1. Особенностью патогенеза тяжелого сепсиса по

сравнению с сепсисом средней тяжести было снижение ресур- сообеспечения (доставки кислорода и энергосубстратов) организма в среднем на 28%, хотя энергоструктурный дефицит оставался на прежнем уровне. Биометрическая характеристика тяжелого сепсиса представлена в табл. 6.1.
Таблица 6.1
Характеристика нарушений биоустойчивости при тяжелом сепсисе
оТорпидная нозоиндуцированная артериальная гипотензия; сОбратимые патоэнергодинамия и патоэнергобиотия;
Сбалансированная энергосопряженность;
(Недостаточность БЦО.
При торпидной нозоиндицированной артериальной гипотензии снижение САД составляло в среднем 29% по сравнению с должным уровнем, тахикардия 188% ог должной частоты сердечных сокращений, а шунтированные крови в легких было выше верхней границы референтных значений в среднем на 22%. Развившиеся гемодинамические нарушения не удавалось изменить использованием инфузионной и инотропной поддержки. Мощность патогенеза биоразрушающих механизмов усиливалась в результате всё возрастающей продукции не только про-

6. воспалительных цитокинов, но и адгезивных молекул. Увеличение их плазменной концентрации обычно связывают с интенсивностью воспалительного процесса и выраженностью тканевой гипоксии. Повышение содержания адгезивных молекул, таких как sVCAM-1, sE-, sL- и sP-селекгин, происходит как на ранних, так и на поздних стадиях нарушений кровообращения и хорошо коррелирует с концентрацией хемоаттракгантного протеина и неоптерина. Важную роль адгезивные молекулы играют в патогенезе цитокининдуцированной дисфункции миокарда, характерной для тяжелого АС.

Причиной элевации содержания провоспалительных цитокинов и адгезивных молекул является сохраняющаяся микробная нагрузка, системная гипоксия и воспалительный синдром, манифестирующийся при глубоком дефекте микроциркуляции. Эти данные согласуются с ведущей ролью неспецифической активации моноцитов как причине повышения плазменного уровня провоспалительных медиаторов. Последние играют важную роль в прогрессировании сердечной недостаточности, определяя интенсивность процессов патологического ремоделирования миокарда и сосудов посредством регулирования уровня апоптоза. FNO- , который способствует повышению генерации свободных радикалов, может явиться причиной интенсификации и усугубления процессов апоптоза эндотелия сосудов и инактивации оксида азота в эндотелии. Кроме того, в исследованиях in vitro и in vivo был продемонстрирован отрицательный инотропный эффект FNO- и IL-6. Несмотря на то, что субнормальная детекция FNO- в крови больных с легкой и умеренной дисфункцией левого желудочка не является редкостью, многими авторами признается, что уровень этого агрессивного цито- кина во многом определяет степень иммунной активации, коррелирует с интенсивностью апоптоза и выраженностью эндотелиальной дисфункции, а также ассоциируется с увеличением
риска кардиоваскулярной смертности. Помимо этого, имеются 6 все основания считать, что высокий титр IL-6, также как и FNO- , ухудшает прогноз больных с сердечной недостаточностью. Выявлена линейная корреляция между уровнями IL-6 и FNO- в крови больных с асимтоматической и симптоматической дисфункцией левого желудочка.

2. Повышение уровня провоспалительных цитокинов, ассоциируемое с дисфункцией левого желудочка, рассматривается как фактор повреждения эндотелия сосудов. FNO- может угнетать или извращать сосудистые реакции посредством разнообразных механизмов, а именно: уменьшением экспрессии субъединиц NO-синтетазы, ассоциированной с увеличением содержания её индуктивной формы (iNOS) в эндотелии и гладкомышечных клетках сосудов, повышением продукции супероксиданиона и тетрагидробиоптерина. Активность циркулирующих воспалительных цитокинов модулируется специфическими растворимыми рецепторами по механизму down-regu- lation и цитокинами с антивоспалительной активностью. Цитокины могут способствовать формированию синдрома сердечной недостаточности так же, как и дисфункция левого желудочка способна индуцировать элевацию уровня цитокинов плазмы.

Различные терапевтические программы способны повлиять на интенсивность иммунно-воспалительной реакции и сердечной недостаточности. Так, высокие дозы эналаприла (40 мг/сут) значительно лучше, чем низкие (15 мг/сут) снижают активность IL-6.

3. Гемодинамические факторы, нарушающие структуру систолы и диастолы левого желудочка: выраженная тахи- или брадиаритмия, трепетание или мерцание предсердий и/или желудочков. Известно, что движение крови в коронарных сосудах обеспечивается сменой фаз сердечного цикла — наполнение

в диастолу, опустошение сосудов и продвижение крови в систолу. Поэтому нарушение сокращения и расслабления миокарда, наряду с изменением центральной гемодинамики, может значительно ухудшать кровоток в сердечной мышце. Необходимо также указать на гуморальные факторы, способствующие развитию вазоспазма и активации внутрисосудисгого тромбообразования. К ним относят воздействие вазоактивных эндогенных соединений (эндотелина, ангиотензина-2, катехоламинов, вазопресси- на и т.д.), медиаторов воспаления и продуктов свободнорадикального окисления.
Повышенная вязкость крови является независимым фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии при тяжелом АС. Увеличение вязкости крови приводит к 3-кратному увеличению частоты развития сердечно-сосудистой патологии.
Все эти факторы непосредственно связаны и зависят от состояния кровотока в микрососудах, от степени вовлечения мик- рососудистого русла в зону поражения. Дело в том, что сердце принадлежит к органам с абсолютно недостаточной коллатеральной сетью, то есть суммарный просвет коллатеральных артерий миокарда значительно меньше диаметра магистральной артериальной ветви. В этих условиях главенствующая роль в поддержании жизнеспособности миокарда принадлежит системе микроциркуляции. Доказано, что зона повреждения миокарда непосредственно связана с резервом микрососудистого русла, плотностью капилляров, развитием коллатералей, гемо- реологическими показателями. При нормальном функционировании микрососудистого русла перераспределение крови в соседних с ишемизированным участках приводит к значительному сокращению зоны необратимого повреждения. Таким образом, нарушение кровотока в микрососудах играет очень важную роль при тяжелом АС.

4. Проницаемость капилляров — одна из причин 6 ухудшения доставки кислорода тканям — в основном зависит от функционального состояния эндотелия микрососудов. Повреждение эндотелия при сепсисе нарушает баланс регуляторов сосудистого тонуса, приводит к повышению чувствительности рецепторов сосудистой стенки к воздействию гуморальных вазоконстрикторов — катехоламинов, ангиотензина и т. д. Кроме того, поврежденный эндотелий утрачивает противовоспалительные, антиоксидантные, антитромбогенные свойства, что способствует активации пристеночного тромбообразования, нарушению перфузии и развитию гипоксии тканей.

Весьма значимую роль в ограничении капиллярного кровотока играет изменение функционального состояния эритроцитов: снижение эластичности поверхностной мембраны и повышенная склонность к агрегатообразованию. Следует напомнить, что в капиллярах реализуется основная метаболическая функция эритроцитов. Поэтому эритроциты в них располагаются, контактируя максимумом поверхности со стенкой сосуда.
В капиллярной сети диаметр эритроцита соизмерим с диаметром капилляра, и только благодаря эластичности поверхностной мембраны эритроцитов обеспечивается возможность передвижения кровяных телец по капиллярам. При АС изменяется липидный и жирно-кислотный состав мембран эритроцитов, что приводит к увеличению жесткости мембраны и значительно затрудняет, а иногда блокирует прохождение эритроцита через капилляры. Кроме того, изменение структуры мембраны приводит к уменьшению отрицательного заряда поверхности эритроцитов, вызывает адсорбцию на ней коллоидов плазмы и последующую их денатурацию. Образующаяся при этом пленка, состоящая либо из фибриногена, либо из - и -глобулинов, обусловливает последующее склеивание кровяных пластинок. Образующиеся эритроцитарные агрегаты усугубляют проявле-

6. ния тканевой ишемии, а также способствуют активации внутри-

сосудистого тромбообразования.
Роль гемореологических нарушений в патогенезе синдрома микроциркуляторной ишемии не ограничивается механическими свойствами эритроцитов. Известно, что уменьшение диаметра сосуда в 2 раза приводит к 8-кратному увеличению скорости кровотока, а значит, к увеличению напряжения сдвига на сосудистом эндотелии. Напряжение сдвига крови в аорте и крупных сосудах колеблется от 2 до 11 дин/см2, в то время как на уровне артериол (микрососудов) составляет 60 дин/см2. Очевидно, что при таком напряжении сдвига эндотелий микрососудов и форменные элементы крови испытывают значительное воздействие, которое даже при несущественном увеличении вязкости крови может привести к повреждению клеточных элементов и активации внутрисосудистого тромбообразования.
При наличии внутрисосудистого воспаления существенную роль в нарушении кровотока в микрососудах и развитии репер- фузионного повреждения играют также нейтрофильные грану- лоциты. Размеры нейтрофильного гранулоцита соизмеримы с размерами капилляров и адгезия лейкоцитов к поверхности венулярного эндотелия приводит к закупорке капилляра. Чем большее количество нейтрофильных гранулоцитов вовлечено в реакцию воспаления, тем более значительное нарушение капиллярного кровотока будет следствием этого процесса. Кроме того, нейтрофильные гранулоциты являются источником биологически активных веществ, цитокинов, свободных радикалов, высвобождение которых значительно увеличивает проницаемость эндотелия, способствует развитию локального отека, активации тромбообразования. Миграция нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов в очаг поражения происходит уже в первые 15 мин после индукции цитокинов (в основном тумор-нек- ротического фактора) и гистамина, и в течение 2 ч происходит
захват, адгезия лейкоцитов в венулах и их трансэндотелиальная 6 миграция.

5. В нарушении внутрисосудистого гомеостаза важную роль играет изменение функционального состояния тромбоцитов — центрального звена гемокоагуляции. И хотя механические свойства тромбоцитов, вследствие их небольшого размера и малочисленности, играют в этом процессе малую роль, аг- регационная активность кровяных пластинок и их чувствительность к проагрегантам могут оказать существенное влияние на состояние кровотока на уровне микроциркуляторного русла.

В результате дестабилизации внутрисосудистого гомеостаза

• нарушения защитных свойств эндотелия микрососудов, увеличения вязкости крови, в условиях активации веществ, обусловливающих склеивание форменных элементов крови, формирования из них агрегатов, происходит значительное замедление кровотока в микрососудах (стаз крови). Финальным этапом этого процесса является развитие сладж-феномена, характеризующегося адгезией, агрегацией и агглютинацией форменных элементов крови и обусловливающего развитие синдрома капилляротрофической недостаточности.

Капилляротрофическая недостаточность — состояние, характеризующееся нарушением крою- и лимфообращения в сосудах микроциркуляторного русла, нарушением транспорта жидкости и форменных элементов крови через стенку микрососудов, замедлением оттока межклеточной жидкости и нарушением обмена веществ в миокарде. В результате указанных изменений развивается гипоксия, нарушаются энергетические и пластические процессы, что приводит к ограничению функциональных возможностей и предрасполагает к развитию полиорганной недостаточности.
Основным фактором, определяющим тяжесть последствий ишемического синдрома, является продолжительность ишемии.

6. Выделяют две стадии ишемической адаптации: раннюю, которая начинается сразу после начала реперфузии и продолжается 2—3 часа, и позднюю, которая начинается через 12—24 часа после начала реперфузии и продолжается 3—4 суток. Одним из ведущих механизмов ишемической адаптации органов является стимуляция синтеза эндотелием оксида азота под действием ишемии. Ангиопротекторная роль оксида азота при развитии поздней ишемической адаптации проявляется меньшей степенью адгезии лейкоцитов и меньшим нарушением релаксации сосудов по сравнению с органами, не подвергшимися ишемической адаптации. Кроме того, увеличение образования N0 препятствует развитию аритмий, а также способствует активации эпсилон-изоформы протеинкиназы-С, влияющей на активацию АТФ-зависимых К+-каналов клеток и митоген-активиру- емых протеинкиназ р44 и р42, играющих важную роль в ишемической адаптации миокарда.

В то же время при более продолжительной ишемии (30 мин и более) в чувствительных к ишемии тканях последующая реперфузия вызывает гипероксигенацию и образование свободных радикалов кислорода, которые приводят к развитию реперфузи- онного повреждения. Источником свободных радикалов могут быть эндотелиоциты, тромбоциты, эритроциты, нейтрофиль- ные гранулоциты, макрофаги и др. Все эти клетки имеют собственные НАДН и НАДФН-оксидазные системы, способные образовывать свободные радикалы. Активация свободнорадикального окисления усиливает дисфункцию эндотелия, приводит к увеличению его проницаемости, нарушению синтеза факторов релаксации. Кроме того, в условиях гипоксии происходит выработка провоспалительных цитокинов и факторов роста, которые усугубляют состояние внутрисосудистого гомеостаза. Так, уже через один час после воздействия фактора некроза опухолей на эндотелий происходит активация синтеза РА1-

1. (ингибитора тканевого активатора плазминогена), что также 6 способствует активации внутрисосудистого тромбообразования и затрудняет лизис образующихся тромбов. Аналогичный период требуется для нарушения тромборезистентных и антикоагу- лянтных свойств эндотелия. Еще одним фактором повреждения при синдроме реперфузии является активация индуцибельной NOS, обусловливающей избыточный синтез оксида азота. В условиях гипоксии это приводит к образованию пероксинитрита, обладающего свойствами свободного радикала. Постишемичес- кая экспрессия на поверхности эндотелия молекул клеточной адгезии стимулирует адгезию к поверхности эндотелия тромбоцитов, лейкоцитов, что усиливает внутрисосудистое воспаление, тромбообразование и степень реперфузионного повреждения. Постишемические изменения внутрисосудистого гомеостаза на уровне микрососудов приводят к увеличению проницаемости микрососудов, отеку интерстициальной ткани, нарушению метаболизма и развитию феномена постишемичес- кого реперфузионного повреждения “no-reflow”.

6. ДВС-синдром — это явление общебиологическое и постоянно встречается при тяжелом АС. Как правило, лабораторная диагностика ДВС-синдрома основана на результатах 8—10 наиболее доступных лабораторных тестов (количество тромбоцитов, активность фактора IV тромбоцитов, время свертывания крови, активность антитромбина-Ш, растворимые фибринмо- номерные комплексы, фибриноген-Б, фибринолитическая активность и др.). Однако В. Г. Лычев указывает, что ни один из 30 показателей коагулирующих свойств крови не патогномони- чен для ДВС-синдрома.

Венозная стенка, которая лишена опиоидных рецепторов, оказывается изолированной от местных и системных влияний опиоидергических стресс-лимитирующих систем. Поэтому ги-

6. поксическая вазоконстрикция вместе с адренергической нейро- гуморальной стимуляцией (компонент патологической стрес- сорной реакции), стимулируют образование и высвобождение эндотелиоцитами тромбогенных факторов и тромбопластина в частности.

Абсолютным критерием нарушения свертываемости крови следует считать гистологическое наличие в сосудах микроциркуляторного русла (МЦР) фибриновых свертков. Если они обнаруживались в 1—2 органах, такое состояние обозначают как локализованное внутрисосудистое свертывание (ЛВС) крови. ДВС-сицдром констатируют в тех наблюдениях, в которых микросвертки встречались в 3 и более органах. Фибриноген — белок, который, наряду с известными гемостатическими свойствами, облегчает захват и фиксацию бактерий нейтрофилами и активированными макрофагами — является, в определенной степени, функциональным аналогом фибронекгина.
Свертки могут образовываться в сосудах МЦР любого органа. Однако имеется некоторая специфика. У животных наиболее часто свертки локализуются в легких и печени. У человека наблюдаются иные закономерности: свертки чаще всего обнаруживаются в легких и кишечнике, реже — в печени, почках и других органах. У человека, кроме МЦР кишечника, свертки часто локализуются в МЦР легких. Высказывается предположение о том, что в сосудах малого круга кровообращения свертки появляются вторично, это эмболы, приносящиеся венозной кровью. Такое предположение не лишено основания, так как 70% свертков образуется в венах. Однако эксперименты не подтвердили это положение: при ЛВС у крыс свертки выявлялись только в легких и печени и не образовывались в других органах. У этих животных источник эмболии отсутствовал и свертки в сосудах легких, как и в печени, возникали первично. Образование их в легких, возможно, объясняется нарушением фиб-
ринолитической активности при АС. Что касается печени, то 6 формирование в ее сосудах свертков, вероятно, связано с повреждающим воздействием на паренхиму органа и эндотелий сосудов тех токсичных продуктов, которые приносятся с кровью воротной вены из органов брюшной полости и воспаленной брюшины.
Вовлечение в АС легких с нарушением ряда их важных нереспираторных функций резко увеличивает возможность летального исхода. Так, помимо синтеза и секреции сурфактанта, легкие играют роль своеобразного фильтра, определяющего количественный и качественный состав биологически активных веществ (БАВ) в артериальном русле. Многообразные метаболические функции легких, связанные с избирательной способностью к поглощению, депонированию и инактивации определенных веществ, осуществляются в основном эндотелием капилляров — первой линией контакта БАВ с легкими. При эндо- токсическом шоке в эксперименте и клинике кислые и токсические метаболиты, большое количество БАВ поступают в легкие с венозной кровью, создавая высокую метаболическую нагрузку на них. Если принять во внимание, что при АС в эндотелиальных клетках различных органов, в том числе легких, возникают весьма существенные морфологические изменения, то становятся понятными структурные основы формирующейся дыхательной недостаточности. Возникающие при этом перегрузки и истощение негазообменных функций дополняются ультрасгруктурными повреждениями распираторного эпителия и сурфактантпродуцирующих клеток. Поэтому при распространённом гнойном перитоните, как наиболее частой причине АС, нарушаются газообменные функции легких

6. 6.1.7.              Протеолитические              ферменты              привлекают              особое

внимание клиницистов своим участием в развитии шока, злокачественных процессов, многих патологических состояний, сопровождающихся воспалением, в том числе и перитонита с тяжелым АС. В норме существует равновесие между протеолитичес- кими ферментами и их ингибиторами, которое может нарушаться при общих и локальных повреждениях организма и, как правило, сопровождаться активацией протеолиза. Это в свою очередь приводит к активации гуморальных и клеточных систем защиты, в том числе воспаления, стимуляции синтеза антител и модуляторов клеточного иммунитета, активации плазменных протеолитических систем — гемокоагуляции, фибринолиза, калликреин-кининовой, ренин-ангиотензиновой и комплемента. Эго объясняется центральной ролью протеолиза (ферментативного гидролиза амидных связей в белках и пептидах) в морфогенезе клеток и регуляции практически всех функций организма. Протеиназы осуществляют контроль за функциями органов и тканей, вызывая образование, модификацию и инактивацию практически всех биологически активных веществ, в том числе ферментов, регуляторных белков и пептидов.
Есть основания полагать, что неконтролируемый протеолиз при АС может искажать функции протеолитических систем плазмы крови, а также нарушать процессинг и вызывать деградацию пептидов, контролирующих моторику кишечника. В настоящее время известно, что в регуляции моторики желудочно- кишечного тракта принимает участие около 30 пептидов, в их числе вазоактивный интестинальный пептид, холецистокинин, вещество Р, опиатные и другие пептиды, которые процессиру- ются специфическими протеиназами клеток желудочно-кишечного тракта и системы АРЦЦ в условиях гиперпротеолиза, вызванного освобождением мощных лизосомных протеиназ, в частности эластазы, катепсина G, тиоловых матричных и дру-
гих катептических протеиназ. Кроме того, данные протеиназы 6 повреждают в клетках кишечника рецепторы регуляторных пептидов, гормонов, биогенных аминов и других биологически активных веществ. Гиперпротеолиз рецепторов и пептидов, регулирующих моторику желудочно-кишечного тракта, может явиться одной из причин развития паралича кишечника при АС.
Имеется множество клинических и экспериментальных наблюдений, свидетельствующих о ведущей роли протеиназ в нарушении процессов защиты, в развитии тромбогеморрагических состояний, в частности ДВС-синдрома при септических, послеоперационных и других осложнениях, инфекционных заболеваниях, в проявлении дистресс-синдрома у больных с хронической почечной недостаточностью после гемодиализа и при других заболеваниях. В частности, при перитоните изменяются активность плазменных и клеточных протеиназ и уровень их ингибиторов. Однако значительная активация протеолиза и истощение его ингибиторного потенциала приводят к неконтролируемому протеолизу. При этом, как правило, нарушаются все защитные процессы организма, повреждается рецепторный аппарат клеток, гидролизуются многие биологически активные белки и пептиды, что обусловливает множественные нарушения функций организма. Особенно выраженный гиперпротеолиз возникает при заболеваниях воспалительного характера, когда наблюдается массированная дегрануляция лейкоцитов, а также при некротических и инфекционных процессах в результате освобождения большого количества клеточных протеиназ.
Определенный интерес представляют данные, касающиеся участия протеиназ микроорганизмов в патогенезе гнойных заболеваний, в том числе перитонита и АС. Многие микробы и вирусы содержат специфические протеиназы, гидролизующие иммуноглобулины. Так, известно, что микроорганизмы продуцируют протеиназы, расщепляющие IgA, который содержится

6. в большом количестве в секрете эпителия кишечника и является главным антителом, защищающим от бактериальных заболеваний. Эти протеиназы являются вирулентными факторами, увеличивающими способность микробов к размножению в слизистых, степень развития которого зависит от наличия в организме больного природных ингибиторов этих протеиназ. Важное место среди деструктивных протеиназ занимает эластаза. Инактивация этим ферментом прекалликреина, калликреи- на и фактора Хагемана активно нарушает регулирующие функции всех протеолитических систем плазмы крови. Для стабилизации системы фактора Хагемана целесообразно при АС использовать 20—30 тысяч АТЕ контрикала.

8. Фибронектин (ФН) — высокомолекулярный гликопротеин, является регулятором процессов межклеточного взаимодействия, в том числе — реакций фагоцитоза, воспаления, регенерации и гемостаза. Эти реакции осуществляются благодаря наличию в молекуле ФН участков (доменов), специфичных для рецепторов клеток, компонентов межклеточного матрикса (коллагена, гепарина, гиалуроновой кислоты, фиб- рин-фибриногена и др.), бактерий и бактериальных токсинов. Получены доказательства роли ФН плазмы в обеспечении фагоцитарной функции ретикуло-эвдотелиальной системы (РЭС) и гранулоцитов. ФН индуцирует адгезию клеток к другим клеткам и межклеточному матриксу, служит хемоаттракгантом для лейкоцитов, эндотелиоцитов, вызывает хемотаксис посредством обратимых и чередующихся процессов адгезии и дезадгезии, связанных с сократительными элементами цитоскелета, индуцирует и усиливает прикрепление бактерий к цитоплазматической мембране фагоцитов с последующим их погружением в цитоплазму, стимулирует бактерицидные процессы в фагосо- мах клеток РЭС. У больных с неотложной абдоминальной пато-
   

логией печень является как первым барьером, так и первым ор- 6 ганом-мишенью для бактерий и токсинов на пути их поступления из брюшной полости и просвета кишечника в системную циркуляцию. Альтерация РЭС печени приводит к «прорыву» бактерий и их токсинов в общий кровоток и является важным фактором в развитии АС, полиорганной недостаточности (ПОН) и диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).
ФН является фактором регуляции сосудистой проницаемости, так как входит в состав базальной мембраны капилляров. Снижение его содержания, в частности в альвеолярно-капиллярной мембране, приводит к развитию интерстициального отека легких. В определенной степени эти данные объясняют прямую зависимость рОг артериальной крови от уровня ФН.
При экспериментальном АС происходит быстрое расщепление тканевого ФН легких и других органов, что является одним из факторов патогенеза ПОН. Разрушение ФН существенно уменьшалось при введении контрикала — ингибитора плазмина, трипсина и других протеолитических ферментов. Следовательно, снижение уровня ФН у больных с неотложной абдоминальной патологией может происходить в результате роста протео- литической активности крови. В условиях прогрессирующей ПОН активация антипротеазного пула крови является недостаточной для нейтрализации большого количества освобождаемых в брюшную полость и кровяное русло протеолитических ферментов. Содружественная динамика ФН с другими показателями белкового обмена свидетельствует о том, что изменение его концентрации — результат перестройки белково-синтетических процессов в печени. Гиперкатаболическое состояние, ухудшение утилизации стандартных энергетических субстратов, аминокислотный дисбаланс и нарушение синтеза белка приводит к развитию белково-энергетической недостаточности, в том числе — к гипофибронектинемии. AT-III уменьшает разрушение

6. ФН под действием протеолитических ферментов, снижает его потребление в процессах внугрисосудистого свертывания и является важным фактором поддержания оптимальной концентрации этого белка при тяжелом АС.

9. Синцром острого повреждения легких (респираторный дистресс-синдром — РДС) определяет тяжесть бионеустойчивости при тяжелом АС. Основными патоморфологическими проявлениями синдрома шокового легкого (РДС) считают полнокровие, отек, образование ателектазов и преципитацию фибрина. На основании электронно-микроскопических исследований установлено, что началом РДСВ является интерстициальный отек, связанный с поражением микроциркуляторного русла. Повреждение эндотелиальной выстилки способствует возникновению обширных участков деструкции аэрогематичес- кого барьера и приводит к выходу эритроцитов и секвестрации лейкоцитов. С другой стороны, повреждение эндотелиоцитов является сигналом включения коагулирующих механизмов в виде тромбообразования. В патогенезе острой дыхательной недостаточности при АС важную роль играет взаимодействие эндотоксина с медиаторными системами организма и прямое действие его на клетки различных органов и тканей. При морфологическом исследовании тканей легкого отмечены типичные структурные признаки РДС — отек альвеолярно-капиллярной мембраны, геморрагическое пропитывание легочной ткани, микротромбирование легочных капилляров.

Под влиянием токсемии быстро нарушаются многие метаболические системы клеток, теряется их способность к утилизации кислорода. Клеточная дисфункция поддерживается за счет дефицита транспорта кислорода, связанного с нарушением макрогемодинамики и легочного газообмена. Возникают резкие расстройства всех видов обмена веществ, возрастает катаболизм
белка. Существенную роль играют также иммунологические на-              6
рушения с образованием иммунокомплексов, повреждающих эндотелий сосудов. Таким образом, в результате действия этиологических факторов и патогенетических механизмов АС возникает основа для развития респираторного дистресс-синдрома взрослых — расстройства микроциркуляции и нарушения метаболизма. В основе отека легких при РДСВ, очевидно, лежит повышение проницаемости эндотелия легочных капилляров, возникающее под воздействием различных факторов. Проведенные исследования показали, что основу патогенеза РДСВ составляют сложные, каскадные нарушения важнейших систем гомеостаза и его регуляции. Одним из первых пусковых расстройств являются резкие сдвиги баланса вазоактивных субстанций, оказывающих влияние на состояние системного и легочного кровообращения, в том числе на легочную микроциркуляцию. Эти изменения касались функционального состояния симпатико-адреналовой системы, активности серотонина и гистамина, калликреин-кининовой системы (ККС), системы гемостаза и гемореологии.
Выраженные сдвиги, обнаруживаемые в системе гемостаза и гемореологии, указывают на развитие у больных РДСВ синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Учитывая, что пробы крови брали из легочной артерии, т.е. после прохождения крови через «печеночный фильтр», можно сделать заключение, что содержащиеся в ней продукты деградации фибрина/фибриногена, фибриновые комплексы, тромбо- цитарные и тромбоцито-лейкоцитарные агрегаты являются микроэмболами для легочной микроциркуляции. Обструкция легочных микрососудов может приводить к повышению давления в легочной артерии в непораженном участке и увеличению сосудистой проницаемости. В пораженном участке увеличение сосудистой проницаемости развивается вследствие прямого

6. механического повреждения микрососудов или в результате освобождения гуморальных медиаторов из микроэмболов и форменных элементов крови

Активация ККС имеет большое значение в патогенезе РДСВ, участвуя в активации фактора Хагемана и каскаде свертывания крови. Кроме того, активация системы кининов приводит к увеличению сосудистой проницаемости. Большое значение в повышении проницаемости микрососудов принадлежит продукту деятельности ККС — брадикину, который образуется в легких. Отмечено, что брадикинин увеличивает проницаемость бронхиальных венул, а в условиях гипоксемии или повышенного содержания простагланаина Ег он увеличивает проницаемость легочных микрососудов. Таким образом, активация ККС у больных РДСВ также приводит к отеку легкого вследствие повышения проницаемости микрососудов. Патогномоничным для РДСВ является постоянное снижение градиента коллоидно-осмотического давления — легочное капиллярное давление заклинивания.
Большинство авторов считает, что у критических больных, в том числе и оперированных по поводу АС, имеются проявления единого синдрома аутоканнибализма. Тканевая дизоксия служит базой для формирования аномального механизма экстракции 02 периферическими тканями. Происходит это за счет недостаточной десатурации поступающего в капилляры гемоглобина. Системный выброс цитокинов, катехоламинов, ан- гиотезина-2, простагландинов способствует формированию тканевого шунта со снижением перфузии органов. Следствием прогрессирующего течения аутоканнибализма является не только специфическая органная дисфункция, но и белково-энергетическая недостаточность с последующей кахексией. В то же время отмечается абсолютное снижение калорий, получаемых при окислении глюкозы, и увеличение количества калорий, выделяющихся при окислении аминокислот. Повышается также
активность процессов гликогенолиза и глюконеогенеза, причем 6 введение глюкозы и инсулина никак не влияет на скорость биохимических реакций. Основными субстратами для глюконеогенеза являются лактат, глутамин, аланин, глицин, серин, глице- рол. Несмотря на повышенную продукцию гепатоцитами глюкозы, синтез инсулина не увеличивается, что влечет за собой спонтанную гипергликемию, а избыточное поступление в организм глюкозы приводит к гиперосмолярному синдрому и жировой инфильтрации печени. Для обмена липвдов характерно усиление липолиза и торможение липогенеза, что характеризуется увеличением оборота жирных кислот с длинной и средней цепью, а также изменением плазменного профиля жирных кислот: концентрация олеиновой кислоты возрастает, а линолевой и арахи- доновой снижается. Приведенные выше данные о разрушении БЦО при тяжелом АС обусловлены дисбалансом процессов синтеза и ресинтеза молекулы АТФ митохондриями клеток, что и лимитирует возможности механизмов самовосстановления МКТ.