Среди этой патологии наиболее часто наблюдаются дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) периода полового созревания, что часто называется ювенильным кровотечением. Под этим понимают расстройство менструального цикла по типу кровотечений в период полового созревания, обусловленное нарушением ритмической секреции половых гормонов яичника. ДМК не связаны ни с органическими заболеваниями половой системы, ни с геморрагическими диатезами или какими-либо соматическими заболеваниями. Они встречаются в 2 — 3% девочек школьного возраста. По общепринятой классификации выделяют кровотечения циклические (овуляторные и ановуляторные) и ациклические.
Этиология. Основной причиной ДМК в периоде полового созревания является неустойчивость системы гипоталамус — гипофиз — яичники — матка в период ее становления к различным неблагоприятным воздействиям. Наиболее часто ДМК возникают на неблагоприятном преморбидном фоне, включая осложнения беременности и родов у матери, а также нарушения менструальной функции у ближайших родственников, большое количество инфекций, перенесенных девочкой, особенно таких, как ангина, грипп, ОРЗ, пневмонии, чрезмерное физическое и умственное переутомление. Непосредственными причинами заболевания могут явиться различные стрессовые ситуации, острые инфекции, обострения хронических инфекций, авитаминозы, чрезмерная инсоляция, изменения суточных биоритмов в периоды акклиматизации.
Патогенез. Механизм развития циклических овуляторных кровотечений в значительной мере определяется сниженной сократительной способностью матки, недостаточностью лютеиновой фазы. В развитии циклических ановуляторных кровотечений наряду со снижением сократительной способности матки играют роль нарушение метаболизма эстрогенов, пониженная их инактивация, нередко на фоне нарушения функции гипоталамуса, гипофиза, яичника, приводящего к отсутствию желтого тела и дефекту секреторной трансформации эндометрия.
Наиболее частой формой ДМК периода полового созревания являются ациклические ановуляторные кровотечения. При этой форме нарушается ритм гормонов гипоталамо-гипофизарной системы, возникают стойкая ановуляция по типу персистенции, чаще атрезии фолликулов, в эндометрии возникают гиперпластические процессы.
Клиническая картина. ДМК при циклических кровотечениях характеризуются обильными и длительными менструациями, но профузных кровотечений при этой форме, как правило, не бывает.
Ациклические кровотечения появляются после задержки на 1 — 2 нед (при персистенции фолликула) и носят обильный, профузный характер. Эта форма встречается редко. Чаще встречаются ДМК, наступающие после 2, 3, 5-месячной задержки менструации вследствие атрезии фолликулов. При этом кровотечения бывают длительными, умеренными, иногда скудными. ДМК, особенно при обильных выделениях, сопровождаются выраженной анемизацией, которая нарастает особенно быстро при кровотечениях на фоне вирусных инфекций и ангин с тяжелым течением. Кроме того, они нередко сопровождаются вторичным нарушением в системе гемостаза, что еще больше усиливает кровопотерю. ДМК всегда безболезненны.
Дисфункциональные маточные кровотечения начинаются чаще всего с менархе, появляясь в течение первого года менструальной функции и значительно реже после 1—2 лет нормальной менструальной функции. Нередко они бывают только однократными или двукратными, больше не повторяясь (так называемые кратковременные аномалии становления менструальной Функции, не требующие, как правило, никакого лечения).
У больных моложе 14—15 лет, страдающих ДМК, может отмечаться более интенсивное развитие вторичных половых признаков, а после 15 лет имеется тенденция к их отставанию. Степень биологического созревания (по данным костного возраста) обычно опережает календарный срок. Наружные половые органы девочек и подростков с ДМК сформированы правильно, нередко отмечается гипоплазия больших и малых половых губ. У большинства больных имеется хорошо развитая матка, редко отмечается ее гипоплазия.
Для определения характера нарушения функции яичников используют тесты функциональной диагностики: ректальную температуру, которая чаще бывает монофазной, симптом зрачка и кариопикнотический индекс, выявляющие низкую или умеренную эстрогенную насыщенность, редко гиперэстрогенную. Диагностическое выскабливание эндометрия делается по жизненным показаниям и при рецидивирующих кровотечениях, не поддающихся консервативной терапии, для исключения предрака и рака матки.
Дифференциальный диагноз. ДМ К дифференцируют прежде всего от заболеваний крови, а также сердечно-сосудистой системы, печени, нарушения функции щитовидной железы. Наряду с этим исключаются и такие гинекологические заболевания, как феминизирующая опухоль яичника, туберкулез гениталий, рак шейки матки, саркома влагалища и т. д.
Лечение. Терапия ДМК должна быть комплексной и по возможности патогенетической, индивидуальной и проводиться в стационаре, лучше в отделениях гинекологии детей и подростков. Иногда для налаживания менструальной функции достаточно выяснить и устранить причины кровотечения (стресс-ситуации), хронический тонзиллит, холецистит и т. д. При выявлении каких-либо соматических заболеваний основное внимание уделяется лечению их у соответствующих специалистов. ДМК требуют общеукрепляющей терапии, применения средств, сокращающих матку, и кровоостанавливающих типа питуитрина, маммофизина, котарнина хлорида, а также гормонотерапии и хирургического вмешательства. Общеукрепляющее лечение включает нормализацию трудовой нагрузки девочки, правильное чередование учебы и отдыха, назначение полноценного питания. При значительных кровопотерях применяют переливание крови, плазмы, при анемиях — препараты, стимулирующие кроветворение. Предпочтительно внутримышечное и внутривенное введение ферковена, Феррум Лек. Хороший эффект дает пероральное применение гемостимулина в сочетании с аскорбиновой кислотой. Показано применение витаминов К, В$, В12 с фолиевой кислотой. При вторичных нарушениях свертывающей системы крови рекомендуется эпсилон-аминокапроновая кислота (1 г на 10 кг массы тела).
При ДМК у больных с удовлетворительным состоянием и умеренной кровопотерей широко применяют физические факторы: электростимуляцию шейки матки, электрофорез кальция эндоназально и на область верхних шейных симпатических ганглиев.
Гормонотерапия преследует две цели — остановку кровотечения (гормональный гемостаз) и регуляцию менструальной функции. С целью гемостаза при ювенильных кровотечениях предпочтительно применение эстрогенов и синтетических прогестинов, как исключение — прогестерона. При отсутствии резко выраженной анемии применяются синтетические прогестины типа нон- овлона, бисекурина, метрулена, овулена, ановлара. У резко анемизированных девочек большие дозы прогестинов вызывают побочные реакции в виде тошноты и рвоты. Прогестерон можно рекомендовать больным с ДМК старше 14 лет без анемии, так как менструально-подобная реакция на него, как правило, бывает очень сильная.
Регуляция менструальной функции при ДМК осуществляется путем проведения гормонотерапии, которая требует осторожности, не более 3 циклов подряд. Синтетические прогестины при гипоэстрогении показаны только во второй половине менструального цикла.
Прогноз. Как правило, благоприятный. При рецидивирующих ДМК часто наблюдаются нарушение менструальной функции у женщины в детородном периоде, гормонально обусловленное бесплодие, различные гинекологические заболевания. Необходимо диспансерное наблюдение.