Боль является одним из самых распространенных симптомог заболеваний и одной из основных причин обращения за медицин екой помощью. Особое значение играет боль в хирургически практике, так как ее возникновение неизбежно в связи с хирургической патологией и хирургическими вмешательствами. Оставаяс! частью естественной защитной реакции, боль принуждает люде! стремиться избавиться от нее. Она становится серьезной пробле мой, когда начинает влиять на способность человека заниматься обычной деятельностью, профессиональными обязанностями и* когда человек считает ее непереносимой или слишком длительной Боль определена ВОЗ в качестве одной из первоочередных задач научных исследований в области сестринского дела и его развит
Боль — это нечто большее, чем просто чувство, вызванное сге пифическим раздражителем. Это сложное явление, включающее ка» когнитивный, так и аффективный компонент. Единственным экспертом ее является человек, переживающий боль. Боль не может быть выражена в объективных характеристиках, поэтому для медсестры важно, как пациент ощущает боль, а также его поведение. Для того, чтобы облегчить боль, медсестра должна поверить в ее существование. «Боль — это то, что человек, испытывающий ее, говорит о ней. Она существует тогда, когда об этом говорит сам испытывающий ее человек» (МакКеффери). Выдающийся отечественный диагност С. П. Боткин до конца своих дней не мог простить себе, что из-за отсутствия каких-либо объективных данных не поверил жалобам на упорные головные боли юноши-фельдшера, поступившего в клинику вновь после выздоровления от брюшного тифа. Юноша был выписан с пометкой в истории болезни «симуляция», а на следующий день умер. При вскрытии был обнаружен абсцесс мозга. Признание и принятие особенностей и субъективности боли стали существенным шагом вперед в понимании медсестрами этого явления и реакций людей на боль.
Боль является защитным физиологическим механизмом, результатом действия повреждающего для организма агента (стрессора).
В нормальном состоянии человек не испытывает боли. Именно на устранение боли и направлена оказываемая пациенту медицинская помощь. Однако у пациентов е повреждением центральной и периферической нервной системы возможно искажение, ослабление или даже прекращение действия болевого импульса. Пациент, находящийся без сознания, не может проявлять защитные реакции на болезненные раздражители (это, кстати, является одним из диагностических критериев степени угнетения сознания). Парализованный в результате травмы спинного мозга человек может не воспринимать болевые импульсы в органах, расположенных ниже уровня | повреждения. Отсутствие боли в этих и подобных им случаях может стать источником еще большей опасности, чем сама боль. I
Реакцией на боль являются физиологические и поведенческие изменения в организме, происходящие в ответ на ее восприятие.
Физиологические реакции
Как только болевые импульсы проходят через спинной мозг в ствол головного мозга и таламус, стимулируется вегетативная нервная система (ответ на стресс). Боль от низкой до умеренной интенсивности «запускает» механизм «бежать или драться» общего адаптационного синдрома, то есть стимулируется симпатический отдел вегетативной нервной системы. Если боль является сильной и глубокой, затрагивает в большинстве случаев висцеральные органы — стимулируется парасимпатическая нервная система. Длительная физиологическая реакция на боль может серьезно навредить организму. За исключением случаев сильной травматической боли, которая может привести пациента к шоку, большинство пациентов адаптируются к боли, и их физиологические реакции приходят в норму. Поэтому у пациента е болевым синдромом могут отсутствовать физиологические проявления боли. (См. таблицу № 9 — Физиологические реакции на боль).
Физиологические реакции на боль

Реакция	Эффект
Стимуляция симпатической нервной системы (боль от слабой до умеренной по интенсивности и поверхностная)
Расширение бронхиол и учащение дыхания Учащение сердечных сокращений Периферическая вазоконстрик- ция (бледность, повышение АД) Повышение уровня сахара крови Диафорез (гипергидроз) Увеличение напряжения мышц Расширение зрачка Снижение секреции ЖКТ	Обеспечение повышенного потребления кислорода Обеспечение увеличения транспорта кислорода Перемещение масс крови от периферии и висцеральных органов к скелетным мышцам и головному мозгу. Обеспечение дополнительной энергии Терморегуляция во время стресса Подготовка мышц к действию Увеличение поля и остроты зрения Высвобождение энергии для немедленных действий
Стимуляция парасимпатической нервной системы (боль сильная по интенсивности и глубокая)
Бледность Напряжение мышц Снижение ЧСС и АД Частое нерегулярное дыхание	Вызвана централизацией кровообращения Результат усталости Результат стимуляции вагуса Является причиной ослабления защитных механизмов в результате длительного стрее-
Тошнота и рвота	Яаляется причиной активизации функции
Слабость или изнеможение	Результат перерасхода физической энергии

Поведенческие реакции
Выделяют следующие фазы переживания боли:

• Фаза ожидания;
• Фаза ощущения;
• Фаза последствий.

В фазе ожидания, которая предшествует боли, пациент знает,
что боль должна наступить. Роль сестры очень важна в этой фазе, так как пациент может получить представление о боли, которая его ожидает, а также о методах ее облегчения. Например, перед инъекцией медсестра объясняет пациенту характер и продолжительность боли от пункций иглой. Объяснение поможет пациенту контролировать тревожность. В случае если пациент слишком напуган, ожидание боли может усиливать ее ощущение.
Фаза ощущения возникает при наличии боли. Люди реагируют на болевые импульсы по-разному. Толерантность к боли - это качество, имеющее отношение к тому, как пациент переносит сильную и/шш продолжительную боль. Толерантность зависит от целого ряда факторов и, в частности, от окружения, мотивации и личностных ценностей (психологические факторы). Боль всегда затрагивает физиологическое состояние человека. Однако пациент может не выражать ощущения боли в тех случаях, когда он считает, что такое выражение может причинять беспокойство окружающим или свидетельствовать о потере им самоконтроля. Пациент е высокой толерантностью не требует от сестры оценки его состояния и способен переживать сильную боль в течение продолжительного времени. Часто медсестре приходится убеждать его предпринимать меры по облегчению боли. Напротив, пациент с низкой толерантностью может требовать мероприятий по облегчению боли еще до того, как она наступила. Медсестра зачастую лучше относится к пациентам с высокой толерантностью к боли. Однако совершенно неправильно игнорировать нужды пациента, который е трудом переносит даже слабую боль. Низкую толерантность к боли чаще всего проявляют пожилые пациенты и дети.
О наличии боли могут говорить типичные движения тела человека и выражение его лица. К ним относятся: стиснутые зубы, прижатие руки к области боли, вынужденное, напряженное положение тела, гримаса на лице. Пациент может плакать или стонать, быть беспокойным, часто звать к себе медсестру. Но отсутствие невербального выражения боли еще не означает, что пациент ее не ощущает. Медсестра должна помогать пациенту в выражении чувства боли. Понять, какую боль может переживать пациент, медсестре помогает знание характера заболевания.
Фаза последствий наступает, когда боль перестает ощущаться или исчезает. Даже если источник боли находится под контролем,
пациент может все еще требовать внимания медсестры. В этой фазе у пациента могут быть озноб, тошнота, рвота, чувство подавленности или агрессивность. Если пациент испытывает боль снова и снова, эти реакции могут создавать серьезные проблемы и требовать соответствующих сестринских вмешательств.
Острая и хроническая боль
Боль можно подразделить на: острую, хроническую злокачественную и хроническую незлокачественную.
Острая боль возникает вследствие травмы, внезапного заболевания, при некоторых видах хирургического вмешательства и имеет острое начало, различную интенсивность (от слабой до сильной), имеет разную продолжительность. Особенностями острой боли являются (Мельзак и Дэннис):

• Она прекращается после заживления повреждения, т. е. имеет предсказуемое окончание.
• Ее продолжительность не превышает 6 месяцев.

Физиологическая функция острой боли — предупредить организм о травме или заболевании. Пациент, переживающий острую боль, напуган, тревожен и ждет быстрого ее облегчения.
Медики предпочитают лечить такую боль быстро и эффективно. Тем не менее, может возникнуть конфликт между медсестрой и пациентом в случае, если медсестра не сможет быстро купировать такую боль. Острая боль серьезно затрудняет выздоровление, так как снижает возможность пациента проявлять физическую активность в полной мере и быть вовлеченным в процесс ухода. Например, наличие боли в раннем послеоперационном периоде заставляет пациента прекратить откашливать мокроту, что может повлечь за собой развитие осложнений со стороны дыхательной системы. Если острая боль не контролируется, то реабилитация затягивается и продлевается госпитализация. Достижение прогресса в физиологическом состоянии невозможно, пока существует боль, так как пациент сфокусирован на ее переживании. Поэтому все усилия по обучению пациента и мотивации его к выздоровлению могут оказаться бесполезными.
Хроническая боль продолжительна, обычно ее длительность составляет более полугода, различна по интенсивности. Хроническая боль, вызванная онкологическим заболеванием или его лечением, либо другим прогрессирующим заболеванием называется неку- пируемой болью (злокачественной болью). Она может продолжаться до смерти пациента.
Хроническая незлокачественная боль является результатом не- прогрессирующего заболевания или повреждения восстановившей-
ся ткани. Такая боль становится образом жизни и часто не поддается лечению. Очень часто причина такой боли неизвестна. Ярким примером такой боли в хирургической практике является фантомная боль в культе конечности после ампутации. При хронической боли часто нарушается метаболизм эндорфинов.
Медицинские работники лечат хроническую боль не столь активно как острую. Часто онкологические больные или их родственники отказываются применять наркотические анальгетики, опасаясь побочных эффектов и/или привыкания. У пациентов с хронической болью могут отмечаться ремиссии (частичное или полное исчезновение симптомов) и периоды обострения (возрастание интенсивности боли). Непредсказуемость наступления этих периодов фрустрирует пациентов, часто приводя их к депрессии. Хроническая боль — это основная причина психологических и физиологических нарушений, приводящих к таким проблемам как, например, потеря работы, невозможность выполнять обычную домашнюю работу, сексуальная дисфункция, социальная изоляция. Поэтому необходимо проводить целостную оценку состояния таких пациентов с целью установления всего комплекса проблем. Пациенты с хронической болью часто не предъявляют явных симптомов и не адаптируются к боли, но с течением времени страдают все больше и больше. Это связано с физическим и психическим переутомлением и истошением резервов организма. Симптомы хронической боли включают в себя усталость, инсомнию, анорексию, потерю веса, сниженное настроение, чувство безнадежности, гнев. Уход за | пациентами, страдающими хроническими болями, — это тяжелая работа. Медсестра не должна быть фрустрирована сама и не должна подавать ложных надежд. Основная ее задача — минимизировать для пациента ощущение боли.
Боника разделял боль на полезную, бесполезную и опасную. Острая боль обычно полезна в качестве биологического механизма защиты. Хроническая боль — бесполезна. Опасна или потенциально опасна боль в тех случаях, когда она не имеет защитных функций и может способствовать развитию опасных патологических реакций организма- Примером является болевой шок, который может привести к смерти человека. Чрезмерная боль после серьезной травмы, ожога или хирургической операции — это опасная боль, которая должна быть незамедлительно купирована во избежание серьезных осложнений.
Факторы, влияющие на боль. На ощущение боли влияют как личностные, культуральные и религиозные факторы, так и биологические процессы. (См. схему № 1 — Факторы, влияющие на ощущение боли).
Факторы, влияющие на ощущение боли

Выражение пациентом чувства боли
Очень часто пациенты не могут описать боль или обсудить эту проблему с медсестрой. Научный и клинический опыт показывает, что пациенты либо вообще не сообщают о боли, либо делают это неадекватно. Медсестры же, напротив, часто переоценивают действие анальгетиков и занижают уровень боли, испытываемой пациентом. Хотя медсестра подразумевает, что пациент, который испытывает боль, сообщит ей об этом, тем не менее, она должна спрашивать о наличии боли регулярно. Пациент должен доверять медсестре и знать, что медсестра готова прийти ему на помощь и до того, как он открыто начнет с ней обсуждать проблему боли. Медсестра должна хорошо знать вербальные и невербальные способы выражения пациентом чувства дискомфорта. Пациенты, у которых отсутствует эффективная коммуникация, требуют особого внимания. К таким специальным группам пациентов относятся дети, умственно неполноценные, психически больные, пожилые пациенты с деменцией или прогрессирующим атеросклерозом сосудов головного мозга.
При оценке потребностей в помощи, ее планировании и оказании, а также при анализе ее эффективности, необходимо учитывать как определяющие субъективные ощущения пациента. Описание человеком боли и наблюдение за его реакциями на нее являются двумя основными методами сестринской оценки боли. Эффективная оценка боли — необходимое условие борьбы с ней. Устранение
болевого синдрома служит важной составной частью сестринской помощи. Цель оценки — выявление всех физических, эмоциональных, когнитивных и иных факторов, влияющих на восприятие боли. В настоящее время разработан ряд методов, помогающих оценить боль и проводить динамическую оценку эффективности мероприятий по ее купированию. Одним из таких эффективных методов оценки и мониторинга является применение «карт оценки боли». Карты оценки боли особенно полезны в ситуациях, когда человек способен принимать активное участие в сестринском процессе и применение различных мероприятий существенно облегчает боль. Малоэффективны они в случаях хронических злокачественных болей. Методы оценки боли должны отвечать конкретным потребностям различных групп пациентов и соответствовать разным типам боли. Поэтому карта оценки боли, предназначенная для пациентов с хронической болью, будет непригодна для оценки послеоперационных болей.
Оценка боли включает в себя определение следующих характеристик боли:
Характеристики боли могут быть детализированы только самим пациентом.

• Начало и продолжительность.

Медсестра задает пациенту соответствующие вопросы. Это может помочь установить причину боли, а также предпринять необходимые меры до того, как боль возникнет или усилится.

• Локализация.

(См. таблицу № 10. Классификация боли по локализации)

• Интенсивность.

Пожалуй, наиболее субъективная характеристика боли - ее интенсивность. Пациента часто просят охарактеризовать боль как слабую, умеренную или сильную, но значение этих терминов может сильно различаться у сестры и пациента. Поэтому для описания боли используют различные шкалы: нумерологическую, описательную, визуально-аналоговую.

• Качество.

Другой субъективной характеристикой боли является ее качество. Для более полного обследования пациенту следует задавать открытые вопросы, предоставляя термины для описания лишь в случае, когда пациент не в состоянии описать качество боли. Пациенты описывают боль при некоторых заболеваниях примерно одинаково, что может служить косвенным диагностическим критерием.

• Паттерны боли.

На боль влияют многие факторы, которые могут как облегчить, так и усилить ее. Медсестра должна расспросить пациента о физической активности, приеме алкоголя или употреблении кофе, акте мочеиспускания, глотания либо эмоциональных стрессах. Она так-
Классификация боли по локализации

Дефиниция	Характеристики	Примеры
Поорхностная (кожная) Боль, возникающая в результате воздействия на кожу	Боль краткой продолжительности и имеет четкую локализацию. Часто бывает острой.	Укол иглой; незначительный надрез.
Глубокая (висцеральная) Боль в результате стимуляции внутренних органов	Боль разлитая. Может мигрироват ь и ирради- ировать. Продолжительность различна, но продолжительнее, чем поверхностная. Боль может быть острой, тупой или не соответствовать тому органу, который затронут.	Боли сжимающего характера (стенокардия); жгучего характера (язва желудка).
Отраженная (реперкуссионная) Частый феномен, связанный с висцеральной болью в органах, не имеющих болевых рецепторов. Вхождение сенсорных нейронов от затронутого органа в тот же сегмент спинного мозга, что и нейронов из области, где ощущается боль; перцепция боли в незатронутом органе	Боль ощущается в части тела, не зависимой от источника боли, и может иметь любые характеристики.	Острый инфаркт миокарда, который может иррадиировать в левую руку, левое плечо, челюсть, шею; камни почек, которые могут иррадиировать в паховую область.
Иррадиирующая Чувство боли простирается от места ее образования до другой части тела	Боль ощущается так, как будто она мигрирует в нижележащую или другую часть тела. Может быть перемежающейся или постоянной.	Боли в пояснице в результате поврежденного межпозвоночного диска сочетаются с болью в ноге за счет вовлечения седалищного нерва.

же может попросить пациента продемонстрировать действия, которые вызывают боль, покашлять или принять определенное положение тела. Идентификация специфических факторов поможет лучше спланировать вмешательства, направленные на облегчение боли. В клинической практике очень часто возникает порочный круг, при котором боль приводит к стрессу, а стресс усугубляет негативное восприятие боли. Некоторые пациенты испытывают страдание от предстоящей боли до ее наступления. Страх боли может проявляться симптомами беспокойства, скованности, раздражения, а также такими физическими симптомами, как диарея, рвота, мышечные боли.

• Меры по ослаблению боли.

Медсестра должна знать — использует ли пациент эффективные способы облегчения боли. К ним относятся: перемена положения тела, ритуальные движения, еда, применение тепла или холода.

• Сопутствующие симптомы.

Сопутствующими симптомами часто являются тошнота, головная боль, головокружение, трудности с мочеиспусканием, запоры и беспокойство. Эти симптомы могут быть столь же значимой проблемой для пациента, как и сама боль.

• Наличие боли в анамнезе.

Знание анамнеза боли позволяет медсестре идентифицировать защитные механизмы пациента и его собственные стратегии совладения с болью.
При устранении боли определение целей и достижение желаемых результатов будет зависеть от типа боли. В частности, полное устранение хронической боли иногда труднодостижимо (онкологические заболевания). (См. схему № 2 — Контроль боли у онкологических пациентов).
В таких ситуациях рекомендуется поэтапная постановка целей. Примером может служить постановка целей, связанных со временем суток и ежедневной жизненной активностью пациентов (Ханкс). Целью в отношении потенциально опасной или опасной боли, например, в послеоперационном периоде или при тяжелой травме является немедленное купирование боли с целью профилактики болевого шока. (См. схем}' № 3 — Лечение боли в послеоперационном периоде).
ПРИНЦИПЫ ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ БОЛИ

• Использовать различные типы мероприятий по облегчению боли. Это играет дополнительную роль в облегчении состояния и позволяет изменить характер боли.
• Превентивно проводить облегчающие боль процедуры. Легче предупредить возникновение сильной боли, чем купировать ее.
• Использовать те мероприятия, в эффективность которых верит пациент. Вера пациента может сделать терапию более успешной, поэтому целесообразно включать такие мероприятия в план лечения, если они не приносят вреда.

Лечение боли в послеоперационном периоде

• Уточнять возможности или желание пациента участвовать в мероприятиях, облегчающих боль. Пациентам, не способным активно участвовать в терапии из-за утомления или снижения уровня сознания, предлагать мероприятия, требующие небольших физических усилий. Не следует форсировать участие таких пациентов в терапии.
• Выбор облегчающих боль мероприятий делается исходя из поведения пациента, которое свидетельствует об интенсивности боли. Никогда не следует назначать мощный анальгетик при слабой боли. Только пациент может оценить эффективность терапии.
• Если терапия вначале оказалась неэффективной, предложить пациенту попробовать ее еще раз до отмены. Тревожность пациента или его сомнения могут помешать облегчению боли. Возможен вариант, когда данное мероприятие требует дополнительной оценки, либо должно применяться неоднократно.
• Пути достижения облегчения боли могут быть разными. Не следует отвергать нетрадиционные способы облегчения боли. Это приводит к недоверию. Важное требование к такой терапии — ее безопасность для пациента.
• Продолжать попытки купировать боль. Когда попытки облегчить боль не удались, не следует обвинять в этом пациента. Надо переоценить ситуацию и найти альтернативные способы.
• Защищать пациента. Купирование боли не должно приводить к большему дистрессу, чем сама боль. Медсестра должна купировать боль, не принося дополнительных эмоциональных, физических или ментальных страданий.
• Обучать пациента всему, что связано с болью. Медсестра должна объяснять причину боли, время приема анальгетиков или схему их назначения, противопоказания к их использованию, возможность кумуляции и взаимодействия препаратов разных групп, а также альтернативные методики.