Эффективность интенсивной послеоперационной терапии при условии полноценного оперативного вмешательства определяется организацией постоянного динамического мониторинга, полноценного ухода за больным, адекватной терапевтической схемой, проводимой междисциплинарной бригадой специалистов, а также профилактикой, ранней диагностикой и интенсивным лечением возможных осложнений.
Главное содержание послеоперационной терапии — ее профилактическая направленность. Несостоятельность компенсаторных реакций ослабленного организма требует усилий, направленных на стабилизацию защитных сил, а при необходимости и на искусственное их замещение.
К основным компонентам послеоперационной терапии относятся:

• Адекватная анальгезия.
• Поддержание или коррекция газообмена.
• Обеспечение адекватного кровообращения.
• Коррекция нарушений метаболизма.
• Комплекс мероприятий, направленных на устранение симптомов основного заболевания.
• Поддержка адаптации пациента к изменившейся жизненной ситуации.
• Психотерапевтическая поддержка пациента и его семьи.

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Обоснование.
Расстройства дыхания в раннем послеоперационном периоде могут быть вызваны: особенностями анестезии, характером хирургического вмешательства, основным патологическим процессом и сопутствующими заболеваниями. В последующие сутки осложнения, как правило, вызываются легочными осложнениями на фоне гиповолемических, микроциркуляторных, воспалительных и метаболических расстройств.

1. Расстройства центральных механизмов регуляции дыхания

Причинами центральных нарушений дыхания является депрессия дыхательного центра под воздействием наркотических анальгетиков, препаратов, используемых для анестезии, и некоторых других лекарственных средств. Кроме того, нарушения дыхания могут быть связаны с метаболическим или травматическим повреждением головного мозга. Глубокое угнетение дыхательного центра приводит к значительной гиповентиляции, расстройству газообмена (гипоксия, гиперкапния), развитию ОДН и расстройству кровообращения. Профилактика начинается во время операции, путем I адекватного подбора параметров ИВЛ.

2. Расстройство периферических механизмов рефляции дыхания

Основной причиной этой группы осложнений является осгаточ- I ная миорелаксаиия и рекурарезация, которые, в отсутствие додж- I ного наблюдения, быстро приводят к расстройству газообмена к I остановке сердца.
Другими причинами могут быть: высокий спинальный блок, 1 скрытая миастения, миопатия, несостоятельность дыхательной мус- i кулатуры (утомление дыхательных мышц на фоне расстройств метаболизма).
Эти осложнения чаше наблюдаются у ослабленных и истощен- I ных пациентов (онкологические больные, больные с патологией I печени, почек, кишечника, белковым истощением), а также на фоне электролитных нарушений и введения в брюшную полость I больших доз антибиотиков.
В план терапии помимо профилактических мер входит назначение антихолинэстеразных препаратов (прозерин, метацин, кали- ] мин) и динамическое наблюдение за их эффективностью.

3. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки

Основной причиной, ограничивающей подвижность грудной
клетки, является боль в области оперативного вмешательства, осо- | бенно после операций на органах грудной и брюшной полостей.
Воль приводит к гиповентштяции легких, ограничению кашля, Р нарушению дренажной функции бронхов, что в конечном счете приводит к образованию ателектазов и пневмонии. Высокий риск ограничения экскурсии грудной клетки имеют больные с ожирением, парезом и атонией кишечника, при нефизиологическом положении больного в кровати, при наличии повреждения ребер, кифоза, деформации грудной клетки.

4. Ограничение подвижности грудной клетки

Развивается в связи с возникновением закрытого или кпапанно-1 го пневмоторакса, гемоторакса или гидроторакса. Компрессия легочной ткани приводит к уменьшению поверхности диффузии, гипоксии, перегрузке правых отделов сердца. Другой причиной может быть повреждение легочной ткани при неудачной пункции или катетеризации подключичной вены.
В момент операции необходимы тщательное зашивание плевральной полости, ее дренирование и полное расправление колла- бированного легкого.

5. Нарушение проходимости дыхательных путей

Возникает вследствие западения языка у гиперрелаксированных пациентов, скопления в легких крови, гноя, мокроты, попадания в трахеобронхиальное дерево желудочного содержимого при регур- гитации.
Кроме того, важную роль играет изменение сурфактанта, ухудшение функционального состояния мерцательного эпителия трахеи и бронхов под воздействием сухих газонаркотических смесей, средств премедикации (атропин, морфин), барбитуратов, кислорода в высоких концентрациях.
Другими причинами могут быть дополнительное осеменение слизистой оболочки трахеобронхиального дерева и травматизация ее при инструментальных вмешательствах

6. Расстройства дыхания, связанные с послеоперационными легочными осложнениями

• Ателектазы.
• Пневмонии, отек легких.
• Эмболии легочной артерии.

Грозные осложнения послеоперационного периода, которые потребуют дополнительных усилий всей междисциплинарной бригады и, в частности, консультации медсестры, специализирующейся в области терапии.
Вмешательства

1. Ознакомиться с анестезиологической картой; оценить характер анестезии; вид и дозы используемого анестетика.
2. Проконсультироваться с анестезиологом/анестезисткой по поводу использовавшихся во время операции режимов ИВЛ.
3. Изучить историю болезни, анализируя операционную и сопутствующую патологию, создающую высокий риск дыхательных нарушений.
4. Совместно с врачом определить параметры ИВЛ на время раннего послеоперационного периода.
5. Придать больному оптимальное положение в кровати, ориентируясь на природу заболевания и особенности хирургического вмешательства.
6. При наличии в просвете трахеобронхиального дерева жидкостей, тканевых фрагментов и т. д. информировать врача, обсудить с ним вопрос о проведении бронхоскопии, ассистировать во время процедуры.
7. Контролировать состояние спонтанного дыхания не реже 1 раза в 30 минут, определяя показания к экетубации.
8. Мониторировать показатели гемодинамики и дыхательной системы каждые 15 минут до полной стабилизации.
9. Мониторировать температуру тела не реже 1 раза в час (при нормотермии допустимо реже).

10 При несостоятельности периферических механизмов регуляции дыхания производить массаж верхних и нижних конечностей (улучшение периферического кровотока и уменьшение нервно- мышечного блока).

11. При нарушении оттока мокроты использовать приемы вибра- 1 ционного и перкуссионного массажа, если они не противопоказаны. I
12. Стимулировать использование упражнений ЛФК, изученных в предоперационном периоде; при проведении операции без подготовки обучить пациента соответствующим упражнениям.
13. С момента прихода пациента в сознание установить доверительный контакт с пациентом. Согласовать критерии оценки болевых ощущений для разработки адекватной схемы анальгезии.
14. Убедить больного сообщать о появлении признаков удушья. ¦ нехватки воздуха и т. д.
15. Поощрять больного кашлять.
16. Контролировать количество и качество отходящей мокроты; I при нарушении оттока применять ингаляции растворов, разжижа- j ющих мокроту, аэрозольную ингаляционную терапию.