Свыше столетия научные разработки патогенеза АБС проводились при классических формах болезни в условиях естественного его течения. Главной причиной смерти была ДН, наступавшая вследствие параличей дыхательной мускулатуры и бульбарных расстройств. Как показал наш опыт, длительное применение аппаратов ИВЛ избавляло больных АБС от мучительных симптомов ДН, наступающих в последний период болезни, и продлевало жизнь на различные, иногда длительные сроки. В этих условиях приобретают особую значимость клиническая эволюция и морфологическая структура процесса, формирующиеся за пределами естественных сроков болезни.
Предметом обсуждения является продолжительность существования патологически измененных (“заболевших”) мотонейронов при АБС. Прежде всего необходимо установить, какой отрезок времени происходит до появления первых клинических признаков (парезов), указывающих на состоявшееся “заболевание” мотонейронов. В неврологической практике, как правило, отсчет начала болезни ведется от появления парезов, когда необходимое количество мотонейронов погибло и болезнь уже состоялась. Совершенно очевидно, что этому периоду с явными признаками локального процесса предшествует период скрытого течения болезни, когда количество заболевших мотонейронов еще невелико для того, чтобы реализовать отчетливый двигательный дефицит.
Постановка этой проблемы оправдана, поскольку экспериментальными исследованиями еще 50 лет назад установлено, что потеря около 50 % всей популяции мотонейронов вызывает клинически определяемые парезы [Bodian D., 1948]. Многолетний контакт с больными АБС в различные периоды болезни в условиях продленной жизни с очевидностью подтвердил наличие периода предвестников болезни, существующего до появления клинически значимого неврологического дефицита. В это время больные практически здоровы и трудоспособны, но их уже начинает тревожить комплекс “неспецифических” симптомов, укладывающихся в рамки легкого дефицита функции двигательного нейрона: одышка, необычная общая и локальная утомляемость при физических, часто профессиональных на
грузках, судороги и подергивания мышц, потеря массы тела в короткие сроки.
Продолжительность периода предвестников колеблется от 2 мес до 1 года. Такое различие во времени становится понятным, если принять во внимание значимость для жизни первоначального поражения мотонейронов. Если “заболевание” началось с мотонейронов ядер диафрагмы или ядер каудальной группы черепных нервов, то сроки предвестников с самого начала совпадают с локальным периодом (больной Б.). Парезы диафрагмы как первый симптом АБС обычно не диагностируются (больные Г., Т.). Такие больные поступают в реанимационное отделение с выраженными признаками ДН, когда уже необходима ИВЛ.
В остальных наблюдениях предвестники АБС всегда были, но фиксация сроков их появления зависела от внимательности больных, а также интенсивности симптомов. Отсюда можно допустить, что до периода предвестников существует еще скрытый период патологических изменений мотонейронов, когда их минимальная потеря не отражается на двигательных функциях. Следовательно, необходимо отодвинуть начало заболевания мотонейронов за пределы периода предвестников, возможно, на срок до 1—2 лет. В это время жалобы больных на какой-либо двигательный дискомфорт вовсе отсутствуют, а гибель мотонейронов только начинается.
Прогрессирующая гибель мотонейронов прослежена нами в течение всей продленной жизни на ИВЛ, вплоть до тотального паралича. В наблюдении 4 (больной П.) ДН развилась спустя примерно 96 мес от начала предвестников. Срок жизни при ИВЛ достиг 172 мес. Из них в течение первых 5 лет ИВЛ происходило прогрессирование параличей до стадии тотального паралича. В этой последней стадии больной П. находился на ИВЛ 96 мес. Таким образом, общая продолжительность болезни составила более 22 лет.
В наблюдении 12 (больной К.) общая продолжительность болезни достигла 13 лет. Если исключить двухлетний период пребывания в состоянии тотального паралича, то срок “заболевания” мотонейронов до полной их гибели составит 11—12 лет, включая период предвестников. Таким образом; “заболевание” мотонейронов при АБС продолжается непрерывно и длительно, что достоверно прослеживается в условиях продленной жизни.
В ряде наших наблюдений продолжительность ИВЛ была более короткой, поскольку больные рано умерли от тяжелых соматических заболеваний, а иногда неожиданные причины обрывали жизнь больных (профузные кровотечения, техничес
кие неполадки аппаратов ИВЛ, обширная бронхолегочная патология и др.).
Сведения о продленной жизни с помощью ИВЛ при АБС в литературе встречаются весьма редко. Уточнение сроков “болезни” мотонейронов вообще не проводилось. По материалам H.Hayashi и соавт. (1987), срок болезни от развернутых параличей до трахеостомии достигал 1 года. Общая продолжительность АБС от начала параличей достигла 9 лет, из них в течение 5 лет был синдром тотального паралича. Срок измеренного начала гибели мотонейронов в этом случае не уточнялся. Один из больных АБС, 50-летний профессор математики, описывая свое заболевание и длительный срок применения ИВЛ, считал, что его болезнь продолжалась в течение всей взрослой жизни [Smith R., 1992].
Процесс вовлечения двигательных нейронов после сформировавшегося локального дефицита протекает с различной интенсивностью. Для периода предвестников наиболее характерны судороги мышц, локальная утомляемость, потеря массы тела. Это происходит именно в тех регионах, в которых затем разовьются в локальном периоде парезы и параличи. Первоначальный гнездный характер гибели мотонейронов определяет деление АБС на бульбарную, шейную, шейно-грудную и поясничную формы. Локальный период может продолжаться от 2 до 36 мес. Возможно, медленная гибель мотонейронов (от 18 до 36 мес) в локальном периоде объясняется молодым возрастом заболевших (больной П., 18 лет, и больной К., 27 лет). Более длительное течение АБС у молодых отмечали также О.А.Хондкариан (1987), F.Norris (1992). В остальных наблюдениях локальный период в среднем не превышал 5 мес.
При первоначальной спинальной локализации патологического процесса происходит тотальное поражение мотонейронов. Далее наступает период первоначальной генерализации с наибольшим вовлечением соседних мотонейронов по типу сегментарного распространения. Не прослеживается перебрасывания на отдельные мышечные группы, минуя соседние. Напротив, распространение происходит с одной части тела на соседнюю, с одной ноги на другую, “как расплывается масляная капля на бумаге” (по образному выражению Н.В.Коновалова). Казалось бы, при первоначальной локализации в шейных и шейно-грудных сегментах следовало ожидать гибели наиболее близко расположенных мотонейронов, в частности каудальных ядер ствола, но погибают мотонейроньг, лежащие ниже, в сегментах спинного мозга. Наиболее примечательно и документально подтверждено, что в условиях длительно проводившейся ИВЛ после тотальной гибели мотонейронов, иннервирующих диа
фрагму, парезы и параличи охватывали остальную мускулатуру, но функция ядер черепных нервов долю сохранялась.
В наблюдении 2 (больной Г.) только после сформировавшейся вялой тетраплегии появились признаки ГФЛП, а также фасцикуляции и слабость мимических мышц, усталость жевательных мышц. Больной Г. страдал выраженной дисфагией, но самостоятельно проглатывал пишу на 87-м месяце пребывания на ИВЛ. Морфологически отмечались тотальная гибель мотонейронов спинного мозга и признаки гибели мотонейронов двигательных ядер черепных нервов.
В наблюдении 4 (больной П.) вначале появились парезы мышц рук, затем постепенно, примерно в течение 100 мес, параличи охватили все мышцы тела. Самыми последними вовлеклись мотонейроны ядер черепных нервов, и тогда наступил тотальный паралич, продолжавшийся около 96 мес. Клиническая картина тотального паралича полностью соответствовала морфологическим изменением, характерным для гибели всего двигательного нейрона.
Фактический материал, освещающий пути распространения параличей, свидетельствует об устойчивости .мотонейронов ядер черепных нервов, которые поражаются последними, даже при первичной локализации процесса в высоких шейных сегментах (Сщ—Cv). Этот феномен отмечен также при первоначальной локализации процесса в поясничных сегментах, но здесь наблюдается восходящий тип параличей. Сегментарный путь распространения гибели мотонейронов прослеживался нами во всех наблюдениях.
Морфологическое исследование ядер ствола в случае И. (12 мес болезни) выявило в ядре VII пары на 30—40 нормальных мотонейронов 1—2 погибающих. Надо заметить, что в этом наблюдении была первоначальная спинальная (поясничная) локализация и, следовательно, гибель мотонейронов началась в этом регионе и имела четкое сегментарное распространение. К 12-му месяцу болезни наступили почти тотальная гибель мотонейронов в спинном мозге и выраженная пролиферация глии. Клинически определялись паралич мышц ног и глубокие парезы остальных мышц. Функция черепных нервов при этом была полностью сохранена. Морфологически прослеженная гибель единичных мотонейронов ядер лицевого нерва указывает на дегенерацию отдельных мотонейронов в местах, отдаленных от первоначальной локализации, и протекает длительно без неврологического дефицита.
В периоде развернутой генерализации гибель мотонейронов становится распространенной. Для всех наблюдений характерны фасцикуляции, охватывающие еще функционально действующие мышцы. Разлитые фасцикуляции воспринимаются
больными как мучительно “жующиеся” мышцы. Причина этого феномена точно не установлена, но наряду с другими теориями можно предполагать дизрегуляцию ВМН и несоответствующий выброс возбуждающего нейротрансмиттера-глю- тамата [Rothstein J., 1996].
Тесно связано с проблемой гибели мотонейронов сопоставление морфогенеза с клиническими проявлениями. При первоначальной спинальной локализации (срок болезни до 12 мес) в поясничных сегментах наблюдалась тотальная, в грудных и шейных сегментах — субтотальная гибель мотонейронов. Клинически наблюдались параличи мышц ног и парез мышц туловища и рук. Основная популяция мотонейронов в ядрах черепных нервов сохранялась, и функция их, как уже указывалось, была нормальной.
При применении ИВЛ в течение 18—26 мес при общей продолжительности болезни 33—39 мес (спинальная локализация) клинически сформировалась вялая тетраплегия, но функция мышц, иннервируемых ядрами черепных нервов, сохранялась. Морфологическое исследование спинного мозга показало почти тотальную гибель мотонейронов и пролиферацию астро- цитарной глии. В ядрах черепных нервов, в частности VII пары, были признаки поражения мотонейронов, представленных мозаично. Распад миелина во всех случаях был особенно акцентуирован в боковых и передних канатиках, и наиболее отчетливая шарлаховая стадия обнаруживалась на 29—39-й месяцы продленной жизни. Таким образом, именно в эти сроки была четко развернута генерализация текущей гибели всего двигательного нейрона. Снова подтверждалась различная степень поражения мотонейронов спинного мозга, где все они погибли, и одновременно с этим прослеживалась меньшая степень гибели мотонейронов ядер черепных нервов.
Морфологические изменения в поздние сроки продленной жизни (79—99 мес) выявили выраженную пролиферацию аст- роцитарной глии и уменьшение объема областей, в которых располагались погибшие мотонейроны передних рогов спинного мозга. Во всех случаях была тетраплегия. В двигательных ядрах черепных нервов основная популяция их погибла. Клинически лишь в наблюдении 2 (больной Г.) отмечались угасающая функция IX—XII пар и парезы VII и V пар.
Крайняя степень патологии была найдена в случае П., когда ИВЛ продлевала жизнь в течение 172 мес при общей продолжительности болезни до 272 мес. Клинически наблюдался тотальный паралич (синдром деэфферентации). В передних рогах на месте отсутствующих мотонейронов сформировался выраженный глиоз, стенки микрососудов подверглись фиброзу, просветы многих из них не определялись, т.е. имелись выра
женные признаки редукции кровотока в связи с утратой мотонейронов. Особенно заметны были полная деструкция волокон боковых и передних корково-спинномозговых путей и глиоз этих областей с выраженными признаками спонгиоза. Во всех наблюдениях задние канатики оказывались сохранными, имели нормальную структуру, что ярко контрастировало с кажущимися большими размерами и отличной сохранностью миелина по сравнению с атрофичными переднебоковыми канатиками спинного мозга.
Подлежат отдельному рассмотрению морфологические изменения АБС с первоначальной бульбарной локализацией и началом процесса, с ГФЛП и последующим развитием вялых параличей диафрагмы и спастическими параличами ног. Общая продолжительность болезни 16 мес, при ИВЛ — 10 мес. Мотонейроны ядер каудальной группы были замещены астро- цитарной глией. В передних рогах на всем протяжении спинного мозга наблюдалась яркая и развернутая картина гибели мотонейронов. На первый план выступила патология цитоплазмы с потерей формы мотонейронов, по-видимому, из-за утраты аксона и дендритов. Деформированные мотонейроны содержали обилие базофильных и характерных мелких окси- фильных включений. Массы липофусциновых гранул, диффузно заполняли цитоплазму нейрона. Оксифильные включения в них отграничивались светлым полем. Конечным феноменом были вакуолизация цитоплазмы и распад ее с формированием узелков нейронофагии. В центре этих узелков всегда были видны некротизированные остатки мотонейрона.
Представляет интерес и, возможно, имеет патогенетическое значение крайняя степень распада миелина волокон проводящих путей, ограничивающаяся боковым трактом (наблюдение 1). Так, на месте корково-спинномозгового пути в спинном мозге, стволе определялась колонна скопившихся, тесно расположенных липофагов, отделенная от соседних трактов пористой, спонгиозной тканью. Миелиновые оболочки остальных трактов боковых канатиков сохранились. Такой же изолированный и тотальный распад волокон проводящих путей был найден на остальных уровнях ствола, внутренней сумке и белом веществе фронтальных отделов коры мозга.
Клинически, как уже указывалось, в этом наблюдении ГФЛП сочетался с атрофическим параличом мышц руки и диафрагмы. Спастический паралич ног был выражен в резкой степени и по своей интенсивности превосходил атрофический парез мышц ног. Это было единственное наблюдение раннего и тяжелого распада ВМН.
Первичное или вторичное заболевание НМН или ВНМ
имеет непосредственное отношение к разрешению многих патогенетических проблем.
В настоящее время наибольшее распространение получили две гипотезы. В соответствии с первой [Chou S., 1993], АБС является первичной “болезнью” НМН с распространением болезненного процесса транссинаптически к ВМН. Исходя из упомянутых представлений, первичное “заболевание” НМН происходит путем проникновения патогенетического начала (вирусных, токсических, иммунопатических) из нейромышеч- ных соединений ретроградным транспортом. Затем болезненный процесс моносинаптически распространяется к ВМН. Гипотеза первичного поражения НМН основана на современных представлениях о функции систем нейроаксонального транспорта. Наиболее значительные патологические изменения наблюдаются в начальной части аксона (аксональном бугорке). Появляются набухание, потеря упаковок гладкого плазматического ретикулума, повышенное скопление митохондрий и лизосом. Скопление этих мембранно-связанных цитоплазматических органелл указывает на нарушения в быстром аксональном транспорте [Sasaki М. et al., 1996]. Присутствие телец Леви, гиалиновых включений, липофусциновых гранул, множества мембранных структур может являться отражением дисфункции аксонального транспорта [Sasaki М. et al., 1996]. Цитоплазматическим включениям придается существенное значение, они формируют не только интрааксональную, но и интрадендритическую блокаду [Chou S. et al., 1993].
Теория A.Eisen и соавт. (1993), напротив, основывается на первичном поражении ВМН и на представлениях генетической детерминированности болезни ВМН, при кагором прямым контактом вторично вовлекается нижний мотонейрон [Hudson A. et al., 1998]. Предполагается, что специальный тип дисфункции ВМН ведет к гибели НМН [Swash М., 1992].
В этой теории заложены высказывания Шарко о том, что амиотрофии распространяются от заболевания “латеральных столбов”, “протопатических” к серому веществу спинальных, бульбарных отделов (“дейтеропатических”). В гипотезе A.Eisen критически оценивается и считается неспецифическим для АБС медленный аксональный транспорт, поскольку набухание аксона встречается при интоксикации иминодипропионилнит- рилом (IDPN), отравлении алюминием, врожденной спинальной атрофии собак и др. Включения в цитоплазме нейронов, которым придается значение признака АБС [Okamoto К. et al., 1980; Chou S. et al., 1993], встречаются не только при АБС, но и при паркинсонизме, болезни Альцгеймера. Эти включения являются дегенеративными проявлениями, но не более чем “могильные камни на умерших клетках” [Eisen А., 1993]. Мень
шая гибель кортикальных мотонейронов при АБС объясняется тем, что ВМН связан с большим числом НМН. Исходя из этого, гибель нескольких ВМН приводит к гибели многих НМН. Однако проверочные исследования R.Pamphlet* и соавт. (1993) выявили плохую корреляцию между кортико-моторным нейроном и плотностью спинальных мотонейронов у больных БМН. Поэтому гипотеза о том, что ВМН является местом первичного повреждения, не поддерживается. Более вероятно, что утрата ВМН и НМН происходит с различной скоростью и, возможно, независимо один от другого.
В условиях продленной жизни имеется много клинических наблюдений, достоверно указывающих на первоначальное заболевание НМН. Так, у больных Г. и Т. первым симптомом АБС являлся периферический паралич диафрагмы. Срочное применение ИВЛ не только спасло этим людям жизнь, но и позволило длительно самостоятельно, а затем с посторонней помощью передвигаться, сохранять профессиональный уровень научной работы. Признаки поражения ВМН не появлялись, между тем в течение столь длительного срока могли бы наблюдаться спастические парезы и параличи мышц, сохраняющих свою функцию.
Квалифицированное неврологическое обследование больного Е. не выявило явных признаков раннего вовлечения ВМН. Напротив, его коллеги в первую очередь обратили внимание на угасание ахиллова рефлекса. Вероятно, поэтому с давних пор вследствие раннего поражения -НМН из-за отсутствия спастических параличей при АБС выделялись полинев- ритические формы. Подострый полиомиелит или мотоневрак- сит с цитоплазматическими включениями был отделен от АБС [Коновалов Н.В. и др., 1962]. Эти формы должны быть отнесены к АБС, так как морфологически они идентичны. Гистопатология их раскрывает массивный распад переднебоковых канатиков, преимущественно корково-спинномозговых путей.
Как было показано, к концу 1-го года болезни (наблюдение 6, больной И.) при первоначальной поясничной локализации процесса определялся не тотальный, а мозаичный разброс липофагов в боковых корково-спинномозговых путях. Миелино- вые оболочки остальных трактов окрашивались менее интенсивно и не содержали липофагов. Сходный характер мозаичного распада миелиновых оболочек был найден в корковоспинномозговых путях оральных отделов моста мозга в наблюдении 10 (случай А.) при сроке болезни 35 мес и первоначальной спинальной локализации. Эти наблюдения могут подтверждать возможность транссинаптической восходящей [Коновалов Н.В., 1964] либо моносинаптической дегенерации
[Chou S., 1992]. Возможны и другие суждения о первоначальном либо одновременном вовлечении ВМН.
В единственном нашем наблюдении (случай Б.) при общей продолжительности болезни 16 мес наряду с тотальной гибелью мотонейронов ядер каудальной группы черепных нервов обнаружилась тотальная и почти изолированная гибель всего бокового ВМН. На его месте расположена ограниченная колонна липофагов. В передних рогах на всех уровнях спинного мозга все мотонейроны погибли.
Массивность процесса ВМН и НМН допускает одновременность поражения структур при спорадическом АБС. Такую возможность предполагал еще Л.О.Даркшевич.
Одной из проблем АБС в условиях продленной жизни на многие месяцы является развитие тотального паралича или синдрома деэфферентации. При этом всегда полностью сохраняются интеллект, высшая нервная деятельность, а также общение и связь с внешним миром путем почти не пострадавшей функции глазодвигательных мышц. Полностью сохраняется функция чувствительных систем. Синдром-тотального паралича наблюдался только при первоначальной спинальной локализации независимо от того, какой его отдел пострадал первым.
Закономерно предполагать, что гибель всех мотонейронов может означать прекращение АБС как болезни двигательного нейрона. Решение этого вопроса не может быть без оценки морфологических изменений в остальных отделах нервной системы. H.Hajashi и соавт. (1987) допускают, что прогрессирование процесса продолжается так же, как при АБС, охватывая многие структуры ЦНС.
Морфологические исследования, проведенные нами (наблюдение 4, больной П. с наибольшей продолжительностью синдрома тотального паралича), установили очаговое выпадение нейронов нижней оливы, мозжечка, ядер зрительного бугра, черной субстанции, собственных ядер моста, ретикулярной формации, ядер Кларка, различных отделов коры. В сохраняющихся нейронах происходят разнообразные изменения в форме гиперхроматоза, пикноза ядер, хроматолиза, клеток- теней. Пролиферация глии, как правило, не выражена, хотя в отдельных участках встречаются глиозные узелки.
Все эти изменения могут быть расценены как атрофическое состояние нейронов, возникшее после массивного, уже закончившегося специфического разрушения (гибели) всего двигательного нейрона при АБС.
Уничтожение связей огромного количества структур ЦНС с общим конечным двигательным путем, филогенетически запрограммированным на самую тесную и постоянно действующую связь, способствовало развитию атрофических процессов
во многих вышележащих структурах, лишенных своей главной деятельности в жизни человека — движений. Узловыми проблемами при АБС являются анализ представлений о механизме гибели — смерти мотонейронов и изучение возможного различия между процессами смерти их при семейном и спорадическом АБС [Bredesen D. et al., 1996].
В связи с прорывом знаний по проблеме семейного АБС [Rosen D. et al., 1996] центральное место начинают занимать исследования патогенеза процесса, происходящего в мотонейронах, и возможности реализации различных форм его гибели. Выдвинуты понятия апоптоза, некроза, подразумевающие разный механизм гибели клеток.
Этот процесс при АБС только изучается, но уже имеются данные, свидетельствующие о различиях в его патогенезе. Апоптоз, или запрограммированная смерть клетки, является такой формой смерти, когда клетка активно вступает в процесс аутодеструкции. Этот процесс, по-видимому, распространен в природе. Смерть нейронов наблюдается у червей, а также при нейродегенеративных болезнях, например при болезни Паркинсона. Апоптоз есть активный ответ клетки, в какой-то степени специфичный, на повреждение ее в связи с окислительным стрессом, а также гипотермией, снижением глюкозы, увеличением Са2+ и др. Апоптоз не сопровождается воспалительной реакцией.
Смерть клеток по типу апоптоза при семейном АБС возможна, хотя еще не доказана [Bredesen D. et al., 1996], но, вероятно, происходит в результате нарушения окислительных процессов под влиянием мутантного гена Си—Zn супероксид дисмутазы (Си—Zn СОД). Смерть по типу некроза наступает при сильном воздействии на нее и сопровождается воспалительной реакцией.
Патология мотонейронов во всех представленных наблюдениях заканчивалась неизбежной смертью, некрозом их. Воспалительная реакция всегда сопровождала процесс некроза гли- озной реакцией, формированием узелков, в составе которых были наряду с микроглией и макрофаги. Некротический распад завершался нейронофагией, в узелках которой обнаруживались остатки некротических структур нейрона. Глобальная гибель (некроз) мотонейронов до клинической стадии деэфферентации и морфологически ясного завершения процесса (разрастание астроцитарной глии, признаки фиброза сосудов) может наблюдаться только при сильнейших длительных и постоянных воздействиях на них, что отмечается при спорадическом АБС.
Одной из спорных проблем в патогенезе АБС принято считать существование устойчивости ряда мотонейронов. У станов-
лено, что при АБС не поражаются ядра Онуф, расположенные в мотонейронах II крестцового сегмента спинного мозга, иннервирующие поперечнополосатые мышцы уретры и ректального сфинктера. При АБС эти функции не нарушаются. Морфологическая сохранность их прослежена в ряде наблюдений [Mannen Т. et al., 1977]. В наших наблюдениях с продленной жизнью более 2 лет (случаи Е. и А.) отмечалось неполное опорожнение мочевого пузыря, а затем и полное расстройство сфинктеров.
Устойчивую функцию при АБС сохраняют мотонейроны ядер глазодвигательных нервов. В наших наблюдениях эти расстройства были редкими и умеренными. В 3 наблюдениях из 12 движение глаз по просьбе задерживалось во времени и напоминало спазмоидную фиксацию взора. Преходящее двоение, слабость конвергенции, ограничение движений отмечены при различной первоначальной локализации патологического процесса. Все эти нарушения не ограничивали общение с больным. Путем фиксации взора на крупных буквах азбуки, мигания век составлялись фразы, хотя и в замедленном темпе.
На очень редкое поражение мотонейронов глазодвигательных мышц при естественном течении болезни указывали также зарубежные авторы [Lawer Т. et al., 1953]. Наружная офтальмоплегия и гибель мотонейронов III—VI пар черепных нервов установлена в одном наблюдении при бульбарной форме АБС [Harvey D. et al., 1979]. Электроокулография показала прогрессирующее и разнонаправленное снижение скорости движений глаз у 4 из 10 больных АБС, что объяснялось супрануклеарны- ми расстройствами [Leveille A. et al., 1982].
Своеобразные изменения функции глазодвигательных мышц у больных с тотальными параличами, находившихся на ИВЛ, отмечали H.Hajashi и соавт. (1989). Произвольные движения ограничивались, непроизвольные — сохранялись. Поиски большой мишени также сохранялись во всех случаях, хотя начало движений и скорость слежения взором были замедлены. Спазмоидная фиксация взора различной степени была у всех больных. Иногда один глаз был отведен, другой находился по средней линии, отмечался транзиторный нистагм отведенного глаза. Авторы связывают нарушение функции глазодвигательных мышц с супрабульбарными расстройствами. Морфологическое исследование мотонейронов глазодвигательных мышц показало умеренные изменения [Hajashi Н. et al., 1987]. Устойчивость самих мотонейронов объясняется особенностями функционирования филогенетических старых структур, какими являются ядра глазодвигательных нервов. Мы установили сохранность мотонейронов глазодвигательных ядер при тотальном параличе или синдроме деэфферентации в условиях почти 14-летней продленной жизни (больной П.).

Уникальное электронно-микроскопическое исследование верхней прямой и нижней косой мышц III пары [Попова Л.М. и др., 1982] в этом случае выявило сохранение структуры двигательных единиц мышечных волокон (миофибрилл, митохондрий, Z-полосок), а также миелинизированных волокон в эндомизии. Реакция на ацетилхолинэстеразу показала отсутствие изменений в нервно-мышечных и терминальных окончаниях. Исключительный контраст сохранившимся глазодвигательным мышцам представляла ультраструктура диафрагмы, в которой мышечные клетки замещены фибробластами и коллагеновыми волокнами.
Морфологическая и функциональная сохранность мотонейронов глазодвигательных ядер и их мышечных структур в случае многолетней продленной жизни при АБС имеет большое патогенетическое значение. Возможно, одним из факторов избирательной устойчивости мотонейронов III пары является сохранность особенного мышечного трофического фактора, постоянно доставляемого к мотонейронам глазодвигательных мышц ретроградным транспортом [Chou S., 1992]. Не исключается и филогенетически запрограммированная устойчивость системы глазодвигательных мотонейронов [Hajashi Н. et al., 1987].
Ультраструктурные исследования отдельных нейронов фронтальной коры показали незначительные изменения гранулярной эндоплазматической сети, более выраженное в астро- цитарной глии. Наиболее примечательным в этих структурах было формирование четко упорядоченных ячеистых, сотовидных структур [Попова Л.М. и др., 1982]. По форме они сходны с кристаллоподобными включениями полиовируса при экспериментальном полиомиелите обезьян. Однако дискуссии о проблеме полиомиелита и АБС ведутся с давних пор, но не получили окончательного решения.
В литературе неоднократно обсуждался вопрос о вирусном происхождении оксифильных включений, найденных при световой микроскопии [Бунина Т.Л., 1977] в мотонейронах передних рогов спинного мозга в случае семейного АБС. Ультраструктурные исследования K.Okamoto и соавт. (1980) не подтвердили это предположение. Включения состояли из аморфного материала, нейрофиламентов и клеточных органелл, а также скоплений белкового материала, возможно, связанного с пластинчатым комплексом.
Успехи в изучении семейного АБС, достигнутые в последние годы, вследствие открытия в семейных случаях АБС мутаций гена СОД 1, кодированного Си—Zn СОД 1, будут иметь определенное значение в объяснении механизмов появления включений, а также гибели мотонейронов.