Если дать краткую суммарную оценку методу лечения огнестрельных переломов глухой гипсовой повязкой, то справедливо назвать результаты и сам метод замечательными. Он изумительно решает обе основные части проблемы: транспортную иммобилизацию и задачу самого лечения. Смертность от инфекции оказалась исключительно низкой. Число последующих ампутаций ничтожно мало. Процент вторичных кровотечений незначителен; он безусловно ниже, чем при лечении сменными и антисептическими повязками.
В нашей клинике на материале значительно больше тысячи случаев глухих гипсовых повязок при свежих случаях открытых переломов (будь то огнестрельные или при уличной травме) число смертей от последующей инфекции оказалось ничтожно. Оно исчисляется единицами, составляющими незначительные доли процента. Замечу к тому, что развития бурной, тем более анаэробной, инфекции среди этих летальных случаев не было ни разу, а те единичные раненые, которые все же, в конце концов, умерли у нас, погибли через очень долгие сроки от сепсиса или раневого истощения. Эти единичные случаи смертей следует расценивать двояко: и как безуспешность лечения слишком тяжелых случаев переломов консервативными методами, и как ошибки в сроках испытания этих методов, т. е. опаздывания с ампутациями.
Повторяю, на свежем раневом материале мы такого рода смертей имели ничтожные доли процента. Их встретилось несколько больше среди раненых, поступивших к нам в клинику в полном разгаре нагноения, на 5—8-е сутки после ранения, или же такие раненые были переведены к нам из других госпиталей, порой в отчаянно плохом состоянии, на

2. 3-м месяце после ранения.

Вопросы смертности и ампутации теснейшим образом переплетаются на всех фазах лечения огнестрельных переломов. Часто, будь то в свежих случаях или в поздних стадиях, стремление спасти конечность оказывается в остром конфликте с соображениями безопасности для жизни того или иного сохраняющего лечения. А в итоге нередко получается, что упреки методу делают незаслуженные. Не данный метод оказывается бессильным, а никакой способ не смог бы спасти данной конечности. И если очень многие из последующих ампутаций нельзя ставить в вину глухим гипсовым повязкам, то очень многие из последующих смертей можно бы ставить в упрек не методу лечения, а ошибкам прогноза, каковой или с самого начала подсказывал ампутацию, или же давно, уже диктовал удаление конечности в силу безнадежности локальных явлений и катастрофического ухудшения общего состояния раненого.
Нет сомнения, что успехи хирургии осложненных переломов требуют консерватизма и величайшей осторожности в показаниях к ампутациям. Но истекший годичный опыт Великой Отечественной войны бесспорно показал, что эти успехи в общем переоценили, а показания к ампутации сузили свыше допустимой меры. Это относится ко всем трем срокам ампутации: первичным, когда пытаются сохранить явно обреченную или совершенно не пригодную конечность; вторичным, диктуемым бурным развитием опасной острой инфекции; наконец, слишком долго медлят ампутировать конечность с безнадежно гноящимся переломом или обширным раздроблением и инфекцией большого сустава.
Выше я цитировал пример колоссального огнестрельного разрушения всего диафиза бедра, когда случай закончился отличным и довольно быстрым выздоровлением. Но легко представить себе, что в первые
же дни, вопреки произведенной операции и присыпанию стрептоцрщом, у раненого развилась              бы              острая инфекция. При существующем              размере
костных разрушений              это              настолько угрожало              бы жизни и так              комиро
метировало бы вероятный ход заживления перелома и регенерации кости, что сохранять              конечность вряд ли был              бы смысл, а решение об
ампутации следовало              бы              принять решительно              и поскорее.
То же можно сказать о ранении больных суставов. Мы чрезвычайно довольны результатами сульфамидотерапии и гипсовой иммобилизации в двух группах суставных ранений.
Первая группа касается свежих ранений с небольшими или средними костными раздроблениями. Тщательная хирургическая обработка после широкого вскрытия сустава; скусывание и обравнивание побитых'костей и хрящей; полный гемостаз, пломбировка всей полости стрептоцидом; глухой шов суставной сумки и глухая гипсовая повязка. Я уже упоминал, что у жертв московских авиабомбардировок, т. е. у оперированных в первые часы после ранений, такая тактика неизменно давала отличные результаты.
Вторая группа касается инфицированных ранений суставов, поступавших в поздние сроки, т. е. с эмпиемами, иногда уже довольно запущенными, но с не слишком значительными костными разрушениями внутри и снаружи суставов. В подобных случаях широкие разрезы по обе стороны коленной чашки с ревизией сустава и тщательным удалением отломков костей, инородных тел и старых кровяных сгустков мы заканчиваем подшиванием синовии к коже для лучшего зияния краев и полной свободы для оттока гноя. Глухая гипсовая повязка. Эти случаи всегда протекали у нас превосходно. Местная сульфамидотерагшя внутри очага бурного нагноения не имеет никакого смысла. Зато назначения через рот и внутривенно настоятельно необходимы в течение порой долгого периода температурных подъемов.
Но упомянутые успехи не означают, что можно пробовать консервативные артротомии там, где по масштабам костных разрушений сустава показана по меньшей мере первичная резекция. Точно так же не всегда запоздалая резекция может спасти конечность, если обширный и продолжительный нагноительный процесс достиг стадии панартрита. Как бы ни расширять границы опила костей внутри сустава, это уже не сможет остановить губительного процесса, если флегмона сделалась экстраартикулярной. В подобных случаях вопрос идет лишь о том, не запоздала ли ампутация, т. е. сможет ли теперь удаление конечности спасти жизнь раненого.
Наши наблюдения над ранеными, переведенными из других госпиталей, показывают, что довольно часто врачи недооценивают степени суставных разрушений и опасности этого для конечности и даже жизни раненого. Запущенных, безнадежных гонитов встретилось меньше. По- видимому, многие из таких случаев вместо своевременной резекции закончились вынужденными ампутациями. Зато нам пришлось иметь порядочно случаев, где неизбежное удаление некротических бедренных головок следовало бы сделать гораздо раньше и при много лучшем состоянии самих раненых. Вот, например, два недавних случая, где у присланных к нам из другого госпиталя раненых запоздалые резекции тазобедренных суставов пришлось сделать у очень ослабевших, сильно инфицированных больных (рис. 77, 78). Гипсовые повязки у них были положены весьма умело, но тяжесть разрушений и продолжительность инфекции уже давно сделали совершенно безнадежными любые попытки консервативного лечения. Это видно как по самим рентгенограммам, на которых бедренные головки еле контурируются вследствие гангреноз
ного остеопороза, так и по температурным кривым, настоятельно уже давно подсказывающим необходимость удаления головки и широкой секвестротомии.
Итак, если вследствие поздней доставки раненых в большие суставы инфекция уже разыгралась и быстро прогрессирует либо же обширность внутрисуставных разрушений предопределяет дурное течение ранения, не следует переоценивать роль широких артротомий и гипсовой иммобилизации и не откладывать надолго резекций суставов, дабы не пришлось позднее спасать жизнь ценой ампутаций.
Что предопределяет собой упорство и длительность нагноительпого процесса при ранениях и инфекции суставов? Почему эти ранения так опасны и для судьбы конечности, и даже для жизни больного?

Причин много. Я не мыслю исчерпывающе разобрать или хотя бы перечислить все факторы и предрасполагающие обстоятельства. Остановлюсь лишь на немногих важных моментах, определяющих собой то или иное течение процесса, а также подсказывающих решительные действия в случаях неудачи лечения.
Сама синовиальная оболочка и хрящевые поверхности суставов, невидимому, очень выносливы по отношению к инфекции. Поэтому если при не слишком запоздалой операции удалить инородные тела, кровяные сгустки и разбитые края раневых отверстий, то тем самым вполне обеспечиваются условия для успешного и быстрого заживления при герметически зашитом суставе. Последнее условие приемлемо, если при операции были полностью устранены причины, могущие возобновить и поддерживать нагноительный процесс. Это бывает тогда, когда хрящевые и костные разрушения были незначительны, операция производилась рано, а околосуставные повреждения мягких частей допускали тщательное иссечение, обеспечивающее благоприятное течение раны и целость и сохранность герметических швов на суставной сумке.
Зато если размер костных разрушений в суставе не допускал тщательной очистки всех инфицированных участков или же вследствие поздних сроков операции инфекция успевала развиться, прогноз и хирургическая тактика круто менялись. Речи не может быть о зашпвании сустава наглухо. Наоборот, задача состоит в обеспечении наилучшего дренажа на долгое время. При этом возникают три отдельные заботы, обусловленные чисто анатомическими особенностями больших суставов.
Первая забота — это объем суставов, т. е. большая площадь суставных поверхностей и их карманов и заворотов. Глубокие, узкие щели
затрудняют задачи дренирования. Тем не менее широкие двусторонние боковые артротомии хорошо решают задачу, особенно если достаточно обеспечиваются требования иммобилизации. Последнее и есть наша вторая забота.
Необходимость предоставления полного покоя ране, костным отломкам и всей конечности является категорическим, первостепенным условием для лечения любого огнестрельного ранения. Совершенно по* нятно, что технические трудности иммобилизации окажутся тем значительнее, что все элементы сустава созданы и существуют для противоположной цели, т. е. для движений. Вот почему задачу иммобилизации тут можно решать только в самой строгой и самой совершенной ее форме, а именно большими глухими гипсовыми повязками. Можно утверждать, что первые две заботы — необходимость широкого оттока и необходимость абсолютной иммобилизации — нашли вполне удовлетворительное техническое решение в форме больших артротомий и больших гипсовых повязок.
К сожалению, третья забота не находит себе столь простого и столь надежного разрешения. Широкие разрезы суставных сумок достаточно дренируют полость самого сустава, но эти разрезы недостаточно дренируют порой обширные инфицированные зоны в раздробленных эпифизах. Вот где таится главная опасность. Вот с чем нам труднее всего бороться.
Насколько мало уязвимы суставные хрящи и синовиальная оболочка суставов, настолько же беззащитна против инфекции губчатая кость эпифизов. Гнилостный процесс тут может распространяться почти безудержно, и нет ни каких-либо анатомических барьеров, ни хирургических способов и приемов остановить ползучий гнойный процесс и хоти бы сколько-нибудь надежно дренировать пораженные участки. Или травма эпифизов умеренна, а выход для гнойных продуктов сквозь по лость сустава достаточен, тогда артротомия и глухая гипсовая повязка излечат ранение и раненого. Или же для имеющихся эпифизарных разрушений суставные трещины являются недостаточным руслом для оттока гноя. Ни широкие разрезы суставной сумки, ни прекрасная иммобилизация в гипсе не смогут остановить прогрессивного остеита и без* удержного гнойного расплавления спонгиозных отделов в одной, а то и в двух больных костях, образующих сустав.
Если была допущена начальная ошибка в оценке тяжести имевшихся костно-суставных разрушений или в сроках и тяжести развившейся инфекции, если не была сделана сразу резекция сустава, имевшая своей главной заботой обработку разбитых эпифизарных элементов, то не следует мешкать слишком долго с попыткой запоздалой резекцией все-таки сохранить конечность. Итак, если при сделанной широкой артротомии, несмотря на полную иммобилизацию, температура остается высокой и общее состояние не улучшаемся в течение свыше недели, необходимо широко вскрыть гипсовую повязку, обследовать область сустава и эпи физов и решать вопрос об обширной резекции как о последней надежде сохранить конечность.
Основная проблема при лечении огнестрельных переломов под глухими гипсовыми повязками в том и состоит, чтобы правильно оценить и трактовать температурные кривые и гемограммы и общее состояние раненых. Надо знать, что после хирургического иссечения даже сравнительно свежих ран с огнестрельными переломами неизбежен температурный скачок, как бы тщательно ни было сделано иссечение, как бы обильно ни присыпать рану стрептоцидом и как бы совершенна ни была гипсовая иммобилизация. Тем более понятны и закономерны тем
пературные подъемы, если операция производилась в разгар нагноения при запоздалых поступлениях раненых. Как бы удачно ни складывались условия для раневого оттока, лихорадочное состояние может оставаться иногда около недели.
Надо хорошенько понять неизбежность повышенной температуры в первые дни после операции и спокойно выжидать постепенного, медленного ее снижения. При этом общее состояние раненого, пульс, язык, картина крови, аппетит, сон, а главное, болевые явления должны составить достаточно данных для того, чтобы заподозрить или исключить опасную прогрессирующую острую инфекцию. Если же исключается бурная локальная реакция, а также нет данных за угрожающие общие септические явления, то упорство температурных подъемов может иметь три причины: 1) неудаленный, вследствие своей недоступности, глубокий костный очаг инфекции; 2) гнойные затеки среди мягких тканей; 3) медленно стихающая инфекция во всей зоне иссеченной раны и в районе самого оскольчатого перелома. Таким образом, в каждом отдельном случае необходимо разгадать, какой из этих трех причин поддерживается лихорадочное состояние, а в связи с этим, нужно ли спокойно выжидать самостоятельного снижения температуры или же, наоборот, вскрыть гипсовую повязку и ревизовать раненую конечность.
Невозможно дать исчерпывающий совет, пригодный для столь разнообразных случаев, как огнестрельные переломы конечностей. Но и в самой общей форме суждения должны быть совсем различны для двух групп раненых — тех, которые наблюдаются самим оперировавшим хирургом, и тех, кто поступает в глухих гипсовых повязках на этапах эвакуации.
В первой группе хирург сам детально знает характер имевшейся раны и качество выполненного хирургического иссечения. Зная направление и размеры сделанных операционных отверстий, хирург не остается в неведении и об основном требовании выполненной им операции: о полноте сделанного иссечения нежизнеспособных тканей и удалении крупных инородных тел и загрязнений. Поэтому в течение первой недели, наблюдая лично оперированных раненых, можно терпеливо ждать снижения температуры, не снимая гипсовой повязки. Для сформирования гнойных затеков сроки еще малы, а для вторичных вмешательств на костных очагах и подавно еще рано.
Другое дело, когда упорно лихорадит раненый в гипсовой повязке, переведенный из другого госпиталя. Тут неизбежно возникает опасение, что температурные подъемы обусловлены недостаточно полным удалением некротических мягких тканей, а может быть, даже обрывков одежды. Ясно, что при таких опасениях сроки выжидания надо сократить и, сняв гипс, ревизовать рану. Если требуется, делают дополнительное иссечение и после щедрого присыпания стрептоцидом немедленно конечность загипсовывают снова.
Можно ли надеяться, что после такой энергичной ревизии, окончательно установившей достаточность сделанного иссечения и хорошие условия для раневого оттока, температура снизится и рана начнет заживать? Сама ревизия и смена гипсовой повязки обязательно повлекут за собой значительный подъем температуры на несколько дней. В дальнейшем лихорадочное состояние может продолжаться еще недели нол- торы-две в зависимости от размера и местоположения раны, масштаба костных повреждений и характера инфекции. Если общее состояние раненого не страдает, а сама температурная кривая не пугает крутизной своих размахов; если картина крови хорошая, аппетит сносный, боли в конечности отсутствуют; периферические отделы из-под гипса не оте
кают, а районные железы не очень припухли и безболезненны, то можно спокойно выжидать.
Но по истечении IV2—2—2х/2 недель температурная кривая должна показать изменения. Или она начнет снижаться, — тогда все хорошо и можно ждать еще недели 3—4 до смены пропитавшейся гноем повязки. Или температура увеличит свои размахи соответственно ухудшению и общего состояния. Тогда следует ожидать межмышечных гнойных затеков и, сняв гипс, хорошенько проревизовать рану и ее окружность. Наконец, возможен третий вариант: температура не становится гекти* ческой, но и не падает нисколько. В чем тут дело и сколько же времени можно выжидать, не раскрывая гипсовой повязки?
Вернее всего, что высокая температура держится из-за инфекции в каком-нибудь костном очаге, оказавшемся недоступным при операции или намеренно оставленном, дабы не причинять значительных разрушений. Может быть, это окажется один или нескольно отделившихся костных секвестров. Может быть, это более или менее распространенный, но поверхностный концевой остеит главных отломков. Но, может бытт,, это медленно, но безнадежно прогрессирующий гнойный процесс в губчатых отделах костей. В каждом из этих случаев наша тактика должна быть разной.
Отдельные не слишком большие секвестры не могут причшштг.» большого вреда. Они не дают повода для особо обширного нагноения, могущего отразиться на общем состоянии раненого. Равным образом отдельные секвестры не смогут заметно помешать ходу образования мозоли и консолидации перелома. Такие секвестры чаще встречаются при многооскольчатых раздроблениях диафизов трубчатых костей. Их рас познают по рентгеновским снимкам и не торопятся вынимать оперативным путем. Повторяю, ни местно, ни общему заживлению эти секвестры большого ущерба не причинят. Из-за них одних сменять хорошую гипсовую повязку раньше времени не следует.
Конечно, если промокшая гноем гипсовая повязка требует смены, а при такой перемене рентгеновский снимок указывает на порядочную мозоль и подтверждает наличие легко доступного секвестра, то лучше удалить секвестр, очистить свищевые ходы и тем улучшить условия для заживления. Но раньше времени из-за секвестра не стоит оперативным вмешательством повреждать молодую костную мозоль.
Точно так же не следует торопиться с новой операцией вследствие умеренно повышенной температуры, вызванной концевым остеитом на отломках диафизов. И тут рентгеновские снимки, сделанные при смене гипсовой повязки, покажут, что кариозный процесс вполне ограничен и не угрожает консолидации мозоли. На общее состояние раненого этот локализованный гнойный очаг особо вредного влияния не окажет довольно долго, т. е. по крайней мере 3—4 месяца, в течение которых в громадном большинстве случаев судьба конечности и возможность ее сохранения должны выявиться окончательно.
Чрезвычайно досадным сюрпризом при смене гипсовой повязки оказываются межмышечные или подкожные гнойные затеки, дававшие упорные подъемы температуры и трактовавшиеся как следствие локального остеита. Вот, например, случай, где хорошее общее состояние, прекрасный аппетит и вполне спокойные показатели со стороны красной и белой крови заставляли трактовать упорные подъемы температуры как явления локального остеита на месте перелома большеберцовой кости. При смене гипсовой повязки на 49-й день было найдено, что перелом прочно сросся, рана почти полностью зажила, но что вверх по бедру имелось два обширных гнойных затека. Широкие разрезы сразу
ликвидировали лихорадочное состояние (рис. 79, 80, 81). Досадно пс то, что больной напрасно лихорадил долгое время, а то, что эти гнойные затеки несомненно худо повлияли на состояние четырехглавого разгибателя и функцию колена.
Совсем иначе обстоит дело, если под глухой гипсовой повязкой гноится более или менее значительный осколъчатый перелом эпифизов или крупные кости губчатого строения. Беда не в том только и не столько в том, что эти случаи часто осложняют ранения суставов. Мы видели выше, что тем именно и опасны ранения суставов, что полость их сообщается с недоступными для дренирования инфицированными переломами спонгиозных отделов костей. Здесь, например, в мыщелках бедра, головке большого берца или костях плюсны инфекция прочно держится в губчатых костных ячейках. Гнойный процесс
Я н 6 а р
25 26 27 28 29 30 3/              1
I

1. I

ч
1
?
40°
37 е
36 е
Рис. 79.
медленно, но неуклонно распространяется, расплавляя костные балки и не имея достаточного выхода наружу. При сообщении такого гнойного очага с полостью сустава течение окажется особо тяжелым. Флегмонозный процесс скоро перейдет за пределы суставной сумки на парарти- кулярные ткани, тогда если и удастся спасти конечность, то ценой обширной резекции и с прямым риском для жизни.
Но и в случаях, когда суставы не ранены, гнойные процессы в поврежденных эпифизах часто протекают очень тяжело. Если разрушения сами по себе были значительны или если раненый поступил для операции в поздние сроки, с уже развившейся инфекцией, то задача лечения окажется весьма трудной с самого начала. Слишком обширные иссечения и удаления костных элементов сразу сделают конечность непригодной. Оставлять же явно сомнительные раздробленные губчатые элементы — значит обрекать место ранения и всю конечность на нескончаемое нагноение со всеми серьезными последствиями. Конечно, при современных установках мало кто станет действовать достаточно решительно сразу и, сделав обработку наружных покровов и покрывающих кость мягких тканей, оставит костные разрушения как они есть. Лучшее, чего можно еще желать, — это обильное присыпание раны pi костных раздроблений стрептоцидом и хорошая глухая гипсовая повязка.
Зато нечего особенно удивляться, если такие раненые станут довольно упорно лихорадить. В отличие от раздроблений диафизов
здесь нечего ждать обособления отдельных костных секвестров. Туг гнойное пропитывание медленно распространяется во все стороны — туда, откуда условия оттока делаются все более и более затруднительными.
Если гнойный процесс не отграничится и продукты его не найдут для себя достаточного выхода под гипсовую повязку, то рано или поздно не только конечность, но и сама жизнь раненого
угрозу. Гнойное расплавление может охватить и разрушить столь обширные участки кости, что конечность станет все равно практически непригодной. Зато непомерное выжидание с ампутацией может повести к тяжелым нарушениям общего состояния, могущим достигнуть уже необратимых, опасных для жизни форм и степеней.
Я указывал выше, что истекший годичный опыт военной хирургии обнаружил, что показания к ампутации чрезмерно сужены и что иногда запоздалые ампутации уже не в состоянии спасти жизнь раненых.
Если такая переоценка возможностей сохраняющего лечения имеет место по всем видам огнестрельных переломов и ранений суставов, то особенно часто ошибки имеют место в прогнозе именно эпифизарных ранений. Тут следовало бы ампутировать в несколько более ранние сроки, чем при незаживающих огнестрельных переломах диафизов, где ждать можно дольше.
Две угрозы встают перед такими ранеными: или сепсис, или же особая форма необратимого раневого токсикоза, изученная и названная проф. И. В. Давыдовским «раневой чахоткой».
Оба осложнения могут сочетаться, присоединяясь одно к другому. Могут возникнуть и уже высказывались возражения по поводу возможности существования чистой формы раневой чахотки, не осложненной латентной или острой формой септикопиемии. Проф. А. В. Русаков утверждает, что у значительной части секционного материала, поступившего из многочисленных госпиталей, присоединенных к нашему Инсти туту по линии прозектуры, он имел возможность наблюдать типичную картину так называемой раневой чахотки без наличия тех непременных анатомических изменений в селезенке и особенно в коре надпочечников, которые обязательны у погибших от сепсиса. У другой части раненых, погибших после длительного нагноения, на фоне ярко выраженной картины «раневой чахотки», проф. Русаков отмечал изменения в селезенке и надпочечниках, но изменения эти совершенно не отвечали тому, что бывает при затянувшемся сепсисе, а, наоборот, были вполне характерны для острой септицемии, присоединившейся в самый последний момент. Таким образом, по мнению проф. Русакова, и у этой второй группы причиной смерти была «раневая чахотка», а острый сепсис являлся кратким заключительным аккордом.
Как бы то ни было, но наблюдения и единодушное мнение двух столь выдающихся патологоанатомов, как проф. Давыдовский и проф. Русаков, заставляют нас глубоко задуматься над этими новыми фактами и внимательно присмотреться к клинической симптоматологии, предшествующей столь выраженным анатомическим изменениям. Эту секционную картину трудно забыть.

1. Предельное исчезновение жировых депо; жира нет не только в подкожной клетчатке и сальниках, — он полностью исчезает из эпикарда и костного мозга.
2. Необычайное уменьшение объема сердца и многих паренхиматозных органов; сердце, например, вместо 330—340 г весит 150—180 г, т. е. соответствует сердцу 10—12-летнего ребенка. Соответственно этому уменьшается объем и вес печени.

gt;              3. Отсутствие во внутренних органах признаков амилоида и явлений
жирового перерождения; последнее проф. Русаков объясняет исчезновением самого субстрата для жировой дегенерации.

4. Наличие в толстых кишках изменений, характерных для погибающих от голодания или авитаминоза. Подобно этим состояниям и «раневая чахотка» встречается в двух формах: сухой («индийское голодание») и «отечной болезни».
5. Отсутствие признаков сепсиса в селезенке и надпочечниках.

Некоторые из перечисленных анатомических изменений с трудом
или вовсе не поддаются своевременному клиническому контролю. Вероятно, при выраженной стадии эти изменения уже необратимы и сроки для радикальной помощи упущены безвозвратно. Несомненно, что надлежащее изучение и разгадку патогенеза «раневой чахотки» можно выполнить только комплексными исследованиями с участием представителей нескольких специальностей.
Тут благодарное поле деятельности для биохимиков, которые должны найти ранние изменения в жировом или белковом составе крови.
Гематологи должны разгадать механизм и последовательность изменений в процессах гемопоэза, когда наряду с почти нормальным лейкоцитозом и устойчивой формулой белой крови наблюдается упорное, катастрофическое падение числа эритроцитов и гемоглобина.
Бактериологи должны подробно изучить морфологический состав того микробного «куста», который, по мнению проф. Русакова, должен составляться из каких-то особых видов, способных довольно мирно сожительствовать как все друг с другом, так и с человеком, в ране которого они паразитируют.
Тут трудная задача для общих патологов, которым надлежит разгадать причину локальной ареактивности на вяло протекающий гнойный процесс и механизм страшной расплаты за него всеми жизненными ресурсами и всеми жировыми накоплениями, которые исчезают даже из тех самых сокровенных депо, откуда их не удается растратить ни при одной болезни.
Но уже теперь терапевты, знающие «отечную болезнь» и лечение авитаминозов, должны помочь в профилактике и лечении поносов. Они же смогут уловить начальные признаки уменьшения объема сердца, а вместе с тем, вероятно, и полноты деятельности миокарда.
Хирурги же, наблюдая клинику огнестрельных переломов конечностей, должны знать и не забывать, что когда миновала угроза острой инфекции, если нагноительный костный процесс длится слишком долго, то раненому, кроме сепсиса, может угрожать еще и вяло протекающая, но смертельно опасная «раневая чахотка». Когда последняя достигнет необратимых степеней, раненого не в состоянии спасти даже ампутация. После удаления конечности температура сразу снизится, культя может зажить вполне успешно и полностью эпителизироваться. Лейкоцитоз и формула белой крови нормальны, аппетит хороший. Но поносы не прекращаются вопреки диете и инъекциям никотиновой кислоты, последние жировые депо исчезают без остатка, эритроциты и гемоглобин прогрессивно падают вопреки повторным трансфузиям крови, а раненый погибает при явлениях полного истощения сил и жизненных средств *.