Три большие опасности угрожают раненым с тяжелыми огнестрельными переломами: шок, значительное кровотечение и развитие опасной местной и общей инфекции.
Шок и кровопотеря требуют срочных мероприятий, необходимых для раненых и многих других категорий. Согревание и переливание крови являются первейшими и наиболее незаменимыми среди прочих мер.
Риск инфекции определяет собой основную опасность любого огнестрельного перелома. Профилактика и борьба с раневой инфекцией составляют первую и главную задачу помощи раненым с огнестрельными переломами на всех этапах, начиная от места боя и до места окончательной госпитализации.
Как ни существенны вопросы репозиции и иммобилизации перелома с точки зрения конечных ортопедических результатов, соображения эти меркнут в свете прямой и непосредственной угрозы раневой инфекции, ставящей под открытый риск судьбу не только всей раненой конечности, но и самую жизнь раненого.
Поэтому все мысли и все стремления хирургов должны быть направлены на задержку и обуздание проникшей в рану инфекции до на
чала потребных ортопедических мероприятий. Эти же стремления определят собой общий план и все детали дальнейшего лечения открытых переломов, каковые с начала до конца будут идти под знаком борьбы с инфекцией.
Все попытки уничтожить микробов в ране с помощью химических антисептиков оказались безрезультатными. Дело это ныне можно считать совершенно бесперспективным. Это тем более относится к слепым ранам и ранениям с оскольчатыми повреждениями костей. Простерили- зовать такие раны нельзя никакими антисептиками. Зато очень надежной стерилизации можно достичь путем своевременного тщательного хирургического иссечения всей полости и всех извилин огнестрельной раны. Это и есть операция Годье-Лемэтра. В умелых руках и своевременно выполненные эти операции давали замечательные результаты. Опытные хирурги в условиях позиционной империалистической вохшы позволяли себе даже зашивать наглухо некоторые хорошо иссеченные огнестрельные переломы.
Главным условием успешных иссечений огнестрельных ран вообще и переломов в частности являются ранние сроки этих операций. Нужно, чтобы процессы протеолиза в разбитых тканях не достигли тех стадий, когда продукты клеточного распада создают идеальную питательную .среду для микробов и последние начинают безудержно размножаться.
После момента ранения существует изрядный срок, в течение которого раневая среда не стала еще благоприятной для развития микробов, которые хотя и проникли в рану, но еще не смогли начать бурного размножения. Этот интервал исчисляется 5—8 часами и является вполне благоприятным для оперативного вмешательства. В эти сроки хирургическим иссечением можно уверенно простерилизовать всю рану.
Однако при иссечении ран с огнестрельными переломами костей даже в самые ранние сроки нельзя добиться абсолютно надежных результатов, ибо самые обломки костей технически не допускают вполне совершенной хирургической очистки. Удалять же костные отломки, связанные со своей надкостницей, значит идти на риск получить ложный сустав, что, разумеется, недопустимо.
Итак, два обстоятельства портят результаты хирургического иссечения ран при огнестрельных переломах:

1. запоздалые сроки операций, ибо на войне очень редко удается произвести широкое хирургическое иссечение в первые 6—12 часов;
2. неполнота самих хирургических иссечений, продиктованная необходимостью беречь в ране и оставлять без полной хирургической очистки многочисленные костные отломки, связанные с мягкими частями.

А поскольку хирургическое иссечение при огнестрельных переломах не сможет полностью ликвидировать проникшую в рану инфекцию, судьба этих переломов становится довольно сомнительной. Этим раненым угрожает длительный нагноительный процесс, могущий повлечь значительную секвестрацию костных отломков и концов переломанных костей. А это в свою очередь может повести к образованию ложных суставов и хронических остеитов с незаживающими свищами.
Сказанное подсказывает максимальное напряжение всех наших усилий на обуздание инфекции как до операции, так и после нее.
Мы уже знаем, что все попытки химической и серологической стерилизации огнестрельных ран являются просто наивными. Без удаления септических инородных тел и обширных очагов размятых тканей, обреченных на некроз и процессы протеолиза, никакая радикальная борьба с инфекцией немыслима.
Зато ныне появились средства, могущие длительно задерживать способность микробов к размножению и в то же время не причиняющие существенного ущерба живым клеткам и тканям организма внутри раны и вне ее. Эти средства — сульфамиды, главным и наиболее изученным представителем которых является белый стрептоцид.
Поразительно свойство белого стрептоцида останавливать способность размножения многих микробов даже в избранпых питательных средах и внутри раздавленных мышечных ран. Эта задержка роста лучается лучше всего при прямом контактном действии белого стрептоцида, т. е. путем непосредственного введения его внутрь раны и в самый очаг перелома. Это достигается либо вдуванием порошка и пудры белого стрептоцида в глубину раневых ходов, либо путем введения внутрь» раневых ходов, штифтов карандашей, спрессованных из белого стротш^- цида.
В отличие от всех существовавших до сих пор раневых антисептиков, сульфамиды обладают бактериостатическим свойством при действии их не только прямо в самой ране, но и внутренними путями, т. е. через кровь, будучи введены впутривенно или через рот.
Это допускает комбинированное лечение сразу двумя путями. Кроме того, внутреннее лечение сохраняет свое значение и свою эффективность для случаев, когда доступы к ране уже закрыты (например, глухой гипсовой повязкой или пришитым наглухо черепным лоскутом). Столь же первостепенное значение имеет внутреннее лечение сульфамидами (белый стрептоцид, сульфидин и сульфазол) при продолжительном железнодорожном транспорте раненых.
Но как местное, так и внутреннее лечение сульфамидами не может претендовать на самостоятельную, законченную роль раневого антисептика. Сульфамиды не только не исключают надобности в хирургическом иссечении раны, но препараты эти свою бактериостатическую роль могут выполнять только в довольно скромной форме. Они, во-первых, не убивают микробов, не разрушают их клеток, а только парализуют их способность к размножению; во-вторых, такое парализующее действие лишь временное, и по ослаблении концентрации действующего препарата в ране микробы способны вновь начать размножаться; в-третьих, сульфамиды, в частности белый стрептоцид, не в одинаковой степени действуют на различных раневых микробов. И если, вообще говоря, белый стрептоцид относится к поразительным поливалентным средствам, энергично действующим против менингококков, пневмококков, гонококков и многих других кокков и бактерий, то по отношению к флореу загрязняющей огнестрельные ранения, белый стрептоцид эффективен далеко не в одинаковой степени.
Он очень надежно подавляет рост гемолитического стрептококка, действуя даже в слабых концентрациях. Так же уверенно можно остановить размножение всех четырех патогенных анаэробов.
Итак, наиболее опасные микробы хорошо поддаются действию стрептоцида. Еще легче гибнет синегнойная палочка.
Зато гораздо труднее задержать рост кишечной палочки, и менее всего поддаются действию белого стрептоцида все виды стафилококков„ Это чрезвычайно досадное обстоятельство, ибо стафилококки — очень частые жильцы в огнестрельных ранах и особенно в открытых переломах костей. По счастью, тиозоловые дериваты сульфамидов обладают выраженным действием и на стафилококков. Поэтому весьма желательна пульверизовать раны с огнестрельными переломами как до операции, так и после таковой смесью белого стрептоцида с каким-нибудь из сульфатиазолов, например сульфазолом в пропорции 3:1. В последую-
щем лечении желательно использовать лечение специфическими проти- востафилококковыми фагами или вакцинами «Propidon» Pierre Delbet.
Таким образом, сульфамидотерапия имеет своей целью задержать развитие инфекции в ране до операции, отодвигая сроки, вполне благоприятные для иссечения раны, с 6 до 12 ча^сов на 1—2 суток и даже дольше, лишь бы порошок стрептоцида действительно проник внутри раны во все боковые карманы и извилины. Без инсуфлятора с подачей порошка стрептоцида энергичной струей воздуха такое вдувание иногда неосуществимо. А нельзя требовать бактериостатического действия стрептоцида против анаэробной инфекции в местах и ранах, куда порошок стрептоцида не смог проникнуть в достаточном количестве.
Вторая важная роль стрептоцида заключается в задержке размножения микробов в огнестрельных переломах на тех участках раны, которые в силу интимной близости к важным сосудам и нервам не могли быть иссечены в достаточной степени. То же касается и костных отломков, которые необходимо оставлять для регенерации кости и которые нет возможности очистить в полной мере ни ножницами, ни кусачками. Во всех этих местах сульфамиды полностью не смогут парализовать роста микробов. Но они задержат этот рост хотя бы на время, пока соседние, достаточно иссеченные мягкие ткани бронируются барьером прочных грануляций.
Третья первостепенная роль сульфамидов состоит в том, что, пользуясь их надежной защитой, стало возможным подвергать широкому, полному иссечению гноящиеся раны и огнестрельные переломы в столь запоздалые сроки, которые в прежнее время допускали лишь линейные рассечения ран, предоставляя силам природы отторгать все многочисленные некротические ткани и гнойные затеки. Надежная фиксация остаточной инфекции на поверхностях хорошо иссеченных тканей с помощью присыпания стрептоцидом открыла небывалые до сих пор возможности в хирургии. Эти операции стали безопасными и во много раз сокращают сроки лечения тяжелораненых, поступающих для операции в запоздалые сроки (5—8-е сутки).
Итак, ни хирургическое иссечение, ни предварительная и последующая сульфамидотерапия не в состоянии полностью ликвидировать раневую инфекцию внутри огнестрельных переломов. Надо быть готовым к некоторой степени нагноительного процесса в ране и небольшой секвестрации оставшихся костных отломков. А, следовательно, встают две задачи:

1. производить и заканчивать операции так, чтобы был обеспечен достаточный раневой отток;
2. само последующее лечение перелома обставить так, чтобы наряду с чисто ортопедической задачей в максимальной степени соблюдались требования и условия последующей борьбы с инфекцией.

Первая задача, т. е. надлежащий раневой отток, обеспечивается воронкообразной формой производящегося хирургического иссечения ран с широким окном в плотных поверхностных фасциях. Основание ворон* ки надо по возможности отодвигать к задним, отлогим отделам конечностей.
Если направление ранения и хирургическое иссечение этой раны не могут обеспечить хорошего последующего оттока раневого секрета, то надо обязательно сразу же сделать широкую контрапертуру, могущую в полной мере и длительно служить отводом для гнойного отделяемого из глубины раны.
Вторая задача сводится к тому, чтобы сочетать восстановление целости, длины и формы раздробленной кости, т. е. репозицию и им
мобилизацию, с наиболее совершенными условиями лечения самой гноящейся раны. Эта вторая задача ныне имеет достаточно удовлетворительное решение.
Споры о преимуществах так называемого функционального лечения переломов постоянным вытяжением по сравнению с лечением иммобилизирующими гипсовыми повязками должны быть покончены. И тот, и другой методы имеют долгие десятилетия настойчивого, осмысленного испытания. Оба метода оказались хороши, порой незаменимы. Но истекшее время внесло две существенные поправки в основные «догмы» того и другого из конкурировавших методов.
а)              При всем совершенстве репозиции, достигаемой постоянным скелетным вытяжением, никак не удается достичь достаточной иммобилизации на живом человеке, которого невозможно держать в полной неподвижности неделями. А это не только удлиняет сроки лечения, но и портит качество результатов.
б)              Лечение в хорошо наложенной на голое тело циркулярной гипсовой повязке не только идеально фиксирует концы перелома в репони- рованном виде, но эти циркулярные гипсовые повязки допускают очень раннюю и весьма энергичную нагрузку сломанной конечности. В частности, для нижних конечностей глухие гипсовые повязки допускают раннюю ходьбу на сломанной ноге. А эти активные рабочие нагрузки внутри гипсовой гильзы оказались гораздо более эффективным функциональным лечением, чем многие из прежних методов, как «пассивные» движения, массаж и механотерапия в аппаратах, кои очень часто либо бесполезны, т. е. уже не нужны, либо даже вредны при слишком раннем их назначении.
Спорить больше не о чем. В подавляющем большинстве переломов идеальную репозицию и фиксацию получают сразу под умело наложенной гипсовой повязкой; эта же повязка через немного дней позволит провести активную функциональную нагрузку в таком объеме, о котором прежде можно было только мечтать. Сама репозиция и гипсовая техника для некоторых форм переломов являются делом довольно деликатным, требующим не только настойчивости, но и умения.
Некоторые виды переломов особенно трудно поддаются ручной репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой, например низкие переломы бедра. Тут скелетным вытяжением успеха можно достичь более уверенно и даже лучше. Наконец, близсуставные или внутрисуставные переломы со значительным смещением могут составить непреодолимые трудности как для лечения гипсовой повязкой, так и для вытяжения;, случаи эти необходимо репонировать и фиксировать оперативным путем.
Все сказанное о достоинствах и преимуществах гипсовых повязок относилось к закрытым переломам. Это не значит, что отсутствие наружной раны не ставит никаких вопросов в отношении кожи, на которую гипсовые бинты лягут без всякой подкладки.
Наложенная вовремя, прямо на голое тело, циркулярная гипсовая повязка надежным образом предотвращает развитие отека и кровяного пропитывания кожи и подкожной клетчатки. Это выгодно в двух отношениях: и самый отек конечности окажется предотвращенным, и гипсовая повязка ляжет плотно на конечность и окажется по мерке с самого начала и до конца лечения.
При огнестрельных переломах задача и требования глухой гипсовой повязки гораздо более сложны и ответственны в отношении кожи, раны и всей раненой конечности. Тут поводы для местного отека гораздо очевидней, чем при закрытых переломах.
В дополнение к отеку и кровянистому пропитыванию здесь неизбежно присоединяется воспалительное набухание тканей как реак- ция на раневую травму, инфекцию и иссечение, охватывающее чаще всего весьма обширный район.
Даже строго локальное набухание могло бы причинить серьезные расстройства кровообращения конечности, абсолютно замкнутой в плотно прилегающей гипсовой гильзе. Тем значительней подобный риск, если наглухо гипсуется большая мышечная рана с раздробленным переломом кости, почти неизбежно обреченным гноиться.
Таким образом, глухая гипсовая повязка при огнестрельных переломах несет с собой две серьезные опасности: риск тяжелых расстройств кровообращения и опасность прогрессирующей инфекции в замкнувшей- ся раневой полости. Любая из этих угроз настолько серьезна, что ме тод следовало бы отбросить безоговорочно, если бы подобные опасности действительно подтвердились при практическом применении метода.
К счастью, опасения эти оказались лишь теоретическими. Многотысячный опыт применения глухих гипсовых повязок в последних войнах не дал гибели конечностей от сдавления внутри гипсовых повязок, и лишь очень мало случаев прогрессивного развития инфекций под замкнутым каркасом. В последних случаях почти неизменно дело касалось совсем плохо выполненных хирургических иссечений или даже загипсовывания ран, вовсе не подвергшихся хирургическому вмешательству.
Накопившийся опыт применения глухих гипсовых повязок для лечения военных огнестрельных переломов стал ныне тоже достаточно значительным для возможности высказываться вполне твердо. Суждение это может быть сформулировано следующим образом.
Закрытые гипсовые повязки категорически требуют широкого, тщательного иссечения огнестрельной раны, с обязательным удалением крупных инородных тел. Точно так же необходимо само иссечение ран делать так, чтобы был обеспечен беспрепятственный, длительный отток из глубины раны в гипсовую повязку. Сами гипсовые повязки накладываются на голое тело, без всяких ватных или трикотажных подстилок, но без малейшего циркулярного сдавления или вмятин; только на значительные костные выступы накладывают маленькие ватные подушечки.
При соблюдении этих элементарных условий закрытые гипсовые повязки не только не несут с собой риска прогрессивной инфекции и нарушения кровообращения, но они являются безусловно лучшим из всех ныне существующих методов лечения огнестрельных переломов.
Успехи эти могут быть существенно подкреплены обильным местным присыпанием белого стрептоцида в иссеченную рану и назначением сульфамидов через рот или внутривенно.
Замечательные успехи лечения огнестрельных переломов глухими гипсовыми повязками имеют следующие причины и объяснения:
во-первых, они идеально фиксируют репониро-ванные оскольчатые огнестрельные переломы, кои чаще всего не имеют больших смещений ни боковых, ни по длине;
во-вторых, гипсовые повязки наиболее совершенным образом обеспечивают максимальный покой большой операционной ране и всей раненой конечности в целом;
в-третьих, — и это далеко не последнее по своему значению обстоятельство — сама рана избавляется от всех вредных влияний, будь то антисептиков или даже просто механических повреждений, неизбежных при каждой смене марлевых или бальзамических повязок. Под
гипсовой повязкой, которая достаточно гигроскопична и хорошо отводит гной по щелевидным пространствам под гипсовым каркасом, раневая поверхность непрестанно укрыта от вредных температурных и атмосферных колебаний и защищена собственным нейтральным раневым секретом, являющимся, по-видимому, лучшим из всех перевязочных жидкостей. Мы знаем это ныне твердо по неоспоримым успехам методики «редких перевязок».
Итак, решительно со всех точек зрения метод лечения огнестрельных переломов глухой гипсовой повязкой является наилучшим. Стоит ли упоминать, что для транспортных целей способ этот ни с чем даже не сравним.
Остается упомянуть о тех оговорках, кои метод этот встретит, если стремиться приблизить применение его к линии боев. Совершенно несомненно, что чем раньше будет сделано хирургическое иссечение, чем менее успела инфекция распространиться, чем ранее будет наложена глухая гипсовая повязка, тем лучше будут результаты. Так оно и есть. Зато, чем ближе к линии боев осуществляется хирургическая помощь, тем настоятельнее скорейшая эвакуация раненых. Эвакуировать же загипсованных наглухо раненых с тяжелыми переломами сразу нельзя. Они требуют по крайней мере 2—3 суток наблюдения. Иногда это возможно, чаще же — нет.
Идеалом организации можно бы считать следующее. Каждый раненый с огнестрельным переломом получает обильное вдувание белого стрептоцида в рану при первой же перевязке. Хорошо шинированными, этих раненых эвакуируют в дивизионный или армейский госпиталь, где производится полное хирургическое иссечение раны и немедленно накладывается глухая гипсовая повязка. Желательно было бы задержать и наблюдать этих загипсованных раненых в течение 2—3 суток на тех же основаниях, по которым задерживают, например, раненных в живот. При позиционных боях это безусловно осуществимо, тем более что срок пристальных наблюдений может действительно не превышать 2—3 суток.
Если характер боев с частыми и большими перемещениями, а тем более с большим наплывом раненых совершенно не допускает госпитализации даже избранных раненых на 1—2 суток, то встает вопрос о самой возможности и целесообразности оперативной хирургической помощи в передовом районе. Обстановка может быть такова, что вообще оперировать нельзя, а придется эвакуировать раненых в более покойные районы. По-видимому, в нынешнюю войну, с ее стремительными огромными войсковыми перемещениями, такое положение может создаваться не столь редко. Ясно, что при такой ситуации не может быть и речи
о              глухих гипсовых повязках.
Но там, где можно производить надлежащие хирургические иссечения ран, там, безусловно, можно заканчивать операции хорошими закрытыми гипсовыми повязками. И это, несомненно, стоит делать. Результаты такого лечения настолько хороши, что медико-хирургическому командованию положительно необходимо взять на себя некоторые дополнительные заботы для широкого внедрения в передовых частях метода закрытого гипсования хорошо иссеченных переломов и обеспечить безопасную эвакуацию этих раненых в ближайшие тыловые госпитали. Что для этого требуется, помимо умелого, добросовестного иссечения ран и хорошо наложенной гипсовой повязки?
Можно рекомендовать три мероприятия:

1. Живая, теснейшая связь хирургов передового района, направляющих своих раненых оперированными и загипсованными, с хирургами полевых госпиталей, принимающих этих раненых, хотя бы на 4—5 дней.
   

Надо точно договориться о методике лечения и о постоянной двусторонней взаимной информации.
Вполне допустимо, что или полевые госпитали будут в «часы пик» высылать вперед бригады хирургов для подкрепления, или же, наоборот, часть раненых в транспортных шинах будет направляться для операции и гипсования прямо в полевые госпитали.

2. Четкая запись на самих гипсовых повязках, указывающая дату операции и гипсования, место и характер перелома (рисунок) и обязательно объем и характер сделанной операции, т. е. полное, достаточное иссечение; надрезы раны с удалением инородных тел или без такового; недостаточное иссечение; небольшие надрезы или, наконец, предупреждение, что гипсовая повязка только транспортная, т. е. никакой операции не производилось. Все эти надписи могут быть очень несложны, совсем кратки, но достаточно понятны. Договориться об этом, безусловно, можно и нужно.
3. Если раненые эвакуируются рано и в неизвестном направлении, т. е. не только нет личной договоренности со следующим этапом, но нельзя рассчитывать и на надлежащую оценку сделанных надписей, будет безопаснее в момент отправки раненых сделать продольные разрезы гипсовых повязок от одного конца до другого. Снимать этих повязок не надо. Наоборот, поверх сделанного распила повязок последние надо тотчас же забинтовать марлевым бинтом.

Если на следующем этапе догадаются не снимать этой гипсовой повязки, то почти всегда дело пойдет нормально, т. е. отлично.
Наложение поздних гипсовых повязок при умеренно гноящихся отнестрельных переломах, подвергшихся своевременно иссечению раны и не требующих дополнительного вскрытия межмышечных или подкожных затеков, не может вызвать ни возражений, ни каких-либо опасений Ч