Внутриклеточные отложения гликосфинголипидов обнаруживают в миокарде, проводящей системе, клапанах сердца и сосудистом эндотелии. Поражение миокарда обычно манифестирует с ГКМП-подобной КМП. Наиболее частый признак - концентрическая гипертрофия (37%) и асимметричная гипертрофия перегородки (10%). Эксцентричная и дистальная модель гипертрофии менее распространена [4, 191, 192]. Выраженность гипертрофии находится в положительной корреляционной зависимости с возрастом пациента и обратной - с активностью а- Gal А. АД не считают основной детерминантой развития гипертрофии ЛЖ. При этом варианте болезни Фабри может присутствовать переднесистолическое движение МК и обструкция выходного тракта ЛЖ. Как и при ГКМП, систолическая функция, как правило, сохранена. Возможно нарушение диастолической функции от легкой до умеренной степени. Рестриктивный тип диастолической дисфункции обнаруживают редко. Отложения составляют лишь около 1% массы миокарда ЛЖ. Существует мнение, что метаболические расстройства вызывают компенсаторную гипертрофию лЖ, механизм которой еще предстоит выяснить.
Утолщение папиллярных мышц и створок МК, сопровождающееся гемодинамически незначимой регургитацией, отмечают более чем у половины больных. ПМК обнаруживают реже. У небольшой группы пациентов регистрируют незначительные структурные аномалии АК [191].
При болезни Фабри возможно развитие ФП и неустойчивой ЖТ, хотя точные данные о распространенности нарушений ритма отсутствуют. АВ-блокада различной степени связана с вовлечением в патологический процесс проводящей системы.
Отложение гликосфинголипидов преимущественно в эндотелии сосудов головного мозга ассоциировано с развитием преждевременных инсультов. Преимущественно затрагиваются сосуды вертебробазилярного бассейна. Эндотелиальная дисфункция коронарных капилляров способствует развитию субэндокардиальной ишемии. Артериальная гипертензия и дислипидемия, связанные с ХПН, могут способствовать развитию ИБС при болезни Фабри. Есть сообщения об относительно большом числе курильщиков среди популяции больных с болезнью Фабри. Высказано предположение, что курение может облегчать нейропатические боли, характерные для этого заболевания.
Клиническая картина
У пациентов с болезнью Фабри обнаруживают те же симптомы, что и у пациентов с саркомерным вариантом ГКМП: боли в грудной клетке стенокардитического характера, одышку при физической нагрузке, сердцебиение, обмороки и предобморочные состояния. При болезни Фабри, протекающей с изолированным поражением сердца, системные симптомы отсутствуют, и диагностика зависит от результатов лабораторного определения активности фермента и (или) эндомиокардиальной биопсии. У пациентов-мужчин активность a-Gal А в крови и периферических лейкоцитах снижена или не определяется. Оценка активности a-Gal А у 79 больных с поздним началом ГКМП показала, что 6% пациентов с ГКМП страдают болезнью Фабри [4]. Наследование, сцепленное с хромосомой Х, будет указывать на это заболевание. Именно поэтому пациенты мужского пола с ГКМП должны проходить скрининговое обследование на болезнь Фабри.
Носители женщины-гетерозиготы, напротив, могут иметь относительно высокую остаточную активность a-Gal А, что ограничивает диагностическую ценность определения активности фермента. Болезнь можно предположить только в том случае, если у них есть родственник- мужчина с подтвержденным диагнозом болезни Фабри. Эндомиокардиальная биопсия поможет уточнить диагноз. Среди 34 женщин с поздним началом ГКМП при гистологическом исследовании и (или) электронной микроскопии в 12% случаев были обнаружены признаки болезни Фабри [192]. Генетическое тестирование может облегчить семейное обследование. Большинство семей с болезнью Фабри имеют индивидуальные мутации, что объясняет многообразие клинических симптомов заболевания и его прогноза. De novo мутации возникают редко.
Основа специфического лечения - заместительная терапия. Для облегчения клинических признаков поражения сердца при болезни Фабри используют стандартную тактику и лечение.