Основная, грубейшая и, к сожалению, наиболее частая ошибка — это недостаточная хирургическая обработка раны. Этот крупнейший не достаток лечения сказывается одинаково дурно, каким бы способом ни иммобилизировать перелом после операции: шинами, аппаратами, лонгетами или глухими гипсовыми повязками. Год назад высказывались опасения, что под глухой гипсовой повязкой нагноительный процесс в плохо или вовсе недостаточно иссеченной ране наделает сугубых бедствий, ибо нельзя контролировать состояние раны прямым ее осмотром. Как ни справед ливо такое опасение, бесчисленный опыт ныне достаточно на этот счет успокаивает: оказалось, что польза от идеальной гипсовой иммобилизации перекрывает вышеупомянутый недостаток. Оказалось, что если рана иссечена плохо или сделано одно рассечение, то от того, что иммобилизация шиной или лонгетой создается совершенно недостаточная, больному лучше не станет: одними осмотрами раны не вылечишь, а частыми перевязками определенно сделаешь не лучше, а хуже.
Я не хочу быть дурно истолкованным. Я вовсе не думаю, что после недостаточной или плохой хирургической обработки раны глухая гипсовая повязка может исправить дело, тогда как шины и лонгеты лишены такой целебной функции. Но несомненно, что опасения об учащении случаев развития острой анаэробной инфекции под глухими гипсовыми повязками не подтвердились. И, наоборот, опыт показал, что при плохой иммобилизации шинами и лонгетками не только кости репонируют- ся плохо и дурно срастаются, но и раневая инфекция протекает хуже и дольше.
С какими конкретными формами хирургических ошибок нам пришлось сталкиваться? Каким образом мы сами оказались в заблуждении'* И что мы стали предпринимать теперь в итоге этих уроков?
Раненые поступают в шинах или лонгетах с пометкой «обработан». При осмотре раны отмечается, что, несмотря на то что со времени операции прошло уже 3—4 дня, наружный вид раны хороший: кожа иссечена широко, часто даже слишком щедро; мышцы с поверхности тоже иссечены и внешний вид их хороший. Глядя на свежий вид раны, мы накладывали гипсовые глухие повязки, а через несколько дней, вследствие плохого течения и высокой температуры, приходилось гипс снять и ревизовать внутренность раны. Оказывалось, что, кроме иссечения краев кожи и поверхностного слоя мышц, операция в сущности и не производилась; внутри раны во множестве лежали совершенно свободные костные отломки, разбитые и изорванные мышцы и фасции, осколки снарядов и даже порой куски суконной и ватной одежды.
Другие группы раненых к нам поступали тоже на 3—4-й день с пометкой «сделано только рассечение раны». Иногда мы знали даже и мотивировку такого образа действий: «Нельзя хорошенько иссекать все раны в дни массового наплыва раненых, когда одних переломов бедер поступало свыше 30 в сутки». Нередко такие раненые с одними лишь «рассечениями» прибывали к нам в шинах Томаса или Дитерихса в хорошем общем состоянии. А глядя на свежий внешний вид этих «рассеченных» ран, мы клали гипс без дополнительной операции. Неизмен
ные неудачи! Поголовно всем пришлось снимать гипсовые повязки вскоре же, подвергать пальцевой ревизии и почти всех оперировать дополнительно.
Ныне мы не доверяем ни свежему виду иссеченных краев кожи и наружных фасций и мышц, ни благоприятному впечатлению, произво* димому поверхностью рассеченной раны. Перед глухим гипсованием раны надо ревизовать внутри всех поголовно, и чаще всего придется операцию делать почти всю заново.
Как мы уже писали выше, нет больше оснований опасаться делать широкие иссечения ран в период острого нагноения даже при наличии выраженных признаков общей инфекции. Лишь бы такое иссечение удалось выполнить максимально полно, т. е. удаляя все некротические и нежизнеспособные ткани. Столь же непременным условием является шпрокий отток для раневого содержимого, что достигается соответственным расположением обширных контрапертур и воронкообразной формой самих хирургических иссечений ран, далее обильным присыпанием всей полости иссеченной раны пудрой белого стрептоцида, наконец, немедленной полной иммобилизацией раны и всей сломанной конечности глухой гипсовой повязкой.
Разумеется, такого рода раненые безусловно нуждаются в энергичной сульфамидотерапии в течение ближайших нескольких дней. Это осуществляется назначением больших доз сульфамидов или через рот, или внутривенно.
Следующая группа технических ошибок касается приемов иммобилизации. Они бывают двух основных видов. Либо для данного перелома пользуются шинами или материалами, которые не в состоянии осуществить достаточной иммобилизации, либо же вследствие недостаточного умения не достигают необходимой репозиции отломков и конечности гипсуют с недопустимым смещением и укорочением.
Какой смысл имеет хорошо отмоделированная и подваченная проволочная шина Крамера, если при высоком околосуставном переломе плечевой кости такая шина вверх достигает до уровня подмышки? Или что толку в тщательно прилаженной лонгетной гипсовой повязке, доходящей снутри до паховой складки, а снаружи до передневерхяей ости, если огнестрельный перелом проходит по межвертельной линии? И в том. и в другом случае повязки нагружают периферические отделы конечностей и не фиксируют самого перелома.
Сколько раз нам приходилось принимать раненых, у которых великолепная транспортная шина Дитерихса становилась лечебным иммобилизирующим аппаратом на долгие дни и неделй. Результаты таких извращений бывали неизменно грустные.
Но бывало, что на этапах эвакуации после длительного лечения в транспортных шинах или жолобовидных гипсовых лонгетах раненые попадали в госпиталь, где глухие гипсовые повязки приняты как нормальный метод лечения огнестрельных переломов. Наступал момент, когда казалось, что в судьбе давно гноившейся и плохо иммобилизированной конечности наступит, наконец, решительный перелом к лучшему. Для очень многих раненых именно так и случится, и под хорошо отмоделированной глухой гипсовой повязкой раны станут заживать быстрее и перелом срастется прочно и в правильной позиции.
К сожалению, при слишком продолжительном лечении в транспортных шинах глухая гипсовая повязка сама по себе уже не может удовлетворительно решить задачи лечения в чрезмерно запоздалые сроки. Три вида упущений могут иметь место в таких запущенных случаях.
Или глухую гипсовую повязку наложат на конечность с совершен
но недостаточно репонированным переломом. В результате получится значительная деформация и укорочение конечности либо даже ложный сустав.
Вторая угроза состоит в том, что ко времени наложения глухого гипса в плохо иммобилизированной и дурно заживавшей ране концы костей на месте перелома подвергнутся уже обширному и глубокому процессу остеита. Гибель костной ткани и неизбежная секвестрация могут значительно ухудшить заживление раны и процесс формирования и консолидации костной мозоли.
Наконец, третья ошибка состоит в том, что в полости раны останутся погибшие свободные костные отломки, а мягкие ткани, окружающие нх, окажутся разрушенными гнойным процессом как по прилегающим поверхностям, так и в толщу мышц.
В последнем случае необходимость вторичной хирургической обработки перед наложением глухого гипса совершенно очевидна. Такая же ревизия раны и освежение костных отломков оказали бы несомненную пользу и в случаях с начавшимся концевым остеитом.
Что касается нерепонированных переломов, то, может быть, в некоторых случаях смещение отломков можно бы устранить энергичной скелетной тягой, будь то большими грузами или на цутаппаратах. Первое возможно лишь по месту окончательной госпитализации, второе применимо и на этапах эвакуации. Но в очень многих случаях значительно запущенных смещений рубцовые изменения мышц и фасций настолько значительны, что никакой тягой сносной репозиции добиться уже нельзя: удастся вытянуть конечность по длине, но невозможно исправите боковое смещение. В подобных случаях нельзя успокаиваться и мириться с большими угловыми искривлениями и укорочениями. Необходимо одновременно с энергичным вытяжением в цугаппарате оперативным путем репонировать главные костные отломки, причем для этого часто придется иссечь изрядное количество рубцовой ткани и перерожденных мышц. Достигнув репозиции и обильно присыпав всю полость раны стрептоцидом, следует немедленно положить глухую гипсовую повязку, фиксирующую прочно и место перелома, и всю конечность на долгий срок.
Таким образом, если перед наложением запоздалых глухих гипсовых повязок внимательно отнестись к стоянию и состоянию костных отломков и самой раны, то вторичной хирургической обработкой и энергичным вытяжением удастся исправить недочеты и загипсовать конечность в хорошем виде и с хорошими видами на успех. К сожалению, изредка приходилось встречаться со столь безнадежными упущениями предшествующей терапии, что всякие шансы на успех сохраняющего лечения отпадают.
Вот, например, раненый с высоким переломом бедра, переведенный к нам после 4 месяцев лечения в нескольких других госпиталях. Около месяца раненый находился в шине Дитерихса в госпиталях армейской зоны. Затем без достаточной репозиции костей его загипсовали наглухо, и в такой повязке он пробыл месяц во фронтовой зоне. В течение 3-го месяца его пробовали исправить постоянным скелетным вытяжением, видимо, безуспешно. Четвертый месяц он провел еще в одном госпитале, где этот гноящийся и несросшийся перелом пытались вновь срастить в глухой гипсовой повязке, в каковой он прибыл к нам. Рент- геноскицца показывает совершенно безнадежную картину: значительное угловое искривление, выраженный остеит обоих концов перелома и почти полное отсутствие костной мозоли. Укорочение конечности равно 9,5 см.
Мы попробовали сделать скелетное вытяжение и вытянули ногу на 3*5 см. Но как фасный снимок, так и профильная рентгенограмма (рис. 74, 75, 76) показывают, что ложный сустав налицо, а состояние концов костей исключает возможность сращивания их, будь то путем

Рис. 74.