Поскольку лечение печеночной недостаточности при отравлениях бледной поганкой сводится в основном к трем направлениям: угнетению и ликвидации процесса цитолиза, адекватной детоксикации и обеспечению репарации тканей печени, традиционно, наряду с базисными направлениями интенсивной терапии и немногочисленными лекарственными              препаратами,              методы              эфферентной
поддерживающей/заместительной терапии играют существенную роль в решении рассматриваемых проблем.
Методы трансплантации гепатоцитов, ксенотрансплантацни, перекрестного кровообращения с гистосовместимыми донорами не нашли сколько-нибудь заметного применения в клинике. Широко исследуются гибридные системы с экстракорпорально перфузируемыми гепатоцитами. Однако, ни одно из исследований последних лет, не продемонстрировало увеличения выживаемости пациентов с печеночной недостаточностью при использовании таких систем.
Все большее значение придается различным вариантам трансплантации печени, позволяющей снизить летальность у больных с острой печеночной недостаточностью до 10*40 % по разным данным, при годичной выживаемости трансплантата более 90%, тогда как сочетание интенсивной и эфферентной терапии обеспечивает выживаемость не более 10-50% больных (без применения альбуминового диализа).
Наряду с полноценной медикаментозной терапией, на различных этапах лечения и у разных пациентов, при отравлениях ядовитыми грибами используют гемокарбоперфузию, высокообъемный плазмаферез (14) в т.ч.
методом плазмофильтрацни, гемофильтрацию и гемодиафильтрацию (17), альбуминовый диализ - молекулярную адсорбционно-рециркуляционную систему (MARS) (15,16,18)
Ретроспективный анализ использования методов эфферентной терапии в период массовых отравлений ядовитыми грибами в 1991, 1995, 1999 годах в Краснодарском крае позволил предположить, а затем и получить доказательства того, что на различных этапах лечения отравлений бледной поганкой и при различной скорости развития гепатонекроза, маркируемого активностью аминотрансфераз, необходимо применение различных эфферентных методов, их последовательностей и/или комбинаций (6,7,8).
Гемосорбция (гемокарбоперфузия) — метод детоксикации, основанный на выведении из крови больного токсичных субстанций путем перфузии через адсорбенты в экстракорпоральном контуре. Гемокарбоперфузия проводится по веио-венозному или артерио-венозному (при наличии артерио-венозного шунта) контуру через одноразовые массообмеиники с гемосорбентами. При отравлениях бледной поганкой мы отдаем предпочтение гемосорбентам «Гемосфер» или «Карбокол».
Гемокарбоперфузия может быть эффективной только в случае поступления больного не позднее 2-Зх суток после употребления бледной поганки и при активности АлАТ и АсАТ не превышающей 5 мккагг/л.
В случаях поступления больных с декомпексированными нарушениями кислотно-щелочного состояния, первой в ряду эфферентных методов стоит гемодиафильтрация с умеренными потоками диализата до 500 мл/мин и объемом фильтрации и, соответственно, замещения субституатами до 300-400 мл/кг массы тела
Гемодиафильтрация - это комбинированный метод лечения, сочетающий диффузионный и конвективный массоперекос с использованием высокопоточной и высокопроницаемой мембраны Афферентные компоненты технологии:              перфузия массообменника
стерильным апирогенным диализатом с замещением фильтрационных потерь субституционными растворами.
Гемодиафильтрацня проводится на современных аппаратах «искусственная почка» с расширенным спектром функций «4008Н», «Dialog Advanced», «Diapact», «Multifiltrat» и др., на гемодиафильтрах «Polyflux 17», высокопоточных диализаторах «F-бО», «F-80», «HI PS15», «НГ Р818»идр,
Афферентный компонент технологии - возмещение потерь фильтрата субституционными растворам»: «Hemosol LG -2», «Clear-Flex», «HF-12», «HF-21», «HF-41» с концентрацией калия от 0 до 4 ммоль/л, натрия -130- 140 ммоЬь/л. На аппаратах «4008Н», «Dialog Advanced» субституциоиный раствор готовиться из диализирующей жидкости on-line.
Субституаты вводятся в режиме пре- или постдилюции, соответственно, до или после диализатора, либо через отдельный венозный катетер.
Помимо существенного детоксикационного эффекта, коррекции кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, гемодиафильтрация обеспечивает большую безопасность и эффективность последующих эфферентных процедур. В случаях, когда тяжесть состояния усугубляется гипотензией, наряду с использованием объемозамещающей терапии и вазопрессоров (допамнн) необходимо использование гемофильтрации с объемом эксфузии и, соответственно, восполнения субституатом до 700 мл/ кг массы тела.
Плазмаферез — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы больного компонентами крови (плазма, альбумин) и/или кровезаменителями Плазмаферез в силу больших возможностей варьирования методик его проведения (скорость, объем перфузии, объем и качество плазм озамещения, трансфуз ионная и медикаментозная программа) может иметь детоксикационную, иммунокорригирующую, реокоррнгирующую либо комбинированную направленность
Плазмаферез проводят либо на аппаратах, основанных на гравитационном эффекте (напр. CS 3000 - “Baxter”; V-50 Plus - '‘Haemonetics”), либо с использованием плазмофильтров (Plasmaflux PiS “Fresemus”; Plasmaflo OP-05 “Asahi”).
Высокообъемный плазмаферез/плазмофильтрация назначается во всех случаях, когда активность ферментов превышает 5 мккат/л, лучше в режиме 2-х процедур в сутки с объемом плазмообмена не менее 85-95 мл/кг в сутки.
Последние годы ознаменовались появлением принципиально нового метода заместительной терапии - «альбуминового диализа» (MARS), сочетающего эффекты плазмофильтрацни, плазмосорбции на ионообменных смолах и синтетических активированных сорбентах и гемодиафильтрации. Это позволяет обеспечить делигандизацию альбумина пациента и трансмембранный массоперенос водорастворимых и альбумин- связанных токсинов, циркулирующих в крови при печеночной недостаточности (13), в т.ч. токсинов бледной поганки, прерывая, тем самым, «летальный синтез».
Альбуминовый диализ показан во всех случаях и в любые сроки, когда отмечается высокая активность аминотрансфераз (9,10), явления энцефалопатии.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА. Метод был разработан около 10 лет назад Jan Stange и Steffen Mitzner в Германии, получил название «альбуминового диализа» - молекулярной адсорбционно-рециркуляционной системы (MARS).
Эти десять лет были периодом накопления опыта применения метода, позволившего определить показания к использованию MARS-терапии, усовершенствовать технологию и получить первые убедительные результаты при лечении больных с острой печеночной недостаточностью.
'х*              С 2001 года в России, в том числе и в Краснодарском краевом
нефроцентре, начато клиническое применение и получены первые результаты этого нового метода экстракорпоральной терапии, основанного на делигандизации сывороточного альбумина больного и элиминации не только гидрофильных, но и гидрофобных токсичных молекул, в том числе продуктов метаболизма, в физиологических условиях, подвергающихся биологической трансформации и деградации печенью.
MARS-диапиз показан во всех случаях и в любые сроки, когда активность аминотрансфераз превышает 10-15 мккагг/л. Следует только отметить, что наш опыт применения MARS показал, что высокая производительность системы сохраняется не более 10 часов. Если необходима процедура большей продолжительности, лучше заменить систему, либо, если это невозможно из экономических соображений, заменить сорбент и катионообменную смолу, хотя по нашим данным к 10- му часу процедуры концентрация альбумина в контуре уменьшается иногда до 60-80 г/л, что само по себе существенно снижает эффективность процедуры.
По нашим данным, вводимый в контур дополнительно массообменник, содержащий наиболее активные фракции углеродного сорбента «Аусфер» («Экосорб», Киев), сходного по свойствам с гемосорбентом «Карбокол» (того же производителя) незамедлительно и существенно снижал концентрацию билирубина и повышал эффективную концентрацию альбумина в альбуминовом контуре.