Диффузный токсический зоб (базедова болезнь) является следствием ускоренного синтеза тиреоидных гормонов с увеличением их концентрации в сыворотке крови.
Болезнь значительно чаще развивается у девочек, чем у мальчиков (8: 1), в основном в школьном и особенно в препубергатном и пубертатном возрасте, однако в редких случаях может наблюдаться и у детей грудного возраста (врожденный тиреотоксикоз).
Этиология и патогенез. При диффузном токсическом зобе обнаруживают нарушения иммунологических процессов и, в частности, антитела к тирео- глобулину. Большое значение в развитии болезни придают обнаружению длительно действующего тиреоидного стимулятора — Lats-фактора, который является иммуноглобулином и образуется в вилочковой железе и лимфоцитах больного. Параллельно с ним обнаруживается также повышенная продукция тиреотропного гормона (ТТГ) аденогипофизом под влиянием повышенной активности тиреотропин-рилизинг-фактора гипоталамуса. Активная продукция ТТГ и Lats-фактора приводит к повышенному выбросу в кровь активных форм тиреоидных гормонов — тироксина и особенно трийодтирони- на. Наряду с высоким уровнем тиреоидных и тиреотропного гормонов обнаруживается повышенная продукция экзофтальмического фактора гипоталамуса, что обусловливает развитие пучеглазия (экзофтальма). Отмечается также повышение функции симпатико-адреналовой системы. Установлено, что симпатические нервные импульсы вызывают усиление образования в щитовидной железе тиреоидных гормонов и повышенное их выделение в кровь. Выявляется преобладание более активного трийодтиронина над тироксином.
Высокий уровень тиреоидных гормонов вызывает катаболический эффект: повышенный распад белка с повышением уровня остаточного азота в сыворотке крови, креатинурию, снижение содержания креатина в сердечной и скелетных мышцах. Гиперпродукция тиреоидных гормонов приводит к повышению окислительных процессов и повышению основного обмена. Результатом этих нарушений является резкая затрата энергии, ведущая к похуданию, возникновению чувства жара, полиурии, дегидратации, миокардиоди- строфии. Последняя поддерживается высокой активностью катехоламинов, что проявляется в клинике тахикардией, повышением систолического артериального давления, усилением тонов сердца.
Высокая тиреоидная и катехоламиновая активность приводит к вегетосо- судистой дистонии, проявляющейся потливостью субфебрилитетом. Потеря белка, креатинина, воды ведет к мышечной слабости, тремору пальцев вытянутых рук, век, языка или всего туловища. Вследствие значительной .дегидратации и катаболизма белков и жиров могут отмечаться жажда, резкое похудание ребенка.
Повышенная продукция тиреоидных гормонов усиливает окисление жиров, тормозит переход глюкозы в жир, что ведет к снижению уровня холестерина, увеличению содержания кетоновых тел и сахара в крови. Гиперглике-
мия может быть обусловлена также усиленным всасыванием сахара в кишечнике, рарпадом гликогена в печени и мышцах, повышенным образованием глюкозы из белка.
Таким образом, повышенная продукция тиреоидных гормонов влияет на все виды обмена веществ и вызывает гиперплазию (увеличение) щитовидной железы, что и определяет многообразие клинических проявлений диффузного токсического зоба.
Клиническая картина. Клиника диффузного токсического зоба у детей многообразна. Она характеризуется явлениями тиреотоксикоза с синдромом поражения нервной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, глазными симптомами и увеличением щитовидной железы.
Поражение нервной системы проявляется повышенной возбудимостью, раздражительностью, беспокойством, неустойчивым настроением, плаксивостью, впечатлительностью, жалобами на плохой сон и быструю утомляемость. Наблюдаются вегетативные нарушения: потливость, чувство жара, повышение температуры тела до субфебрильной, тремор пальцев рук, век, языка. Иногда отмечается общий тремор (симптом телеграфного столба). У части больных выявляются хореоподобный гиперкинез, нарушение координации, быстрый и стойкий красный дермографизм.
Сердечно-сосудистые нарушения часто сопровождаются жалобами на приступы сердцебиения, появление одышки, ощущение пульсации в голове, конечностях, подложечной области. Тахикардия является постоянным и ранним признаком заболевания. При тиреотоксикозе она сохраняется и во сне, что является важным диагностическим критерием; могут также регистрироваться беспорядочные экстрасистолы. Тоны сердца обычно усилены, характерно повышение систолического (влияние катехоламина) и снижение диастолического давления. Пульс становится высоким и быстрым. При длительном течении болезни и поздно начатом лечении появляется расширение границ и ослабление тонов сердца, формируются признаки относительной недостаточности митрального клапана. На ЭКГ регистрируются высокая частота сердечных сокращений, изменение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, замедление систолического показателя, выявляются признаки значительного нарушения окислительно-восстановительных процессов в миокарде. Характер выраженности электрокардиографических нарушений обусловлен степенью тяжести тиреотоксикоза и длительностью заболевания.
Синдром желудочно-кишечных расстройств сопровождается повышением аппетита, появлением жажды, дисфункцией кишечника (поносы) и увеличением печени, что обусловлено дискинезией желчевыводящих путей, реже — пилородуоденоспазмом, гастроптозом. Тиреотоксикоз, как правило, приводит к быстрому и резкому похуданию ребенка.
Глазная симптоматика проявляется экзофтальмом (обычно двусторонним) с широким раскрытием глазной щели (симптом Дальримпля), что придает лицу испуганно-гневное выражение. Среди других глазных симптомов имеют значение усиление пигментации век (симптом Эллинека), их отечность (симптом Зингера) и тремор (симптом Розенбаха), повышенный блеск глаз (симптом Краусса), редкое мигание (симптом Штельвага), нарушение конвергенции (симптом Мебиуса), а также нарушение тонуса мышц глаза, что обусловливает симптом Грефе — отставание верхнего века от движения глазного яблока при переводе взора вниз и др.
Увеличение щитовидной железы является обязательным симптомом диффузного токсического зоба (рис. 88). Однако степень увеличения щитовидной железы не определяет степени тяжести тиреотоксикоза. Тиреотоксикоз классифицируется по степени увеличения щитовидной железы.
Рис. 88. Экзофтальм, увеличение щитовидной железы у больной диффузным токсическим зобом 12 лет.
При I степени пальпируется перешеек щитовидной железы, но отсутствует видимое ее увеличение.
При II степени железа видна при глотании, при III степени железа хорошо видна и заполняет область шеи между грудиноключично-сосцевидными мышцами. При IV степени железа значительно увеличена (резко выступает вперед и в стороны), при V степени железа очень больших размеров.
При пальпации железы можно отметить пульсацию, при выслушивании обнаружить шумы, усиливающиеся при надавливании стетоскопом или при запрокидывании головы назад. При загру- динном расположении железы могут быть симптомы сдавления (затрудненное глотание, дыхание, изменение голоса).
При пальпации железы обычно обнаруживается диффузное ее увеличение, реже — диффузно-узловое. Наличие узлов в щитовидной железе требует обязательного сканирования для определения характера узлов («холодных» или «горячих»), которые могут быть следствием кист или раковых опухолей.
При явлениях тиреотоксикоза нередко обнаруживают нарушения со стороны других желез внутренней секреции (сахарный диабет, гипокортицизм, дисфункция половых желез — у девочек с явлениями дисменореи и слабым развитием вторичных половых признаков).
Гиперфункция щитовидной железы подтверждается увеличением в крови содержания тиреоидных гормонов: тироксина — Т4 (в норме 50—137 нг/мл), трийодтиронина — Тз ( в норме 1,06 — 1,88 нг/мл), а также йода, связанного с белками (в норме 40 — 80 мкг/л) и наличием повышенной активности щитовидной железы при сканировании с технецием.
Течение. Диффузный токсический зоб может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Течение болезни при благоприятном исходе определяется сроком не менее 1 — 1 V2 лет. Усиление симптомов тиреотоксикоза наблюдается при присоединении интеркуррентных инфекций. При неблагоприятном течении возможно развитие тиреотоксического криза, который в детском возрасте проявляется резкими нарушениями сердечно-сосудистой деятельности (тахикардия, значительное повышение артериального давления), синдромом обезвоженности, гипертермией и последовательно развившимися симптомами надпочечниковой недостаточности.
Диагноз. Диффузный токсический зоб диагностируется без особых затруднений при наличии типичных симптомов: пучеглазия, увеличения щитовидной железы, жалоб на сердцебиение и тахикардию, похудания, потливости, слабости, быстрой утомляемости, изменения поведения ребенка.
Дифференциальный диагноз. Диффузный токсический зоб следует дифференцировать от вегетососудистой дистонии пубертатного
возраста. Для последней так же, как и для тиреотоксикоза, характерны изменения поведения больного, потливость, тахикардия, повышение артериального давления. Однако при синдроме вегетососудистой дистонии не отмечается заметное похудание, тахикардия исчезает во время сна, повышение артериального давления носит транзиторный характер и не сопровождается снижением диастолического и увеличением пульсового давления. У некоторых больных дифференциальный диагноз приходится проводить с ревмокардитом, а иногда с пороком сердца (недостаточность аортального клапана). Сходными симптомами являются жалобы на слабость, быструю утомляемость, наличие тахикардии, снижение систолического и повышение пульсового давления, а при тяжелых и длительно не диагностированных формах — развитие синдрома недостаточности кровообращения. Диагноз тиреотоксикоза у подобных больных подтверждается увеличением щитовидной железы, наличием глазных симптомов, синдромом вегетоневроза и увеличением уровня тиреоидных гормонов в крови.
Лечение. Больные с тяжелыми и среднетяжелыми формами диффузного токсического зоба подлежат лечению в стационаре. Детям назначаются постельный режим на 3—4 нед, физиологическая диета с высокой нормой белка и витаминов.
Основным лекарственным препаратом является мерказолил (таблетки по

5. — 10 мг), который отличается угнетающим действием на активность ферментов систем щитовидной железы, результатом чего является замедление синтеза тиреоидных гормонов.

Мерказолил назначают в начале лечения в оптимальных дозах из расчета 0,5—1 мг/кг в сутки или 10 — 30 мг на 1 м2 поверхности тела в сутки на

2. — 6 — 8 нед под контролем общего состояния и дополнительных методов обследования (определения уровня йода, связанного с белками, тироксина, три- йодтиронина). Следует помнить, что мерказолил может вызывать лейкопению, иногда явления нейтропении, тромбоцитопении и анемии. Снижение дозы мерказолила следует проводить постепенно каждые 1—2 нед до 2,5 — 5 мг в сутки (поддерживающая доза). Поддерживающую дозу дают в течение

6. — 12 мес. Для профилактики зобогенного действия и компенсации дефицита тиреоидных гормонов, который может иметь место при применении тиреоста- тических препаратов, с 3-й недели лечения рекомендуется назначать одновременно с мерказолилом тиреоидин в небольших, индивидуально подобранных дозах (0,025 — 0,05 г) или трийодтиронин (5 — 10 мкг в сутки) на 2 —4 нед с постепенной отменой их при уменьшении размеров щитовидной железы и достижении эутиреоидного состояния.

При тяжелых и среднетяжелых формах тиреотоксикоза показано применение резерпина, обладающего угнетающим действием на активность тирео- тропного рилизинг-фактора, оказывающего седативный и гипотензивный эффект, уменьшающего тахикардию, нормализующего сон. Резерпин назначают в дозе 0,1—0,3 мг, иногда вначале в больших дозах — 0,4 —0,6 мг в сутки в

3. приема с последующим снижением дозы под контролем пульса, артериального давления в течение 1—2 мес. При тяжелых формах болезни можно назначать малые транквилизаторы (триоксазин, седуксен, элениум), при среднетяжелых формах — ограничиться препаратами валерианы. В комплексе лечения используется назначение витаминов (А, С, Bi, В2, Вб, В12, В15), кокар- боксилазы, препаратов кальция и 1% раствора АТФ — 20 — 30 инъекций по 1 мл внутримышечно.

При легкой форме тиреотоксикоза Лечение можно проводить амбулаторно, используя вначале препараты йода (дийодтирозин в дозе 5 мг/кг в сутки) после еды повторными курсами 20 дней с перерывом 10 дней. Однако использование препаратов йода не всегда приносит успех в лечении из-за рефрактер- ности к лечению и возникновению рецидивов. У больных с легкой степенью тиреотоксикоза можно применять препараты мерказолила, но в меньших дозах (0,25 — 0,5 мг/кг в сутки) и более короткими курсами, чем при тяжелых и среднетяжелых формах болезни.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6—12 мес показано хирургическое лечение.
После стационарного лечения дети допускаются в школу через 1 — 1 xj2 мес с освобождением от физической нагрузки и предоставлением дополнительного выходного дня.
Профилактика. Для предупреждения развития тяжелых форм тиреотоксикоза необходимо осуществлять диспансерное наблюдение за детьми с увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции, особенно при указании в анамнезе на семейный характер патологии. Имеют значение общеукрепляющее лечение и санация очагов хронической инфекции у детей с увеличением щитовидной железы без нарушения функции.
Прогноз. Поздняя, несвоевременная диагностика заболевания может привести к развитию опасного для жизни состояния — тиреотоксического криза. Тиреотоксический криз может возникнуть также При недостаточной предварительной подготовке больного к оперативному вмешательству на щитовидной железе или других органах.
Правильно проведенное лечение у многих больных обеспечивает выздоровление. Однако как при консервативном, так и при хирургическом лечении возможны рецидивы тиреотоксикоза. Последствием операции — субтотального удаления щитовидной железы — может быть развитие гипотиреоза, что требует заместительной терапии тиреоидными гормонами при систематическом врачебном наблюдении.