Если эти меры неэффективны, сообщить врачу, когда уровень вводимой жидкости достигнет 800—1000 мл с момента последнего мочеиспускания. Это означает, что в мочевом пузыре содержится не менее 500 мл мочи, что может осложниться атонией мочевого пузыря. Если мочевой пузырь не напряжен, установите объем жидкости, введенной е момента последнего мочеиспускания. Возможно, пациент не получает достаточного количества жидкости и дегидратирован. Если объем достаточен, а мочевой пузырь не напряжен, дегидратация возможна вследствие дефицита введения жидкости в предоперационном периоде. Оцените возможность развития почечной недостаточности, связанной с ренальной гипоксией во время операции
7. Количество выделяемой жидкости ниже нормы (30 мл/час)	Уточните объем введенной жидкости и ЦВД, учитывая возможность дегидратации (см. выше)- Мониторируйте выделение жидкости за 12 и 24 часа. Если он ниже нормы, а введение жидкости достаточно, немедленно сообщите врачу, который может назначить почечные пробы. Это состояние может быть признаком ОПН
8. Повязка пациента пропитана отделяемым в течение первых 24 часов после хирургического вмешательства	Подбинтовать и тщательно мониторировать. Если повязка продолжает промокать в течение часа или ранее, обследовать витальные функции, немедленно сообщить врачу; возможно развитие кровотечения
9. Операционная рана имеет признаки инфекции	Немедленно сообщите врачу, соберите отделяемое из раны для лабораторного исследования, проконсультируйтесь с хирургом по поводу специфической обработки раны
10. Несмотря на получение предписанных доз анальгетиков, пациент жалуется на боль	Уточните предоперационный вес пациента и соотнесите с назначенной дозой, при несоответствии немедленно сообщите врачу. Учтите возможность низкой толерантности к боли, что потребует увеличение дозы анальгетика. Используйте как можно больше средств для уменьшения боли
11. Несмотря на отсутствие приема пищи через рот пациент жалуется на тошноту	Возможно, это реакция организма на анестезию и лекарственные препараты. Просмотрите послеоперационные назначения. Определите, назначены ли препараты, подавляющие тошноту (антимеметики). Старайтесь вводить такие препараты одновременно с анальгетиками. Если такие препараты не назначены, обсудите проблему с врачом. Измените положение пациента в постели. Порекомендуйте пациенту технику глубокого дыхания
12 Живот пациента вздут, и кишечные шумы отсутствуют	Это может быть связано с гастроинтестинальной депрессией из-за анестезии. Способствуйте увеличению движений пациента в постели. Если вздутие продолжается на 2—3 день, поставьте в известность врача. Возможно, развился парез кишечника, это может потребовать введение НГЗ. Введение зонда предотвратит рвоту и аспирацию содержимого желудка