Противодиабетические таблетки не содержат инсулина, однако улучшают эффективность синтезируемого организмом инсулина. Некоторые из них стимулируют образование инсулина в организме; другие повышают чувствительность организма к собственному инсулину; третьи замедляют кишечное всасывание питательных веществ. Некоторые препараты обладают комбинированным действием, другие оказывают положительное влияние на циркуляцию, независимо от их воздействия на уровень глюкозы в крови.

Препараты сульфонилмочевины

Основным медикаментозным методом лечения больных диабетом 2-го типа является применение препаратов сульфонилмочевины.

Различают препараты 1-й, 2-й и 3-й генерации.

К 1-й генерации относятся препараты, обладающие терапевтической активностью при сравнительно высоких дозировках — 0,5-1,0 мг на прием (букарбан, бутамид, хлорпропамид и другие). Длительность действия этих препаратов — около 12 часов, поэтому они назначаются два раза в сутки утром и вечером перед приемом пищи. Исключение представляет хлорпропамид, который сохраняет активность после приема в течение суток.

Препараты 2-й генерации используются сегодня наиболее широко. Они более активны, и поэтому назначаются в значительно меньших дозах — 0,005-0,01 мг на прием. К ним относятся глибенк- ламид (Манинил 5; Манинил 3,5; Манинил 1,75), даонил, гликвидон (Глюренорм), гликлазид (Диабетон, Диабетон MB), диамикрон, глипизид ( Гли- бенез-ретард) и другие.

В настоящее время препараты 3-й генерации представлены в России всего одним средством. Это препарат глимепирид (Амарил), выпускаемый в дозах 0,5-1 мг, действующий 24 часа в сутки.

Существует два объяснения механизма действия препаратов сульфонилмочевины. Согласно одной точке зрения, они стимулируют синтез эндогенного инсулина бета-клетками поджелудочной железы. По другой теории — препараты действуют непосредственно на инсулинозависимые ткани, снижая инсулинорезистентность и улучшая утилизацию глюкозы.

Каким больным следует назначать препараты сульфонилмочевины? Прежде всего препараты показаны пациентам, у которых отсутствует эффект от диетотерапии и физических нагрузок, больным старше 40 лет, болеющим диабетом не менее 5 лет и имеющим относительно невысокий уровень гликемии.

К побочным действиям препаратов относятся неблагоприятное влияние (при большой концентрации) на метаболизм паренхиматозных органов, иногда диспептические явления, аллергические реакции. Поэтому выраженная сопутствующая патология почек и печени считается относительным противопоказанием к назначению препаратов сульфонилмочевины. Препараты сульфонилмоче- вины противопоказаны также больным диабетом 1-го типа и беременным женщинам.

Глибенкламид назначается в дозах 5-20 мг в сутки 1-2 раза в день и действует 12-24 часов. Глик- лазид МВ — в дозах 30-120 мг в сутки 1 раз в день; он действует в течение 24 часов. И наконец, глиме- пирид также назначается 1 раз в день в дозах 1-6 мг в сутки. При этом продолжительность действия препарата составляет 16-24 часа.

Надежных критериев выбора препарата в каждом конкретном случае нет, поэтому подбор обычно осуществляют эмпирически, индивидуально определяя эффективность действия используемого медикамента. При этом далеко не всегда препараты сульфонилмочевины дают явный терапевтический эффект.

Принято выделять первичную и вторичную резистентность к этим препаратам.

Причиной первичной резистентности является абсолютная инсулиновая недостаточность (наблюдается при атипичном диабете 1-го типа). Вторичная резистентность к препаратам сульфонилмочевины возникает в результате метаболических нарушений при декомпенсации заболевания.

Терапевтический подход определяется индивидуально. Если резистентность к препаратам связана с абсолютной инсулиновой недостаточностью, то показана комбинированная терапия минимально эффективными дозами инсулина (обычная доза — 12-40 единиц в сутки) и препаратами сульфонил- мочевины.

При возникновении вторичной резистентности проводятся лечебные мероприятия, которые направлены на восстановление нарушенного метаболизма, а именно: ужесточение диеты, снижение веса, увеличение физических нагрузок, замена препаратов 2-й генерации препаратами 3-й генерации. При отсутствии эффекта добавляют препараты из группы бигуанидов или проводят краткосрочный (в течение 2-3 недель) курс инсулинотерапии.

Определенных успехов можно достичь при дополнительном использовании немедикаментозных методов лечения. Эффективно использование ультрафиолетового облучения аутокрови (фотомодификации аутокрови), а также проведение оксиге- нобаротерапии. В большинстве случаев нормализация показателей углеводного метаболизма сопровождается восстановлением лечебного действия препаратов сульфоноломочевины. При отсутствии эффекта показано дополнительное назначение препаратов инсулина.

Каждому из сахароснижающих препаратов присущи свои точки приложения («места действия») (рис. 4). Именно различие в точках приложения позволяет использовать различные комбинации сахароснижающих препаратов.

Так, например, препараты сульфонилмочевины хорошо сочетаются с бигуанидами, акарбозой, тиозолидиндионами. К числу эффективных отно-

сят комбинации бигуанидов с тиазолидиндионами или меглитинидами.