Проблема лечения огнестрельных переломов конечностей является одной из наиболее актуальных в период больших войн. Эти виды ранений составляют преобладающий элемент среди общего числа раненых. Они же доставляют и наибольшие трудности как для транспортировки, так и для лечения на всех этапах эвакуации. Наконец, многие из огнестрельных переломов, например переломы бедра, представляют собой настолько реальную опасность для самой жизни раненых, они так нередко понуждают к ампутациям, а в случаях неудачи лечения они так часто делают раненых непоправимыми калеками и тяжелыми инвалидами, что по всей справедливости проблему лечения открытых переломов конечностей следует считать одной из основных задач военно-полевой хирургии.
Таким образом, появление в печати небольшой новой брошюры о лечении огнестрельных переломов в самый разгар грандиозной войны само по себе является довольно естественным.
Но сразу возникают два вопроса: во-первых, что содержит в себе эта книга нового, т. е. такого, что не было достаточное количество раз и исчерпывающим образом изложено в руководствах и учебниках хирургии довоенного периода; во-вторых, кому из читающей медицинской публики эта книга адресована, т. е. хирургам ли специалистам или многочисленным врачам других специальностей, призванным оказывать хирургическую помощь, не имея достаточных собственных практических навыков, да еще в трудных условиях походной жизни? Постараюсь ответить на каждый из этих вопросов отдельно.
Наша книга излагает и рекомендует методику лечения, состоящую из трех основных и почти безраздельных элементов. Во-первых, тщательного и возможно полного иссечения всех разбитых мышц и клетчатки с удалением металлических осколков и внесенных ими инородных тел и загрязнений. Тут не только нет ничего нового, но такое хирургическое иссечение со времени работ Годье и Лемэтра (Gaudier et Lemaitre, 1915) стало незыблемым законом для лечения решительно всех свежих открытых ран, будь то при военных или при несчастных случаях в гражданской обстановке.
В этой первой главе трактуются не новые идеи, а суммируется 25-летний опыт хирургического иссечения ран, будь то огнестрельных пли раздавленных. Их дополняют уроки и опыт, полученные хирургами по наблюдениям в самых последних войнах в Испании, Боливии, Франции и Финляндии. Эти наблюдения заставили существенно отступить от тактики и методов, которые рисовались последним словом и победным достижением в момент окончания первой мировой войны. Эти поправки очень существенны.
Они касаются не только теоретических обоснований самого иссечения ран, но принципов и техники его производства.
Вторая часть нашей книги касается применения препаратов сульфамидов местно и внутрь в качестве надежного средства стабилизации микроорганизмов, проникших в рану вместе со снарядом, т. е. борьбы с раневой инфекцией. Это — крупная новинка. Первая американская работа о местном присыпании открытых переломов белым стрептоцидом опубликована в июле 1939 г. Обширные и блестящие работы французских хирургов по применению сульфамидов для лечения военных ран столь же быстро оборвались, как скоротечно протекли военные действия во Фландрии и на подступах к Парижу в дни с 10 мая по 14 июня 1940 г. Краткие статьи из Цюриха, опубликованные в марте 1941 г., говорят лишь о литературных данных, американских и французских.
Наши работы по сульфамидотерапии развернулись с первых дней текущей войны; уже дважды первые итоги публиковались в отдельных изданиях. Ныне как собственный опыт, так и довольно широкое применение белого стрептоцида в Действующей армии показали, что именно при лечении огнестрельных переломов конечностей местное присыпание ран стрептоцидом дает особо плодотворные результаты.
Третья часть книги посвящена принципам и технике лечения огнестрельных переломов глухими гипсовыми повязками. Метод этот следует считать безусловно новостью в современной военно-полевой хирургии и притом новостью, действительно выдающейся. Я подчеркиваю, что новизна принципов глухого гипсования огнестрельных переломов в современной военно-полевой хирургии не означает, что метод этот никогда не применялся прежде.
Напротив, наш великий соотечественник Николай Иванович Пирогов не только первым в мире ввел глухое гипсование военных переломов как метод выбора; он не только очень широко им пользовался и горячо его рекомендовал, но он получал результаты исключительно хорошие для своего времени. Равным образом и Бергман получил выдающиеся результаты при лечении гипсовыми повязками огнестрельных ранений суставов в русско-турецкой войне 1877 г. Но нельзя считать, что гипсовые повязки, давшие крупные успехи даже в доантисептический период, когда их клали на раны, не подвергшиеся хирургическому иссечению, — повторяю, нельзя считать эти циркулярные гипсовые повязки прямыми родоначальницами современных глухих гипсовых повязок, накладываемых на раны после возможно полного, тщательного хирургического иссе
чения и туалета всей раневой полости. В том-то и состоит новизна и даже революционное значение этого метода, что современная научная хирургия пришла к нему, исчерпывающим образом испытав множество других способов лечения, чаще всего принципиально иного характера.
Ведь речь идет не о тех лонгетных, окончатых и мостовидных гипсовых повязках, кои давно и всюду применялись взамен транспортных шин или как элементарное фиксирующее приспособление при лечении гноящихся переломов. Такие повязки ныне должны расцениваться лишь как регресс и анахронизм, а не как достижение.
В этой книге трактуется применение абсолютно глухой гипсовой повязки как особый принцип и существеннейший элемент самого лечения огнестрельных переломов. Концепция эта настолько нова, что, вопреки выдающимся результатам, полученным в гражданскую войну в Испании, большинство хирургов Франции боялись принять гипсовую методику взамен открытому лечению и сменным всасывающим повязкам, что считалось методикой «классической». И хотя целый ряд известных французских хирургов, например:              Ларденуа, Дьедонэ, Ленорман, Бодэ (Lardenois,
Dieudonnee, Charles Lenorman, Baudet) и, разумеется, Левеф (Jacques Leveuf) — пионер глухой гипсовой повязки в современной военно-полевой хирургии — горячо высказывались в защиту нового метода, другие французские хирурги не скрывали своих опасений перед такой «сменой вех» и «потрясением основ». Даже столь выдающийся хирург и мыслитель, как Лериш (Rene Leriche), высказался очень осторожно, несмотря на то, что будучи сам учеником лионской школы, он прочно усвоил «гипсовые тра диции», основанные еще Оллье и столь плодотворно развившиеся при Понсэ (Oilier, Poncet).
В советской хирургии глухая гипсовая повязка как метод лечения огнестрельных переломов впервые появилась и широко испытана в прошлую войну с белофинами. Сознательно, методически ее применяли школа проф. Г. И. Турнера (проф. Новотельнов), ученики проф. М. И. Си- тенко и особенно широко Б. А. Петров со своими ассистентами. С громадным успехом пользовался этим методом и проф. Ю. Ю. Джанелидзе, внедривший его в многочисленные госпитали, и проф. С. С. Гирголав, получивший прекрасные данные в отделениях проф. Шацкого.
Но как ни блестящи оказались полученные массовые наблюдения, метод этот далеко не встретил того внимания и оценки, которых он заслуживал. В период от конца войны с белофиннами и до роковой даты 22 июня 1941 г. — вероломного нападения фашистской Германии на нашу страну — глухая гипсовая повязка принималась если и без скептицизма, тс во всяком случае и без особого энтузиазма в целом ряде состоявшихся научных дискуссий. Делались даже попытки возражений, со ссылками на отсутствие еще достаточного изучения отдаленных результатов. Подобные реплики не заслуживали бы даже ответа перед фактами сохраненных жизней, конечностей и функций суставов, тем более, что они неизменно исходили из уст тех «специалистов-травматологов», кои сами не пробовали и не умеют ни сделать иссечения ран, ни хорошенько положить гипсовую повязку.
Одна из задач данной книги — восполнить этот важный пробел.
Итак, на первый из поставленных выше вопросов: что нового содержит эта книга, мы отвечаем: во-первых, она уточняет принципы и технику хирургического иссечения ран специально при огнестрельных переломах; во-вторых, она выдвигает необходимость широкого местного и внутреннего применения сульфамидов до и после операции; в-третьих, она рекомендует глухую гипсовую повязку как лучший из всех современных методов лечения огнестрельных переломов. Если напомнить, что еще ни
в одном учебнике и руководстве по хирургии этот метод в его современном виде не фигурировал почти вовсе, а инструкции о нем вообще умалчивали, станет понятным, что подобного рода книга нужна безотлагательно.
На второй из поставленных вопросов: кому предназначается эта книга, ответить гораздо трудней. В самом деле, хирургическую помощь раненым как в самой фронтовой полосе, так и на всех этапах эвакуации осуществляют три раздельные категории врачей: во-первых, руководящие лица высшего служебного положения, в том числе хирурги отдельных фронтов и армий; во-вторых, многочисленные хирурги-специалисты, с достаточным профессиональным стажем, выполняющие огромную практическую работы во главе болышшства подвижных хирургических бригад, полевых и тыловых госпиталей и эвакопунктов; в-третьих, главная масса мобилизованных врачей самых различных специальностей, с разнообразным общим врачебным стажем; этих последних определяет один общий признак: явно недостаточные практические навыки в хирургии вообще и военной в частности. Совершенно очевидно, что каждой из этих групп требуются совсем различные сведения в книге на одну и ту же тему.
Руководящим работникам надо представить убедительные соображения и проверенные данные и отчеты, дабы не только снять запрет на гипсовые повязки, а, наоборот, рекомендовать их для лечения переломов как драгоценный метод. Надо убедить их, что при соответствующей организации этого лечения и на ближних этапах методика вполне безопасна и что их организационные усилия и бдительный контроль сторицей окупятся не только качеством получаемых результатов самого лечения, но и громадным упрощением всей трудной задачи транспорта раненых, вопросов аппаратуры, этапных перевязок и пр. Что касается тыловых учреждений, то в них поздние гипсовые повязки должны стать методом выбора для громадного большинства огнестрельных переломов. Здесь задача нашей книги сводится к тому, чтобы руководители здравоохранения, рекомендуя и внедряя циркулярные гипсовые повязки, озаботились изготовлением несложных, но чрезвычайно необходимых переносных аппаратов для вытяжения типа, например, «Zug-apparat» Белера (Lorenz Bohler).
Среди хирургов-специалистов предлагаемая методика лечения неизбежно встретит самое противоположное отношение. Существует такое обилие и разнообразие различных хирургических школ, неуклонно придерживающихся собственной веры и собственных убеждений, базирующихся на собственном, порой многолетнем опыте лечения ран и борьбы с инфекцией тоже собственными или излюбленными способами и средствами, что переубедить некоторых из них почти невозможно. Я и не надеюсь этого сделать. Но есть же немалое число и других, подчас вполне зрелых и опытных хирургов, кои не ослеплены успехами существующих методов лечения и не суживают намеренно или непроизвольно поля своего зрения и мыслей. Заинтересовать их является главной задачей нашей книги. Дело они поймут сразу, технику освоят быстро и наверняка и очень скоро убедятся в том, что как с точки зрения простоты самой методики, удобства и комфортабельности для раненых, так и с точки зрения обеспеченных результатов лечение глухой гипсовой повязкой превосходит все существующие способы лечения огнестрельных переломов.
Наконец, для наиболее многочисленной группы мобилизованных врачей нехирургических специальностей эта книга должна дать прямые, точные практические указания чисто технического порядка, порой совершенно элементарного свойства, но могущие понадобиться и вывести из затруднений тех, кто впервые в своей жизни попадает на работу в роли хирурга, призванного пользовать столь тяжелые формы, как огнестрельные переломы конечностей.
Изложенные выше соображения очень затрудняют задачу составления предлагаемой книги, которая должна совместить в себе и материалы, способные убедить Высшее санитарное командование Действующей армии и представить яркие доказательства эффективности и безопасности методики группе профессиональных хирургов, что лучше всего достигается цифровыми сводками и убедительными историями болезни, ил* люстрированными рентгенограммами. Наконец, книга должна содержать детальное изложение техники операций, способов и дозировки сульфамидов и исчерпывающие наставления по технике гипсовых повязок для тех, кому важнее всего получить чисто практические указания для выполнения задачи в каждом конкретном случае.
Но как бы удачно ни сочетать все три эти задачи, наша книга все равно не сможет полностью отвечать потребностям хирургии огнестрельных переломов ввиду чрезвычайного разнообразия самих военных ранений, с одной стороны, и необычайной изменчивости военной обстановки и условий хирургической работы — с другой. В том-то и состоит особенность и главная трудность военно-полевой хирургии, что в зависимости , от характера самих боев, масштаба наступательных или оборонительных операций, условий и возможностей транспорта и эвакуации, количества поступающих раненых, состава сотрудников, даже времени года и погоды, хирургическая помощь может и должна быть совсем различной. Хирурги вынуждены приспособляться ко всем превратностям войны, и, сообразуясь с обстановкой, в каждый отдельный момент приходится существенно менять показания и выбор операций не только по отношению к отдельным раненым, но изменять принятые установки и методику на целый, порой долгий, период работы.
В часы массового наплыва приходится отказываться оперировать в первую очередь некоторых особо тяжелораненых, имеющих слишком мало шансов на выздоровление, дабы не потерять времени, которое позволит спасти жизнь и конечности очень многим другим раненым, поступившим одновременно. Надо, например, найти в себе мужество отказаться от операций у самых тяжелораненых в живот в первую очередь, дабы успеть вовремя оперировать наибольшее количество других раненых, которым их операции спасут и жизнь, и здоровье наверняка. Для многих из них просрочка операции может стоить конечности и даже жизни. Если число поступлений во много раз превосходит предел оперативных возможностей, приходится спасать как можно больше тех из раненых кого можно спасти.
В такой обстановке приходится далеко отступать от принципов и методики операций, прочно установившихся в мирной обстановке и могущих иметь место и на фронте в покойные дни позиционной войны. Например, можно настолько тщательно иссечь даже довольно обширные огнестрельные раны, что если операция выполнена очень рано, оч^нь умелым хирургом, а пострадавшего возможно тут же госпитализировать, то при позиционной войне иногда допустимо зашивание наглухо некоторых из таких безукоризненных иссеченных свежих ран. При большом наплыве раненых не может быть и речи о зашивании наглухо никаких иссеченных ран, разве что совершенно поверхностных. Больше того, если в тихие периоды войны ампутации у свеже раненых допустимы только при явной нежизнеспособности конечности вследствие обширности размозжений, раздробления костей и повреждения больших сосудов, на первичные ампутации приходится решаться по менее категорическим показаниям, когда чрезмерный наплыв раненых сразу не допускает тратить на слишком сомнительную конечность очень много времени для обработки в ущерб множеству других конечностей, которые можно спасти наверняка.
Я не хочу быть дурно истолкованным. Я не мыслю себе случая или обстановки, при которой хирург решился бы ампутировать конечность без самых веских оснований. Но я по собственному опыту и по наблюдениям за многими из своих лучших ассистентов знаю, что стремление сохранить конечность от первичной ампутации иногда граничит если не с безрассудством, то с надеждой больше на чудо, чем на реальные возможности. Делать подобные «сверхобработки» размозженных конечностей в столичной клинике, если нет других срочных операций на очереди, — дело простительное: ампутировать успеют через несколько часов, и жизнь пострадавшего не подвергнется за это время слишком большому риску.
На войне делать подобные «сверхобработки» размозженных конечностей не следует ни при большом наплыве раненых, ни в случаях, когда вследствие неизбежной эвакуации эти сомнительные конечности нет возможности самому пристально наблюдать дня два-три. Нельзя, цепляясь за призрачную надежду спасти конечность, реальным образом ставить под риск самую жизнь раненого вследствие особенностей боевой обстановки. Нельзя в «часы пик» впустую потратить на больше чем сомнительную конечность столько времени, сколько хватило бы на абсолютно необходимые и безусловно плодотворные операции у целого ряда других раненых. А ведь можно не только понапрасну потратить время на безнадежно погибшую конечность, но — что гораздо хуже — за это время потерять конечности других раненых, которые можно было бы своевременно спасти.
Итак, принципы и методы хирургического лечения раненых должны быть разными в зависимости от реальных возможностей лечебной помощи на каждом этапе и в каждый данный период боев. Надо уметь жертвовать лучшими способами лечения в пользу менее совершенных методов, но все же достаточно эффективных и более доступных и могущих оказать реальную помощь большему числу раненых. На войне не должно быть места для «блестящих» операций у отдельных раненых. Тут доблесть хирурга измеряется количеством пусть скромных, но добросовестно выполненных операций, т. е. числом спасенных жизней и конечностей. Чаще всего это достигается простыми методами.
Таким образом, трудности и превратности хирургической обстановки на фронте, с одной стороны, и скромные хирургические возможности у большинства мобилизованных врачей иной специальности, — с другой, могли бы понудить рекомендовать только те методы лечения, кои сами по себе наиболее безопасны и по простоте своей доступны кому угодно. Такое упрощенство вряд ли может считаться правильным. Ведь это значило бы ступить на путь составления дидактических инструкций и циркуляров по хирургии., от которых положительно нельзя ожидать ничего хорошего. Людей, вовсе не подготовленных, такие приказы ничему не выучат, ибо предписаниями обучить хирургической науке нельзя. Хирургов-профес- сионалов императивные предписания с толку не собьют, но поставят в затруднение, ибо на все случаи ранений и на любую оперативную обстановку пригодных инструкций все равно составить невозможно. От требований инструкции пришлось бы отступать довольно часто.
Составляя настоящую книгу, я считал для себя невозможным равняться на одних лишь не разбирающихся людей и спускаться до писания примитивных афоризмов по хирургии.
Но, учитывая надобности переживаемого момента, я счел необходимым включить в нее небольшую главу, где изложены принципы, задачи XI техника хирургических иссечений огнестрельных ран. Для хирургов эта часть может показаться изложением совершенно элементарных вещей. Для врачей других специальностей она может оказаться все же полезной.
В комплексе мероприятий по лечению огнестрельных переломов систематическое хирургическое иссечение ран не может вызвать никаких возражений. Точно так же и применение сульфамидов местно и внутрь вряд ли встретит критику; она возможна лишь со стороны тех, кто, будучи фанатическим приверженцем какого-либо собственного или другого излюбленного антисептического средства, считает, что достижения хирургии исчерпаны и дальнейший прогресс невозможен. Таких людей все равно не переубедить.
Что касается глухих гипсовых повязок, то тут возможны и даже неизбежны сильные возражения, основывающиеся на опасениях, что при неумелом применении и чрезмерном расширении показаний, без учета всех случайностей по пути эвакуации, этот метод может причинить большие беды. Я, разумеется, учитываю не только эти возражения, ибо я их уже неоднократно слышал, но я в гораздо большей степени сам учитываю те возможные несчастья, кои действительно могут получиться, если глухую гипсовую повязку начнут накладывать всем подряд, как попало, без достаточно надежно выполненной хирургической обработки, и тотчас же эвакуировать раненых в долгий путь без компетентного и внимательного врачебного присмотра. Поэтому я подробно и повторно излагаю и напоминаю те категорические требования и ограничения, кои этот метод имеет не столько сам по себе, сколько именно в полевой обстановке с учетом неизбежной эвакуации. Понять эти необходимые условия и ограничения нетрудно. Это гораздо проще, чем выучиться тщательной обработке л иссечению многих огнестрельных ран. Никто же не оспаривает необходимости делать такие иссечения, невзирая на то, что подобные операции требуют очень большого искусства, знаний и личного опыта!

• *

*
Я не строю никаких иллюзий насчет тех организационных трудностей, с коими столкнется задача осуществления метода глухого гипсования переломов, если стремиться передвинуть это дело поближе к самой линии боев. Фронтовую жизнь я знаю, поскольку три года прошлой мировой войны провел полковым врачом. Теперешние поколения врачей мне также хорошо знакомы: за одиннадцать лет многие сотни прошли через нашу кафедру, приезжая для усовершенствования из всех уголков нашей страны. Я знаю средний уровень их подготовки как для работы в мирных условиях, так и для трудных обстоятельств военно-полевой хирургии.
И я глубоко верю, что в деле оказания хирургической помощи наши советские врачи окажутся столь же на высоте, как и на высоте своего гражданского долга в тяжкую годину для нашей родины. И в воинской доблести они не отстанут от наших воинов, грудыо защищающих свою страну от врагов.
Пишу эти строки под дружные залпы зениток, отбивающих ночные налеты на нашу столицу. А когда стихает канонада, преследующая улетающие неприятельские самолеты далеко за подступы к Москве, слышится отдаленный гул артиллерийской дуэли на северо-западе, — там, где ночное морозное небо искрится далекими сплошными зарницами за горизонтом... *.
«Тяжелый путь... Но близок час рассвета,
И солнца луч зарделся в облаках.
Его лучом живительным согрета,
Проснется Жизнь и тьму рассеет в прах».
Москва, 5 декабря 1941 г.              С.              Юдин.
1 Из книги «О лечении огнестрельных переломов конечностей», Изд. Московский большевик, 1942.