Показания и противопоказания. Техника оперативного вмешательства. Возможные осложнения, их профилактика
Эндоссальная имплантация — (ЭИ) - это метод, которым имплантат вводится непосредственно в костную ткань челюсти. По признанию имплантологов всего мира на сегодня метод наиболее распространен и дает наибольший процент хороших отдаленных результатов.
Анализ патентной и научно — практической литературы последних десятилетий по разделу имплантологии подтверждает мнение, что наиболее удачным видом опор является эндоссальная имплантация.
Показания к операции:

1. Одно — или двусторонние концевые дефекты зубных рядов;
2. Включенные дефекты больших размеров, которые не дают возможности выполнить протезирование несъёмными конструкциями стандартными методами;
3. Отсутствие одного зуба в переднем отделе, если нежелательно препарировать интактные соседние зубы.
4. Полная адентия при не резко выраженной атрофии альвеолярного отростка.

Противопоказания к операции:

1. Пациенты старше 55—60 лет;
2. Общесоматические и системные заболевания;
3. Резко выраженная атрофия челюсти.

Для ЭИ применяют пластинчатые или цилиндрические имплантаты, изготовленные из металла или керамики.
Применяют одно- и двухмоментную (одно- и двухэтапную) методику эндоссальной имплантации.
Одноэтаппый метод имплантации разработал и применил в 1967 году американский врач Леонард Линков. Ним
предложена пластинчатая (лезвиеподобная) конструкция имплантата. Её основными конструкциями являются го- ловка, шейка, плечи и тела (пластинчатая эндооссальная часть с отверстиями). Отверстия обеспечивают прорастание в них костной ткани, которая способствует фиксации имплантата путем прорастания костной ткани через них. Форма отверстий значения не имеет. Главное для хорошей интеграции имплантата — соотношение площади имплантата к общей площади отверстий. Опытно-экспериментальным путем установлено, что оптимальным является соотношение площади отверстий к площади имплантата как J :3. Костная ткань прорастает даже через отверстия 0,5— I мм в диаметре. Одноэтапные пластиночные имплантаты широко используются в стоматологической практике, т.к. позволяют начать протезирование через 3—4 недели после имплантации и закончить его через 5-6 недель. Кроме того, чаще приходится проводить имплантацию при ширине альвеолярного отростка 3—4 мм. Тем не менее у 90,8 % больных имеются положительные отдаленные 5-летние результаты.
Перед проведением операции необходимо помнить, что атрофия костной ткани верхнечелюстного альвеолярного гребня происходит больше с вестибулярной стороны, медиально и вверх. При этом альвеолярный отросток занимает нёбное положение. Пластиночные имплантаты размещают по центру альвеолярного гребня, медиальнее положения бывшего естественного зуба.
При узком альвеолярном гребне применяют имплантат с толщиной эндоссальной части 1,2 мм. При ширине гребня 4,0 мм выбирают имплантат толщиной от 1,35 до 1,8 мм.
Для обеспечения достаточного количества опор протезов часто применяют двухголовочные пластиночные имплантаты для уравновешивания силы жевательного давления с зубами — антагонистами. Размещение зубов в планируемом протезе диктует выбор имплантата с головками, находящимися в проекции зубов, а не между ними.
В положении центральной окклюзии расстояние между верхушкой головки имплантата и окклюзионной поверхностью антагонистов должно составлять минимум 2 мм, при обычной высоте головки 7—8 мм. Толщина слизистой нижнего альвеолярного гребня больше I мм, верхнего - ещё больше. Если межальвеолярная высота, без учета толщины слизистой, больше 10 мм, коррекции не требуется. Если меньше — необходимо уменьшить высоту головки имплантата алмазным диском и отполировать перед стерилизацией имплантата. Опорная головка (неразборная конструкция) или шейка, к которой затем будет фиксироваться головка (разборная конструкция), выступает в полость рта.
Методика операции: (рис. 45) после премедикация проводят местное или общее обезболивание для больных с лабильной нервной системой или в случаях, когда вводят более 4-х имплантатов и продолжительность операции составляет более 3-х часов. Угловым скальпелем разрезают слизистую оболочку и надкостницу до кости по вершине альвеолярного отростка или чуть щёчно в области отсутствующих зубов на Н/Ч и чуть нёбно на В/Ч. Длина разреза на 10 мм больше, чем длина имплантата (прямоугольные разрезы противопоказаны, т.к. пересекают кровеносные сосуды, что ведет к повышенному кровотечению и отеку). Ровная, гладкая линия разреза облегчает ушивание раны и гарантирует её хорошее заживление. Бережно отделяют слизисто — надкостничный лоскут распатором и выделяют костное ложе, на котором отмечают место препарирования костного канала для имплантата. Фиссурным бором или сверлом с диаметром на 0,15 мм меньше толщины имплантата медиально в челюсти просверливают вертикальный канал. При значительных размерах беззубого участка альвеолярного отростка второе отверстие сверлят по специальному кондуктору или держа аналог имплантата и проверяя его расположение щечно и лингвально. После разметки общей длины ложа, которое должно быть на I —I мм длиннее размера имплантата, просверливают промежуточные отверстия на расстоянии 3-5 мм друг от друга, которые потом соединяют фиссурным бором для получения сплошного ложа. Оно формируется на I мм глубже высоты тела имплантата. Костное ложе формируют в режиме прерывистого препарирования при частоте вращения бора от 3000 до 7000 об/ мин под обильным орошением стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, который подается специальным пульсирующим насосом.
Второй способ подготовки ложа: неудлинненным бором проходят кортикальный слой кости, начиная с медиальной точки, одновременно фиксируя взгляд на дистальной точке. Далее бором нужной длины полностью сверлят ложе под имплантат.
Третий способ: проходят кортикальный слой дисковой пилой диаметром 10 мм нужной толщины, а заканчивают препарирование ложа удлиненным фиссурным бором с диаметром на 0,15 мм меньше имплантата.
Каждый имплантолог выбирает приемлемый для него способ подготовки имплантационного ложа и шлифует операционную технику.
Стружкоудалителем (иначе - штихелем) и струей изотонического раствора хлорида натрия удаляют костные опилки, соскабливают и удаляют костные выступы, если они есть. Аналогом имплантата, закрепленным в держателе имплантатов и аналогов, проверяют длину, глубину и ширину костного ложа. Аналог должен легко входить в сформированное ложе, т.к. он на 0,2 мм тоньше вводимого имплантата. Это позволяет проверить расположение вводимого имплантата (параллельность и высота головки, соотношение к зубам — антагонистам), уменьшить травмирование костной ткани при введении имплантата, не повреждая оксидную пленку на поверхности имплантата, тем самым со- храняея его высокую биотолерантность.
Имплантат с натягом вводят в подготовленное ложе имплантатовводом легкими постукиваниями. Правильно сформированное ложе на 0,1 мм уже импл антата, этим достигается первичная стабилизация и фиксация благодаря сопряжению имплантата с костной тканью, т.е. механическим напряжением, возникающим на боковых поверхностях эн- доссальной части имплантата.
При подвижности имплантата его заменяют на более толстый пластинчатый имплантат. Слизисто — надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Особое внимание уделяют плотному прилеганию мягких тканей к шейке имплантата, удаляя слизистую у шейки двумя полулунными разрезами. Для меньшей травматизации применяют атравматические иглы № 3/0 или 4/0. Первые швы накладывают впереди и позади шейки (шеек) имплантата, затем через каждые 3-4 мм в стороны от неё. заканчивая сшивание в остальных точках. Швы обрабатывают раствором бриллиантового зеленого. На область швов накладывается марлевый тампон, придавливаются и выравниваются

Рис. 45 Установка пластиночного имплантата
а - разрез слизистой оболочки; б - формирование направляющих отверстий; в — формирование ложа под имплантат с помощью специального бора; г формирование ложа под имплантат с помощью дисковой фрезы

Продолжение рис. 45 д - обработка ложа с помощью стружкоудалителя. е — установка имплантата с помощью имплантатовода. ж - имплантат установлен,
з              - рана ушита.
подлежащие ткани в течение 30 сек. ЭИ установлен правильно, если плечи его погружены на I -2 мм ниже кортикального слоя и отсутствует подвижность. Назначают антибиотики, холод на два часа на оперированную сторону, полоскание полости рта розовым раствором перманганата калия, раствором хлоргексидина биглюконата, стоматидином. Необходим тщательный гигиенический уход, употребление мягкой пищи — жидкой и протертой (супы, сметана, простокваша, молоко и Т.Д.).
Швы снимают через 7—10 дней, и если рана зажила без воспалительных явлений, то через 2 недели после операции начинают протезирование со снятия оттиска.
Преимущество этого метода — сравнительная простота и скорое протезирование после операции имплантации; благодаря натягу достигается множественный контакт между поверхностью имплантата и костной тканью и происходит первичная фиксация.
Применяется при (рие. 46, 47):

• односторонних концевых и включенных дефектах зубного ряда;
• в молодом возрасте, когда остро стоит вопрос об использовании съемного протеза;
• при полной адентии верхней и нижней челюсти.

Слабое место — недостаточная стабилизация имплантата
в вестибуло-оральном направлении, интеграция, с костной тканью происходит по типу ФОИ, т.к. имплантат сразу после операции подвергается функциональной жевательной нагрузке и сообщается с полостью рта.
Двухэтапный метод предусматривает на первом этапе полную изоляцию внутрикостной части имплантата от полости рта на срок от 3—4 месяцев на нижней челюсти, до 5

• 6 месяцев на верхней. Без нагрузки интеграция имплантата в костной ткани происходит по типу ОИ. На втором этапе вновь открывают слизистую над имплантатом, удаляют заглушку, а на её место в имплантат ввинчивают гинги- воформер (формирователь десны), а затем супраструктуру (абатмен или головку). Этот метод более сложный и требует длительного времени, однако дает очень хорошую фиксацию имплантата во всех направлениях, может быть использован при отсутствии I зуба.

Винтовые ЭИ показаны при дефектах одного зуба, про-
межуточных дефектах и на беззубых челюстях (рис. 48, 49). Они могут бьггь титановые, из сплава КХС, керамические, из тантала, могут быть ввинчиваемые, самонарезные, цилиндрические, с полированной поверхностью, с мелкозернистым напылением оксидной пленки или керамики для увеличения поверхности соприкосновения с костью. Всё более обоснованное их применение, по мере накопления данных об их взаимоотношениях с биологическими тканями (контактный остеогенез, прогрессирующая остеоинтеграция) обеспечивает успешный исход лечения и его прогноз. Положительный 5-летний результат отмечается в пределах 95 %, 10-летний - более 80 %.
После проведения предоперационных мероприятий, которые включают в себя предоперационное введение медикаментозных средств (антибиотиков, глюкокортикоидов, ге- мостатиков), обезболивания (премедикация и местная анестезия) и антисептической обработки полости рта (1-1,5 мин р-ром хлоргексидина) начинают оперативное вмешательство.
Методика операции: Большое значение имеет расположение линии разреза слизисто-надкостничного лоскута, т.к. не всегда удается хорошо закрыть имплантат после первого этапа. В отдельных случаях целесообразно делать разрез в виде S-образной дуги или прямоугольной формы. В идеале костная рана и рана мягких тканей не должны совпадать.
Наиболее часто проводят полуовальный разрез до кости на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Он должен перекрывать место установки имплантатов на несколько миллиметров. Вершина полуовала направлена к переходной складке, а основание — в сторону языка или нёба. Откидывают слизисто - надкостничный лоскут с вершины и вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Язычная и нёбная поверхность, в целях меньшей травматизации тканей, обнажается частично. Шаровидным бором диаметром не больше 3 мм начинают препарировать кортикальный слой кости для ложа имплантата при скорости вращения 1000 — 1500 об/мин и орошении режущего инструмента стерильным физиологическим раствором с объемом около 100 мл/мин. «Пилотным сверлом» продолжают вертикальное внедрение в кость в области углубления, созданного шаровидным бором. Формирование канала для имплантата, применяя набор сверл увеличивающегося диаметра, продолжают

Рис. 46 Имплантация и протезирование при концевых и включенных дефектах зубного ряда
а — рентгенограмма пациента до лечения; б — рентгенограмма после санации полости рта, эндодонтоэн- доссальной имплантации в области 23-го зуба, на этапе предоперационного обследования с применением металлических меток;
в — рентгенограмма после имплантации; г - рентгенограмма после протезирования; д - пример размещения имплантата при дистальном дефекте зубного ряда;
е - пример размещения имплантатов при включенных и дистальных дефектах зубных рядов.

Рис. 47 Протезирование на имплантатах при частичной и полной адентии
а — имплантат сложной формы в области дна верхнечелюстной синуса;
б - рентгенограмма после протезирования; в - расположение пластиночных имплантатов при полной адентии верхней челюсти и частичной адентии нижней челюсти;
г - послеоперационная рентгенограмма; д - лабораторные модели; е — результат лечения.

Рис. 48 Протезирование на имплантатах при отсутствии одного или нескольких зубов
а — формирователь десны через 12 дней после установки; б - удален формирователь десны. Сформирован трансгингивальный канал;
в - обработанная и припасованная супраструктура; г - изготовлена одиночная металлокерамическая коронка; д — пример мостовидного протеза на имплантатах (концевой дефект);
е - рентгенологическая картина (3 года после установки имплантатов) .

д              е
Рис. 49 Протезирование с опорой на имплантатах при частичной и полной адентии
а — частичная вторичная адентия. Рентгенологическая картина до операции;
б — рентгенологическая картина после установки двухэтапных имплантатов;
в - супраструктуры установлены на имплантатах; г — рентгенологическая картина после протезирования; д — пример установки имплантатов при полной адентии на верхней челюсти;
е — клиническая картина через 12 дней после установки формирователей десны.
по заданной оси, параллельно определённым заранее ориентирам. Необходимой глубины всего ложа достигают за 2—3 подхода с целью удаления стружки и перегрева кости. Третьим сверлом делают ложе диаметром на О, I мм меньше диаметра имплантата. Только при четырехступенчатом подходе можно уверенно выполнить имплантацию. Перед введением имплантата струей раствора удаляют костную стружку. Глубина и параллельность проверяется глубиномером. Затем метчиком делают резьбу в кости альвеолярного отростка и ввинчивают имплантат ручным реверсионным ключом (шаг поворота не более 90°). Если имплантат вводят специальным наконечником, то скорость вращения должна быть не более 10—20 об/мин. При использовании самонарезного имплантата сверлом подготавливают в кости канал диаметром на 0,6 мм меньше диаметра имплантата и специальным инструментом его ввинчивают в кость, при этом важно не сорвать резьбу в канале костной ткани (рис. 50).
Имплантат погружают ниже уровня кости на 0,5—1 мм, далее завинчивается винт-заглушка.
Рана ушивается с соблюдением всех общехирургических прин- ципов: без натяжения, первый вкол иглы делается на более подвижном крае раны, первый шов накладывается на её середину. Расстояние между швами около 0,5 см. Лучше применять атрав- матический шовный материал (викрил, шелк и др.) 3/0,4/0.
Длительная аэрация раны, инфицирование и нарушение кровообмена затрудняет заживление раны первичным натяжением. Практический опыт и данные литературы показывают, что оптимальное время операции-30-40 минут.
Более длительное время свидетельствует о плохой организации работы, недостаточном техническом оснащении и слабой оперативной технике хирурга - имплантолога.
Через 3-4 месяца на Н/Ч и 5-6 месяцев на В/Ч после инфильтрационной анестезии циркулярным скальпелем или мукотомом обнажают и удаляют винт - заглушку и ввинчивают гингивоформер (формирователь десны). За 2 недели вокруг десневой поверхности шейки имплантата формируется плотный рубец в качестве защитного барьера — соединительно - тканная манжетка.
Особое внимание необходимо обратить на явление контаминации, которая, как и инфекция, не видна, но всегда имеет место при работе с инструментами из разных метал
лов. Качество поверхности имплантата, чистота и атравма- тичность подготовки стенок костного ложа для имплантации имеют большое значение. Эго особенно важно для начинающих, у которых ещё не сформировалась четкая манера работы, исключающая это явление.
В последние годы с появлением высокоточных технологий появилась ещё одна методика эндооссальной имплантации, она применяется при потере однокорневых зубов.
Методика,проведения. Корень только что удаленного зуба обрезают на уровне шейки, тщательно очищают и закрепляют в специальном устройстве, которое свободно поворачивается вокруг своей оси. При этом в компьютере фиксируются все параметры формы и размера корня. На базе этих данных составляется программа, которая руководит автоматическим изготовлением точной копии удаленного зуба из титановой или керамической заготовки. В день операции или на другой день после неё готовый имплантат вводят в лунку, при этом сразу обеспечивается абсолютное прилегание имплантата по всей поверхности альвеолы. Через 2—3 недели фиксируют коронковую часть. Метод дает прекрасный косметический и функциональный результат, однако стоимость его очень велика.
Осложнения бывают при неправильном выборе показаний и противопоказаний, нарушении правил асептики, работе некачественными инструментами, излишнем травмировании или перегреве костной ткани во время оперативного вмешательства. На нижней челюсти необходимо помнить о нижнечелюстном канале, а на вершей челюсти - про гайморову полость и полость носа.
Непосредственная установка имплантата в лунку удалённого зуба. При этом применяют двухэтапные винтовые имплантаты. Удаление зуба по возможности проводят атрав- матично, без грубого повреждения краёв лунки. После удаления производится частичное препарирование костного ложа необходимыми сверлами за верхушку лунки на необходимую глубину для достижения конгруэнтности поверхностей лунки и имплантата и для первичной фиксации имплантата. Зазор между стенкой лунки и имплантатом заполняют остеокондуктивным (способным вызывать остеогенез) или остеоиндуктивным (обеспечивающим продвижение фронта остеогенеза по поверхности материала) материалом. 144

Рис. 50 Методика двухэтапной имплантации
а - разрез слизистой оболочки;
б - нанесение меток в области установки имплантатов; в - формирование направляющих с помощью “пилотного бора”; г - окончательное формирование ложа с помощью фрезы соответствующего диаметра.

Продолжение рис. 50 д - нарезка резьбы с помощью метчика; е — установка имплантата с помощью имплантатовода; ж - установка винтов-заглушек; з — рана ушита;
и - вид ушитой раны в полости рта.
При необходимости его изолируют барьерной желатиновой, титановой или искусственной мембраной. Далее моби- лизируют края раны и ушивают её.
Контрольные вопросы:

1. Показания и противопоказания к эндооссальной имплантации.
2. Техника одноэтапного вмешательства.
3. Техника двухэтапного вмешательства.
4. Возможные осложнения и их профилактика.