Уважаемые товарищи!
В течение всех 4 лет Великой Отечественной войны возглавляемые мною хирургические клиники Института имени Н. В. Склифосовского усердно занимались поисками наилучшего метода лечения огнестрельных переломов бедер и крупных суставов, стремясь снизить все еще весьма высокую смертность, наблюдающуюся при этих тяжелых ранениях.
Наша бригада выезжала на фронты 19 раз, стремясь начинать лечение таких раненых по возможности на уровне медсанбатов. Мы работали там по. нескольку месяцев, а своих раненых собирали для длительных наблюдений в одно место. Уезжая обратно в Москву, мы или брали раненых с собой, или же оставляли при них своих врачей еще месяца на 2 для учета окончательных результатов лечения. Бригада наша была обставлена весьма богато. Мы каждый раз брали с собой 25—30 ортопедических столов, кои, разумеется, все раздаривали перед обратным отъездом. В последнюю поездку при двух мощных американских установках Picker мы имели пятерых рентгенологов и неограниченное количество пленок. Бактериологическая группа, как всегда, включала 2 врачей — специалистов по анаэробам. Они тоже имели полное лабораторное оснащение. Наконец, стремясь наилучшим образом обработать патологоанатомическую часть, мы брали с собой из Москвы собственную группу патологоанатомов, которые, помимо материалов из наших операционных, должны были учесть всех умерших с переломами бедер в полках и на поле сражения.
Разумеется, хирургическая группа была представлена весьма компетентными и опытными ассистентами нашей клиники, включая проф. Б. С. Розанова. Таким образом, как специалистами, так и оборудованием наша бригада была обеспечена достаточно. К этому надо добавить чрезвычайно благожелательное отношение и всяческую помощь со стороны высшего санитарного и военного командования фронта и армий. К сожалению, при всех этих благоприятных данных по условиям боевой обстановки и развитию военных событий оказалось невозможным обеспечить одно из наших главных пожеланий: получать раненых в наикратчайший срок, по возможности без предшествующих операций на дивизионных пунктах. На исходном рубеже — на Сандомирском плацдарме — в момент прорыва неприятельской обороны мы стояли достаточно близко к переднему краю и эту первую партию раненых получили в течение первых и вторых суток, но поголовно всех с уже сделанными рассечениями ран. А начиная отсюда, победоносное наступление развивалось столь стремительными темпами, что поспевать и развертываться на следующих рубежах можно было лишь через много дней, уже после форсирования Одера. В результате, как на кратковременных промежуточных остановках, так и на берегу Одера мы получали раненых в весьма поздние сроки.
Проблема обеспечения быстро наступающей армии специализированной хирургической помощью является задачей чрезвычайно трудной. Влиться всей бригадой в какой-нибудь из медсанбатов значит получать раненых с огнестрельными переломами в очень ранние сроки, но в весьма ограниченном числе, соответственно количеству потерь одной дивизии. Транспортировать раненых из соседних дивизий в период быстрых продвижений боевых порядков является делом практически совершенно не осуществимым.
В этих условиях мы оперировали и гипсовали бедра вскоре после травмы, но больше помогали операциями у раненных в живот и в грудь. Наше богатейшее специальное ортопедическое оборудование оказывалось использованным лишь в очень малой степени.
Если выбирать местоположение специализированного госпиталя на стыке нескольких эвакуационных направлений, то в первые и вторые сут- ки можно получить раненых относительно рано и с фронта целой армии. Но при быстром и безостановочном продвижении фронта, как это имело место при нашем последнем выезде, когда передний край каждый день уходил вперед на 30—50 км в сутки, глубокий отрыв госпиталей почти неизбежен. И если иметь достаточно специализированных госпиталей в армии или из фронтового резерва для переброски их вперед на новые рубежи, то такое перекрытие возможно сделать вовремя один раз. К концу второй недели наступления нельзя было рассчитывать на правильную эвакуацию по назначению раненых с помощью обратного порожняка. К этому времени основные задачи транспорта по перевозке боеприпасов и продовольствия слишком осложнятся, чтобы можно было этот обратный порожняк направлять по иным руслам.
Таким образом, и на этот раз, как и во многие предшествующие поездки, нам не удалось собрать большого материала огнестрельных переломов бедер, оперированных и загипсованных в самые ранние сроки. Утешаться можно тем, что проверка избранного нами метода лечения проводилась не в каких-то особенных, искусственно созданных условиях, а при вполне реальной боевой обстановке, что придает нашим выводам тем большую практическую ценность.
Из 600 оперированных раненых огнестрельных переломов бедер и ранений больших суставов оказалось 550. Судьба всех до одного из них известна точно. Подробно документированы все случаи смерти. Из выживших, за исключением вернувшихся в свои части или ампутированных, все до единого еще не закончившие лечения были привезены специальным поездом в Москву, где они остались под нашим наблюдением до выявления окончательных результатов. Повторяю, мы не потеряли ни одного из наших раненых. Благодаря любезности и распорядительности высшего санитарного командования в наш поезд были доставлены даже те раненые, которые еще не закончили лечения.
Что касается сроков поступления раненых для операций, то с этим важнейшим делом обстояло довольно плохо. Лишь 29 человек прибыли в 1-е сутки ранения; еще 124 раненых оперированы на 2-е сутки. Итак, лишь около 150 из числа 550 попали на операционный стол в сносные сроки.
На 3-и, 4-е и 5-е сутки поступили соответственно 121, 101 и 80 раненых; 30 человек — на 6-е сутки. Таким образом, 3/s общего числа one рированы в очень запоздалые сроки — на 3—6-е сутки после ранения, т. е. в полном разгаре инфекции. А еще 65 раненых (Vs часть) оперп- рованы позже 6-х суток.
Если, как мы увидим, несмотря на столь тяжелый по срокам материал, наши исходы оказались весьма неплохими по проценту смертности и числу вторичных ампутаций, то это говорит о том, что использованный метод лечения был избран все же довольно удачно. Это выявится еще больше, если ознакомиться с бактериологической характеристикой материала. Данные эти изучаются очень тщательно бригадой бактериологов (выезжавших с нами на фронт и собравших 612 отдельных посевов из ран). Они изучили пока (т. е. в течение 6 месяцев после возвращения в Москву) только 151 посев, зато действительно во всех подробностях и максимально строго. Это значит, что все смешанные культуры разделены и высеяны изолированно, а каждый полученный штамм пересеян на многие соответствующие среды и обязательно проверен на вирулентность на опытных животных. На двух предлагаемых таблицах вы видите данные о флоре ран по срокам поступления для операций с указанием отдельно вирулентных и невирулентных видов; тут же представлены сравнительные данные при смене гипсовых повязок (рис. 87). Вторая таблица дает сведения о распределении смертельных исходов среди 174 раненых, более подробно изученных бактериологически (рис. 88).
Предварительные заключения можно сделать следующие. Анаэробы встречаются больше, чем в 1/з случаев в течение первых 4 суток. В период с 5-го и до 10-го дня частота эта снижается вдвое и составляет лишь 16% в числе взятых посевов из ран.
Зараженность ран стрептококками гораздо большая, почти вдвое по сравнению с анаэробами. Свыше 50% ран в течение первых 4 суток содержит стрептококков и притом в большинстве вирулентных. Во второй пятидневке процент стрептококковых заражений снижается до 33, хотя и в эти сроки вирулентные штаммы составляют значительное большинство.
Стафилококки встречаются еще чаще и в первые 4 суток стоят па первом месте, достигая 60%. Зато количество вирулентных форм стафилококков значительно меньше и в каждой группе немногим больше половины. Во второй пятидневке соотношение вирулентных и непатоген ных штаммов сохраняется, но частота стафилококков в ранах вообще падает до 7з общего числа посевов. Не лишены интереса контрольные
данные о флоре ран при смене гипсовых повязок. Анаэробы почти исчезают, встречаясь лишь в 2,6% случаев. Так же ,резко снижается частота стафилококков: с 60 до 26%. Напротив, стрептококки не только не снизились, но даже возросли с 50 до 60%. И наибольшее вторичное заражение наблюдается Вас. proteus, который с 4% в свежих ранах возрос до 60,7% при сменах гипсовых повязок. Бросается в глаза то обстоятельство, что 8 из 11 смертей на 174 раненых, тщательно обследованных бактериологически, приходится на группу полиинфекцпи: стреп- то-стафилококки + анаэробы. Хотя у многих из этих погибших отмеча
лись очень тяжелые раздробления костей, но не менее жестокие разрушения вы встречаете на десятках представленных здесь рентгено- скицц, относящихся к выздоровевшим.
• Перехожу к основным данным о смертности. На все количество 550 раненых, поступивших с огнестрельными переломами бедер и ра нениями больших суставов, от всех причин и за весь законченный период наблюдений умерло 43 человека, что составляет 7,8%). Смертность эта невелика, принимая во внимание указанную выше тяжесть ранений. Но в данный момент я буду говорить не об оценке результатов, а несколько подробнее анализировать наши данные.
Эти подробности представлены на рис. 89, где на левой половине против каждого соответствующего уровня бедренной кости обозначено абсолютное число случаев огнестрельных переломов, а справа против них приведена смертность для каждой группы. И сразу бросается в глаза, что как абсолютные цифры смертей, так и проценты их совершенно различны на разных уровнях. При ранениях обоих суставов эта смертность представлена двумя крайними цифрами: наивысшей для тазобед
ренного (46%) и самой низкой для колена, где на 220 раненых, в том числе на 164 с костными повреждениями, умерли 5 больных, т. е. 2,2%. На 98 случаев ранения нижнего метафиза погибло 4 больных. Раздробления диафиза в средней трети привели к смерти 5 из 78 раненых, т. е. 6,1%. А на 128 огнестрельных подвертельных переломов погибло 17 человек, т. е. 13,3%.
Итак, смертность круто возрастает как бы по конусу: чем выше уровень перелома, тем выше смертность. И невольно напрашивается мысль,
Ампутации Шло раненых Число и % ампутаций

что чем больше мышечный массив на каждом уровне, тем больше почвы для развития инфекции, особенно анаэробной; чем глубже доступы к раздробленной кости и чем труднее обеспечить надежный отток гноя из глубины, тем выше смертность.
Очень любопытные данные в этом же смысле можно усмотреть на рис. 89, где для тех же раненых и тоже по уровням переломов приведены абсолютные цифры и проценты сделанных ампутаций. И мы видим, что в противоположность данным о смертности частота производимых ампутаций возрастает тоже по конусу, но только не вверх, а вниз. Только 3 ампутации значатся на 128 подвертельных раздроблений, что составляет 2,3%. Особняком стоят 4 экзартикуляции на 26 раневых кокситов; 5 ампутаций на 78 ранений диафиза в средней трети составляют уже 6,1%. Наибольшее количество и высший процент ампутаций приходится на нижний мета- физ и область коленного сустава, где метафизарные раздробления повлекли ампутации в 14,3%, а на 164 ранения костей коленного сустава 18 случаев закончились тоже ампутациями, т. е. 10,9%.
Выводы можно сделать следующие. Во-первых, поскольку при нашем методе лечения основные расчеты строятся на обработке повреж
денных мягких тканей, то на большом мышечном массиве, как, например, в верхней трети бедра, в подвертельной зоне и на всем протяжении диафиза, есть над чем работать, а потому число сделанных ампутаций невелико. Напротив, в нижнем метафизе и в коленном суставе кости укрыты малым количеством мышц, а больше кожей. Тут пет мягких тканей, допускающих обработку, и если тяжесть раздробления велика, а инфекция внутри кости развилась неудержимо, то не остается ничего другого, как ампутация. И на этих низких уровнях показания к ампутациям ставятся раньше и решительнее, чем на более высоких уровнях. Обстоятельство это, может быть, и обусловливает тот второй вывод, который напрашивается при рассмотрении наших рисунков: смертность поднималась круто вверх по конусу отчасти потому, что на высоких уровнях ампутировали мало, а при ранениях колена и нижнего метафиза смертность оказалась низкой потому, что на этих уровнях ампутировали гораздо чаще.
Как бы то ни было, вся суммарная смертность и все количество ампутаций у наших 550 раненых без всяких коррективов составляют 7,8% смертей и 7,3% ампутаций. Исходы эти сами по себе не так уж плохи, 'считая, что охватывают они все этапы лечения от медсанбатов до эвакогоспиталей самого глубокого тыла, т, е. являются итогами окончательными.
Цель моего доклада — дать анализ той методике лечения, которую я применял сам и которую энергично пропагандировал в войсках и в тылу. Спрашивая себя, в чем состоит главная идея той методики лечения, которой я пользовался, в чем заключалась основная задача хирургии огнестрельных переломов бедер, ради чего в течение всей войны я ездил на фронт со своей бригадой, я могу четко ответить: моей целью не были ни борьба с тяжелым шоком, ни борьба с обильными кровопо- терями, столь часто сопровождающими тяжелые ранения бедра и уносящими столь многих раненых в могилу. Борьба с этими опаснейшими осложнениями велась повсюду довольно энергично и весьма успешно, чаще всего в специальных противошоковых палатках, отдельным персоналом, в основном путем переливаний крови, которые повсеместно были поставлены блестяще. Равным образом, я не ставил свой задачей борьбу с теми молниеносными формами бурной газовой инфекции, которые убивают раненых иногда в течение первых 24 или 36 часов; против таких форм инфекции наша наука, по моему мнению, пока еще совершенно бессильна.
Моей главной целью была про филактика и борьба с развитием инфекции внутри раны, в мягких частях и в костных раздроблениях, дабы спасти конечность от ампутации, а раненого от смерти.
Я не хочу быть неправильно истолкованным в том смысле, что мы меньше придавали значения борьбе с шоком, кровопотерей и острой газовой инфекцией, чем это требовалось. Как раз наоборот: все, что можно было выполнить, делалось, и чаще всего с полным успехом. Я только хочу отделить погибших от шока, сопутствующих других опасных ранений и от случайных причин и осложнений, для того, чтобы можно было более точно судить об успешности или, наоборот, о безуспешности всей нашей борьбы с развитием инфекции внутри раны. Повторяю, эта борьба была моей главной задачей в течение всей вой ны. Война победно закончилась. Я должен в спокойной мирной обстановке продумать и обсудить с вами, насколько удачно достигала этой главной цели применявшаяся нами методика лечения. Для этого надо представленные исчерпывающие материалы и полные суммарные
отчеты очищать от случаев смертей, где причина гибели никак не была связана ни с применявшимся способом лечения, ни, может быть, даже с самой инфекцией и течением раны и огнестрельного перелома.
Попробую сделать такую сортировку.
Вот, например, 3 раненых, доставленных в агональном состоянии и скончавшихся без операции. Их надо вычеркнуть из списка при изучении исходов оперативной борьбы с инфекцией, поскольку никаких операций им и не было сделано в силу безнадежности общего состояния при поздней доставке. Следующие 2 имели переломы бедер, ^ но умерли от других ранений. Еще 3 умерли от совершенно посгороп них поздних осложнений. Если согласиться, что этп 3 умерших от посторонних осложнений, 2 погибших всецело от других сопутствующих ранений, а уж тем паче 3 умерших без операций никак не могут учитываться при оценке нашего метода борьбы с инфекцией в ране, то общая смертность окажется 35:542 = 6,5%.
Но для суждения об эффективности нашей борьбы с инфекцией и ране необходимо отдельно выделить и тех из умерших, кои погибли в первые часы после операции. Таковых было 10, из которых: 5 умерли от шока очень скоро после операции. Оставшиеся 25 смертей на 532 раненых, что составляет 5%, бесспорно, характеризуют беспомощность метода в борьбе с инфекцией внутри раны и среди костных фрагментов. Эти 25 смертей являются неудачей применявшегося лечения. Я готов принять упрек в том смысле, что иногда мы переоценивали возможности и могущество способа в отношении слишком тяжелых разрушений; попытки спасти конечность были иногда с самого начала безнадежны. В других случаях мы запаздывали с ампутациями, слишком долго уповая на чудо.
В числе этих 25 умерших 2 погибли от столбняка, 10 — от анаэробной инфекции, а 9 — от сепсиса или раневого истощения в следующие сроки: 3 — в конце первого месяца, 2 — через 2 месяца, 3 — через 3 месяца и один от послеоперационного шока при поздней вторичной операции. Из числа умерших 10 человек подвергались ампутации или экзартикуляциям.
Возвращаясь к нашим данным об ампутациях, рассмотрим п их в аспекте вынужденных мероприятий, характеризующих необходимость усечения конечности вследствие неудавшейся борьбы с инфекцией в ране. Тогда из отчета ампутации необходимо выделить 12 случаев, в которых ампутации были сделаны сразу при поступлении раненых вследствие чрезмерных разрушений костей и мягких тканей. Еще 2 случая надо отбросить потому, что поводами для ампутации были сопутствующие безнадежные отморожения стоп. Наконец, еще у 3 ампутации были сделаны вследствие того, что одновременно с переломами эти раненые имели обрывы бедренных артерий. Я считаю, что эти 17 первичных, или ранних, ампутаций необходимо изъять пз общего счета, если ставить своей задачей изучение метода лечения и борьбы с инфекцией в ране. Тогда остаются 27 ампутаций, сделанных именно вследствие того, что все наши старания остановить развитие инфекции не достигали цели. У 7 из них ампутация сделана по жизненным показаниям при вторичных кровотечениях, когда чаще всего причиной является прогрессирующее развитие инфекции, а 20 остальных ампутаций характеризуют тоже бессилие метода и наше неумение справиться с инфекцией в более или менее тяжелых случаях, преимущественно эпифизарных раздроблений.
Итак, ознакомившись вначале с нашим полным отчетом, где без всяких коррективов значится 7,8% смертности и 7,3% ампутаций, может
Гыть, вам угодно будет анализировать не только сам материал, но эффективность наших мероприятий по борьбе с инфекцией на месте перелома. Тогда, очищая отчетные данные изложенным выше образом от тех случаев, где лечение не смогло быть испробовано, или же где раненые умерли от других причин, мы получаем итоги неудач лечения, выражающиеся цифрами:
25 смертей на 532 раненых, т. е. около 5%, и

27. ампутаций у 532 раненых, т. е. около 5%.

Нельзя просто суммировать эти неудачи, ибо, как указывалось выше, 10 человек умерли среди ампутированных, а потому 52 полные неудачи имели место у 42 раненых.
Таковы итоги лечения по избранной нами методике, если судить
о              ней по самым неоспоримым тестам, какими являются сохранение жизни и конечности. Хороши они или плохи — решайте сами и сравнивайте их с результатами, полученными при лечении, построенном на иных, порой противоположных взглядах и принципах. Одно из таких диаметрально противоположных предложений неоднократно высказывалось профессорами В. С. Левитом и Я. М. Брускиным, которые главную опасность и основную беду усматривают в самом очаге костных разрушений и, не надеясь на достаточную способность благополучного приживления костных фрагментов, рекомендуют самое беспощадное под- надкостничное удаление не только мелких осколков, слабо связанных с надкостницей, но и более крупных фрагментов, сохранивших свою связь с мягкими тканями.
В течение всей войны я не только пропагандировал в действующих армиях идеи максимального бережного отношения к костным фрагментам, но публиковал эти принципы и соответствующую оперативную технику во многих книгах, брошюрах и журнальных статьях. Отдельными изданиями их было напечатано и распространено в Красной Армии 78 ООО экземпляров. Работы эти дважды переизданы на английском языке в США и Великобритании, а также в Югославии на хорватском языке. Во всех этих работах высказывалась та главная идея, что кост ные фрагменты сами по себе не загнивают, а выживают достаточно хорошо и служат надежным незаменимым материалом для срастания перелома и восстановления кости. Судьба этих костных фрагментов зависит от двух обстоятельств: во-первых, от достаточности сохранившегося в них кровообращения, во-вторых, от темпов и степени развития нагноительного процесса в окружающих мягких тканях. На первое мы влиять не можем, ибо васкуляризация зависит от степени сохранности связи с надкостницей и случайных анатомических отношений каждого костного фрагмента к непостоянным более крупным ветвям. Зато уменьшить на- гноительный процесс в мягких тканях, окружающих очаг костных раздроблений, является делом, вполне поддающимся нашим воздействиям. На это и должны быть направлены главные усилия. Достигается это классическими приемами хирургических иссечений всех разбитых, нежизнеспособных и даже только подозрительных мягких частей: кожи, мышц, фасций и клетчатки, а также гематом и кровяных пропитываний. Однако, так как не только нет полной уверенности в абсолютной полноте производимых иссечений, но мы почти наверное знаем, что где- нибудь в ране непременно останутся очаги, обреченные на некроз, то одной из важнейших задач операции является надежное обеспечение длительного оттока для раневого отделяемого под гипсовой повязкой. Достигается это прежде всего тем, что само иссечение раны производится в о- ронкообразное, с широким основанием наружу и конусообразной вершиной, ведущей к центру костных разрушений.
Однако далеко не всегда даже при широком воронкообразном иссечении получается надежное зияние раны, совершенно необходимое на долгий срок для заживления центрального костного очага, поэтому английские авторы последовали примеру американца Орра (Огг) и опыту испанца Труэта (Trueta) и пользуются вазелиновой марлей для тампонады раны и предотвращения ее преждевременного смыкания под гипсовой повязкой. Я всячески избегаю любых инородных тел внутри раны на долгий срок и, поэтому лишь очень редко ставлю резиновые дренажи дней на 10 для отвода раневого отделяемого под гипсовой повязкой, главным образом на задней поверхности, близ подколенной впадины. В качестве же испытанного метода я рекомендовал выворачивать внутренние, глубокие поверхности раны и подшивать их несколькими кетгутовыми швами к наружным краям раны, лучше всего к краю fascia latae. Такое подшивание вывернутых краев раны гарантирует полное зияние и самый надежный отток раневого отделяемого из глубины. При этом удается обойтись без инородных дренажей, будь то марля или резина.
Такое продолжительное зияние раны и гарантированный отток гнон создают необходимые условия для благополучной секвестрации не только оставшихся мелких некротических участков в мягких тканях, но и для отхождения наружу неприживших и секвестрирующихся костных элементов из очага перелома. Как указывалось выше, частичное отторжение оставленных костных осколков не только вполне возможно, но* даже почти неизбежно вследствие нарушения местного кровообращения. На это мы идем и заранее подготовляем свободный отход для тех немногих и небольших костных элементов, которые или целиком некроти- зируются, или же частично отойдут в качестве безвредных концевых секвестров. Ни: те^ ни другие при нашей методике обработки раны и обеспеченном широком оттоке наружу не смогут причинить большого вреда. Лишь изредка они потребуют небольших и легких вторичных операций. Об этом скажу ниже.
Таблица 1
Первичные операции

			. X * 3	п св •	Без	операции		Артротомия j		Резекция
Уровень перелома	Всего	Умерло бе; операции	* а О ев X Я ^ 2 я Р« » Я Он н Samp;	Воронкообр иые иссече ния	| 1 число		введение стр епто цидной эмульсии	число	зашито наглухо	полная	частичная’^
Тазобедренный сустав ....	26	2	2		7					15
Верхняя треть бедра . . .	128			115	13		1
Средняя треть бедра ....	78			76	2
Нижняя треть бедра «...	98		3	77	18		4
Коленный сустав: с костными повреждениями	164	1	7		48		41	97	21	3	8
без костных повреждений	56	—	—		46		30	10	—	—	—
Всего . * «	550	3	12	268	134		76	107	21	18	8

Итак, в противоположность тому, что к концу войны стал реко = мендовать В. С. Левит, я продолжаю держаться общепринятого принципа широких иссечений разбитых мышц и фасций и самого бережного отношения к костным фрагментам. Это выражено в цифрах в табл. 1* где для каждого уровня перелома приведены проделанные вмешательства.
Вы видите, что во всей серии операций воронкообразные иссечения занимают не только первое место, но что на уровнях диафиза они были почти единственным видом операции, если удавалось сохранить конечность от первичных ампутаций:              268 воронкообразных иссечений на
304 раненых с переломами диафизов бедра. Наше самое сдержанное отношение к резекциям коленного сустава тоже полностью выявлено цифрами этой таблицы.
Особо надо отметить случаи лечения гипсованием без операции. Число их в значительной мере зависит от сроков поступления, ибо безусловно легче решиться загипсовать без операции благополучно протекающее ранение на 4-е и 5-е сутки, чем на 2-й и 3-й день. В прошлогоднюю поездку на летние бои мы получали раненых в более ранние сроки и на 660 случаев ранений бедра и двух больших суставов смогла успешно загипсовать без операции около 15%. В этот раз, ввиду более поздних поступлений, мы решились загипсовать без операции 134 из 550 раненых в бедро, т. е. 22%. Как видно из табл. 1, это относится больше всего к раненым в коленный сустав, где 94 из 220 раненых р колено были загипсованы без операций. Но для столь большого процента консервативного лечения в обе последние поездки на фронт мы имели дополнительное основание. Дело в том, что уже IV2 года, как мы стали широко пользоваться эмульсией стрептоцида, вводимой через толстую иглу внутрь коленного сустава или к самому месту перелома после аспирации гематомы. Случилось это так, что, видя, как после ревизий сустава и удаления из него пуль или осколков снаряда я зашиваю сумку наглухо, предварительно засыпав до 10—15 г стрептоцида, моя операционная фельдшерица М. П. Голикова придумала делать то же самое и в случаях, где сустав не вскрывался скальпелем, а эвакуация гематом и эксудата производилась шприцем через толстую иглу. Для этого она размешивала 10—15 г белого стрептоцида в солевом растворе или обычном растворе стрептоцида 0,8%. Консистенция должна быть такой, чтобы свободно пройти через имеющуюся полую иглу, т. е. вроде жидкой сметаны.
Получив очень хорошие впечатления от такого лечения простых ранений колена, мы попробовали сделать то же самое и у нескольких раненых с раздробленными пулевыми переломами диафизов бедра, Хотя* численно наш опыт еще мал для более твердых выводов, но несколько случаев дали результаты поистине поразительные.
Вот, например, раненый С-к. Он прибыл к нам на 3-й день после ранения в колено. Осколок вошел в место прикрепления lig. patellae propria, расколол и разрушил большеберцовую кость на очень обширном протяжении больше, чем верхнюю треть, а затем, пройдя через сустав, тяжко разрушил и мыщелки бедра. В медсанбате раненому сделали громадный разрез от внутреннего мыщелка, через который, по-видимому, осколок вылетел наружу, и вдоль всей портняжной мышцы винтообразно вверх до самого паха. Раненый прибыл в шине Дитерихса в сносном виде.
Я оперировал его и ввел 40—50 мл стрептоцидной эмульсии внутрь коленного сустава. У С-ка сохранилась нога; вот его рентгенограммы до и» после лечения (рис. 90). Аналогичный случай иллюстрирует рис. 91.
Другой пример. Раненый Ш-н доставлен к нам на Ъ-в. gt;сутки цосле раздробления всей верхней трети бедра при слепом ранении. Общее состояние и вид раненого были хорошие; местно бедро тоже не давало повода для тревоги. Я сде
лал пункцию в глубину, насосал содержимого гематомы для бактериологического контроля и приказал гипсовать раненого без операции. Пока дошла очередь к гипсованию, бактериологи сообщили мне, что в мазках из взятого пунктата найдены типичные палочки В. perfringens. Я, разумеется, очень встревожился и раздумывал, не отменить ли принятое решение о консервативном лечении? Тогда я повторил пункцию и из 3 мест отсосал жидкость гематомы, а взамен нее впрыснул около 50 мл густой эмульсии стрептоцида, в которой порошка содержалось не менее 15 г. Больной был загипсован с корсетом. Вторые пробы подтвердили


Рис. 90.
наличие В. perfringens, а через несколько дней это окончательно выявилось и на посевах. Мы с трепетом ждали развития событий, но течение болезни было спокойное. Этого раненого мы продержали у себя в клинике 6 месяцев. Инфекции не развилось, но кость срасталась чрезвычайно медленно и даже через полгода консолидация была еще не полной и больной ходил на костылях. Рентгенограммы его при поступлении и через полгода представлены на рис. 92.
Может быть, наличие громадной дозы стрептоцида, задержав развитие имевшейся анаэробной инфекции, вместе с тем повлияло и на регенераторные способности надкостницы и внутренние костнопластические элементы. Это свойство сульфамидов задерживать всевозможные жизненные процессы было отмечено проф. А. В. Русаковым тоже при самых первых наших опытах с введением сульфамидов кроликам в 1941 г. Или, может быть, замедленная консолидация была следствием столь сильного раздробления бедра на протяжении свыше 20 см у довольно полного, немолодого человека?
Зато как чудесно вживают и крупные, и средние костные фрагменты даже при весьма тяжелых разрушениях, оперированных в пол ном разгаре инфекции — на 4—5-е сутки после ранения и даже позже! Вот целые серии рентгенограмм огнестрельных переломов бедра на любых уровнях. Они отобраны из многих сотен аналогичных случаев, собранных при каждой из наших поездок на фронт. Более 1500 раненых прослежены до самого конца лечения и они дают полную возмо»' -

ность составить довольно точное суждение о судьбе оставляемых в глубине раны крупных и мелких фрагментов, качестве наступающей консолидации, частоте развития остеитов и остеомиелитов, а также о необходимости вторичных операций (рис. 93).
На десятке представленных вам здесь рентгенограмм было видно отличное, полное приживление почти всех оставленных костных осколков с прочной консолидацией перелома и заживлением раны без остаточных свищей. Таких идеальных заживлений было очень много. Но нельзя же думать, что во многих случаях часть оставленных фрагментов не омертвела, а на концах сломанных костей не развились иногда концевые секвестры. Это требовало дополнительных операций в форме некро- или секвестротомий или вскрытия образующихся гнойных карманов и затеков. На рис. 93 представлена схема и распределение вторичных вмешательств на каждом из уровней, а табл. 2 дает подробное перечисление всех видов повторных операций.
Дополнительные операции

		Секвестротомин				§ и					Е-
Уровень перелома	Число	1 всего	1 раз	«3 ю ед lt;м	3 раза J	« ° 3- Н к ° О» т п йgt; о PU я	Количеств( затеков	Резекция суставов	Артротомии	Гладкое за живление	Продолжаю лечение
Тазобедренный сустав . . . .	26							2		2
Верхняя треть	128	37	28	8	1	1	12	3	—	49	15
Средняя »gt;	78	31	21	8	2	4	15			27	20
Нижняя .»	98	28	28		—	—	18			25	предыдущая к содержанию следующая Источник: Юдин С., «Вопросы военно-полевой хирургии и переливание посмертной крови» 1960 А так же в разделе «ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДР » ПРЕДИСЛОВИЕ РУКОВОДЯЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ. КЛИНИКА И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЛУХИМИ ГИПСОВЫМИ ПОВЯЗКАМИ Недостатки и упреки Группа 1. Ошибки технического порядка Группа II. Ошибки суждения и переоценки возможностей О              МЕРАХ БОРЬБЫ С АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ И ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНОЙ ОБЩИЕ ВЫВОДЫ