Протокол вскрытия состоит из следующих основных частей: регистрационной, описательной, анатомического диагноза и эпикриза.
В регистрационной части отмечают порядковый
номер протокола. Затем переписывают из истории болезни имя, отчество, фамилию умершего, его возраст, профессию, место работы, дату поступления в лечебное учреждение, дату смерти, дату вскрытия, клинический диагноз, наиболее существенные данные анамнеза и анализов.
Описательная часть представляет собой запись того, что найдено по ходу вскрытия. Порядок изложения тот же, что и самого вскрытия. За наружным осмотром следует описание полостей трупа и внутренних органов. Наиболее естественным и логичным является описание органов по ана- томо-физиологическим системам, тем более, что применяя метод полной эвисцерации, и само вскрытие производят по системам. Отступать от такого порядка можно только в исключительных случаях, например, обнаружив сложную послеоперационную картину или запущенный рак с прорастанием в различные органы и т. д. Но и тогда, описав, например, опухолевый конгломерат, дальнейшее изложение ведут уже по системам (сердечно-сосудистая, дыхательная, мочеполовая, пищеварительная, кроветворная, эндокринная, нервная).
Спор о том, что лучше — диктовать ли протокол во время вскрытия или писать его самому (разумеется, сразу после вскрытия) — вряд ли существенен. Гораздо важнее найти правильные пропорции между описанием нормы и патологии. Основное внимание следует уделять, конечно, патологическим изменениям, не применяя при их описании трафаретов, стирающих индивидуальные особенности каждого патологического очага. В отношении нормальных тканей и органов уже допустимо пользоваться давно вошедшими в обиход стандартными фразами (слизистая оболочка — бледная, складчатая; серозная — гладкая, блестящая и т. д.). Нормальные органы нужно, хотя и кратко, но все же описывать, как можно реже употребляя такие выражения, как «без изменений», кбез особенностей».
Описание вскрытия должно быть объективным, как бы напоминать фотографию. Поэтому следует избегать диагностических обозначений (рак, абсцесс, тромб и т. д.), всегда субъективных и не всегда отвечающих исгинному положению вещей. Однако не нужно впадать в крайность и в описательных выражениях- повествовать о крови, моче, кале и других субстратах, которых невозможно ни с чем спутать.
В прежнее время прозекторы сравнивали величину патологического очага с зернами злаков, косточкой вишни, различными монетами и т. д., а теперь предпочитают пользоваться измерительной линейкой. Однако и здесь крайности не оправданы. Нет смысла измерять, например, величину мчлиарных бугорков и ацинозных очагов, их можно сравнить с булавочными головками и листьями клевера, не нанося ущерба научной объlt; ктивности.
Протокольные бланки с заранее отпечатанными рубрика
ми и названиями органов очень неудачны. Такие схемы создают только видимость порядка и удобства, а на самом деле мешают индивидуализировать каждый случай, оттенить его особенности. Протоколы вскрытий должны отличаться друг от друга не в меньшей мере, чем сами трупы.
В сложных, запутанных случаях в протокол нужно помещать схематические рисунки или даже фотографии. Для того, чтобы скорее находить при чтении протокола нужное место, названия органов подчеркивают.
Анатомический диагноз и эпикриз, в противоположность описательной части, вполне c.yfi ьективны. Анатомический диагноз, как и клинический, строится по патогенетическому принципу. Сначала выставляют диагноз основного заболевания, потом его осложнения, наконец сопутствующего заболевания и случайных находок. Основным заболеванием может явиться лишь определенная нозологическая единица. Диагноз основного заболевания подчеркивают двумя чертами, осложнения — одной, сопутствующего — волнистой. Подчеркивают, конечно, не все что возможно, а лишь наиболее существенное.
В эпикризе, сопоставив клинические и анатомические данные, высказывают свое суждение о механизме и причине смерти.