Прежде чем мы разберем особенности гестоза на фоне заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта, следует подчеркнуть, что острый жировой гепатоз и HELLP-синдром присущи наиболее тяжелому течению гестоза. Они являются следствием распространенного повреждения клеток печени циркулирующими иммунными комплексами (см. раздел 2.3). Первоначально остановимся на заболеваниях печени во время беременности, не связанных с гестозом, но которые нужно дифференцировать с гестозом.
•   Внутрипеченочный холестаз беременных
В патогенезе этого заболевания лежит нарушение ^образования и выделения желчи в результате высокого содержания в крови холестерина. Предполагают, что гиперхолестеринемия может быть связана с генетическими факторами, гормональной терапией (применяемой во время и вне беременности), гипофункцией коры надпочечников.
Основными клиническими симптомами внутрипеченочного холестаза являются нестерпимый зуд и желтуха разной степени выраженности. Похожие симптомы имели место и при предыдущих беременностях. Развивается холестаз чаще после 20 нед беременности. Печень и селезенка не увеличены. Маркеры гепатитов В и А отсутствуют. В крови повышено содержание билирубина (за счет прямой фракции), щелочной фос-фатазы, желчных кислот. Уровни белков, аминотрансфераз, печеночных ферментов сохраняют нормальные значения.
При биопсии печени отсутствуют какие-либо признаки некроза и воспаления, но имеют место желчные тромбы, располагающиеся в центре ацинусов (микроциркуляторная и секреторная единица печени, где желчные канальцы занимают центральное расположение).
Внутрипеченочный холестаз следует дифференцировать с острым вирусным гепатитом.
•  Острый вирусный гепатит
Для установления диагноза острого вирусного гепатита необходимо выявить возможные пути заражения и наличие продромального периода:
•  переливание   и   парентеральное   введение   препаратов крови;
•  неблагоприятные эпидемиологические данные;
•  наличие характерных продромальных явлений (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диспепсические и астено-вегетативные расстройства, неясные боли в области печени и со стороны поясницы справа, повышение температуры тела).
Клиническая картина острого вирусного гепатита отличается от холестаза и гестоза.
По окончании продромального периода появляются боли в правом подреберье или эпигастральной области, напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, увеличение печени.
Желтушный период — разгар болезни. Желтушная окраска наиболее заметна в области склер, на твердом небе. Усиливаются диспепсические расстройства, моча — темного, кал — белого цвета. Следует обращать внимание на цикличность проявления болезни.
Маркерами гепатита являются антитела HAV-IgM, HBs АГ и анти-HBS в высоком титре, анти-HBe-IgM.
При биохимическом исследовании крови при вирусном гепатите обнаруживают повышение содержания индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ, альдолазы). Характерно большее повышение уровня АлАТ, а также увеличение количества прямого билирубина.
• Острый жировой гепатоз
Острый жировой гепатоз (ОЖГ) — это острое жировое перерождение гепатоцитов без реакции воспаления и некроза, которое может иметь место как вне, так и во время; беременности.
Во время беременности ОЖГ является следствием тяжелого течения гестоза, развившегося у больной с исходным хроническим заболеванием печени и/или почек.
Почки и печень имеют между собой тесные филогенетические, анатомические и функциональные связи. Их объединяет детоксикационная и выделительная функции, которые являются физиологически неразрывными процессами. Это объясняет возможность одновременного или последовательного поражения печени и почек. Острое повреждение одного органа (печени) нередко происходит на фоне обострения хронического процесса в другом (почки). Равно как и острое нарушение функции почек может произойти на фоне обострения вялотекущего хронического гепатита.
Беременность редко наступает у больных с тяжелыми заболеваниями печени и почек, однако она вполне реальна у пациенток с хроническим пиелонефритом в сочетании с хроническим гепатитом, холециститом, бессимптомным носительст-вом HBs AT, ожирением и другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
ОЖГ беременных — это комплекс острой почечной и острой печеночной недостаточности (ОППН), развившийся в связи с прогрессированием гестоза.
На фоне гестоза появляется своеобразный и характерный синдром "токсической нефропатии". С одной стороны, снижается диурез, прогрессируют симптомы нарушения водно-электролитного баланса, почечной недостаточности, с другой — нарастают признаки интоксикации, снижения детоксикаци-онной, обменной и синтетической функции печени.
В крови резко уменьшается содержание белка (гипопротеи-немия), прокоагулянтов (фибриноген, протромбиновый комплекс), прогрессирует снижение количества тромбоцитов. Нарастают признаки тяжелого воспаления: повышение температуры тела до 38—38,5 "С, гиперлейкоцитоз (20,0—30,0- 109/л), возрастает количество белков острой фазы (содержание С-ре-активного белка повышается в несколько раз).
Усиление катаболических и нарушение метаболических процессов приводят к декомпенсированному ацидозу, выраженной гипогликемии.
В печени повышается содержание триглицеридов; гепато-циты содержат большое количество жировых капель, превышающее по величине ядро клетки. В печени остро накапливается жир. Увеличение жира в печени сопровождается обеднением печени гликогеном и снижением синтеза белков, про-коагулянтов, фосфолипидов (лецитина).
Впервые острый жировой гепатоз во время беременности описал Н. Sheehan (1940, 1961), подчеркнув сочетание прогрессирующей функциональной недостаточности печени с острой почечной недостаточностью.
ОЖГ у беременных может возникнуть на фоне недостаточного поступления белка с пищей, длительной рвоты различного происхождения, при наличии генетических дефектов ферментных систем печени, токсическом действии тетрациклина. При приеме тетрациклина (особенно в III триместре беременности) происходит снижение количества аполипопро-теидов, что приводит к накоплению триглицеридов в гепато-цитах и жировой дистрофии печени.
ОЖГ чаще развивается в III триместре беременности у больных с длительно текущим гестозом. В преджелтушном периоде на фоне прогрессирующего гестоза усиливается гипергидратация тканей, задержка жидкости, формируются генерализованные отеки (анасарка), нарастает интоксикация. Появляется тошнота, рвота, изжога по ходу пищевода.
Характерными признаками являются олигурия, повышение содержания остаточного азота, креатинина, снижение клубоч-ковой фильтрации и реабсорбции воды в канальцах. Прогрессирует ДВС-синдром от стадии гиперкоагуляции до стадии коагулопатии потребления и гипокоагуляции.
Жалобы больных отражают сущность патофизиологических сдвигов в системах выделения;
отсутствие аппетита вплоть до анорексии;
слабость, вялость, сонливость, апатия;
снижение диуреза (олигурия вплоть до анурии);
изжога;
рвота с примесью крови;
зуд кожи (редко).
Объективные данные. Обращают на себя внимание выраженный отечный синдром (анасарка), артериальная гипертен-зия, возможны признаки энцефалопатии без выключения сознания, геморрагический синдром, признаки асцита (следствие гипоальбуминемии).
Данные лабораторных исследований:
•   выраженная тромбоцитопения;
•  ДВС-синдром (коагулопатия потребления и гипокоагуля-? ция, снижение протромбинового комплекса);
•  гиперлейкоцитоз (вплоть до 50,0 • 109/л);
•  повышение билирубина в 15—20 раз выше нормы;
•  признаки  азотемии  (33,34—100,02 ммоль/л  при норме 1,5—8,3 ммоль/л);
•  креатининемия (1,139 ммоль/л при норме 0,044 ммоль/л);
•  гипопротеинемия, гипоальбуминемия;
•  некорригируемая гипогликемия.
При этом следует обратить внимание на то, что "ами-нотрансферазы молчат". Содержание АсАТ, АлАТ находится в пределах нормы или слегка повышено. Причиной отсутствия маркеров цитолиза является не разрушение гепатоцитов, а их жировое перерождение, недостаточное окислительное фосфо-рилирование.
ОЖГ, развившийся на фоне гестоза, обусловлен, по-видимому, иммунокомплексным повреждением сосудов печени и почек, тромбозом артериол и капилляров этих основных органов выделительной системы. Но главное в патогенезе ОЖГ — сочетанное поражение почек и печени или печени и почек, что зависит от степени выраженности и первичности функционального нарушения того или иного органа.
При родоразрешении таких больных имеет место очень высокий риск тяжелого гипокоагуляционного маточного кровотечения как следствие тромбоцитопении, гипофибриногене-мии, низкой протромбиновой активности, недостаточности коагуляционного звена системы гемостаза.
При появлении признаков почечно-печеночной недостаточности (ОЖГ) необходимо немедленное родоразрешение, чаще — путем кесарева сечения с последующей интенсивной детоксикационной терапией (плазмаферез), введением свежезамороженной плазмы, гепатопротекторов (эссенциале), ли-потропных веществ и витаминов (аскорбиновая и фолиевая кислота, витамины В,, В2, В6, В,2), экстрактов и гидролизатов печени (сирепар по 2—3 мл внутривенно), а также мембрано-стабилизирующих средств (легален).
При быстром родоразрешении, активной детоксикации прогноз обычно благоприятный. Промедление с операцией и неадекватная терапия могут привести к летальному исходу. Приводим клинический пример.
Беременная Р., 28 лет. Беременность вторая, роды первые, в анамнезе 1 аборт без осложнений. Встала на учет в женской консультации с 9-недельного срока беременности. Посетила врача 24 (!) раза.
При обследовании выявлена экстрагенитальная патология: хронический пиелонефрит (лечилась регулярно), нарушение жирового обмена II степени, хронический холецистит, нейроциркуляторная дис-тония по гипертоническому типу (АД после волнений или усталости повышалось до 140/90 мм рт.ст., обычное АД — 115/70—120/80 мм рт.ст.).
Сразу же назначено лечение: папазол, но-шпа, разгрузочные дни, ограничение приема жидкости до 1000—1200 мл/сут.
С 27 нед отмечается повышение АД (140/90 мм рт.ст.), следы белка в моче, отеки голеней. От предложенной госпитализации отказалась. Проведен курс лечения путем внутривенного введения 40 % раствора глюкозы — 20,0 мл с 5 % аскорбиновой кислотой — 3,0 мл и кокарбоксилазой 50,0 мг. Всего 10 вливаний.
С 30 нед срока гестации появились: тошнота, изжога, признаки угрозы преждевременных родов. Несмотря на разгрузочные дни и ограничение приема жидкости, отеки увеличились. АД 130/85—140/90 мм рт.ст. Пульс 96 ударов в минуту. Матка легко возбудима. Сердцебиение 140—144 уд/мин, ритмичное. В анализах мочи — следы белка (однократные пробы). PV — шейка укорочена до 1 см. Цервикаль-ный канал проходим для одного пальца. При УЗИ и допплерометрии обнаружено отставание размеров плода от гестационного срока на 2 нед. Преждевременное созревание плаценты (III степень зрелости), выраженное маловодие, снижение маточно-плацентарного и плодо-во-плацентарного кровотока.
Диагноз: Беременность 30 нед. Гестоз легкой степени? Угроза преждевременных родов. Настойчиво рекомендуется соблюдать разгрузочные дни для ликвидации отеков.
В 34 нед беременности пришла на прием в женскую консультацию с жалобами на сильную изжогу, тошноту, рвоту, головную боль. Тяжесть в правом подреберье. При осмотре обращают на себя внимание массивные, генерализованные отеки. АД 140/90—150/100 мм рт.ст., отставание роста плода на 2 нед от гестационного срока. С диагнозом "беременность 34 нед. Преэклампсия. Фетоплацентарная недостаточность. Ожирение III степени. Хронический пиелонефрит, хронический холецистит, нейроциркуляторная дистония" направлена в родильный дом.
Родильный дом. Запись при поступлении (12 часов дня): "Беременная Р., 28 лет. Неправильный диагноз (повторяется). АД при поступлении 140/90—150/100 мм рт.ст. Анасарка. Тяжесть в затылке. Гестоз — 13 баллов по шкале Гоека. Матка в повышенном тонусе. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное. PV — шейка закрыта, выделений нет.
Угрожаема по:
— усугублению гестоза;
— преждевременной отслойке плаценты;
— гипоксии плода;
— кровотечению.
Заключение'. "На данном этапе нуждается в дальнейшем наблюдении, лечении и обследовании в условиях палаты интенсивной терапии в течение 8—12 ч. При отсутствии эффекта от проводимой терапии произвести экстренное кесарево сечение".
Назначено лечение: внутривенно — дибазол, папаверин, эуфиллин через каждые 4 ч, глкжозоновокаиновая смесь 400,0 мл, реополиглю-кин — 100,0 мл; нитроглицерин под язык, димедрол, промедол, рела-ниум — внутримышечно.
Через 12 ч — "Состояние несколько улучшилось. Головной боли нет. Отеки сохраняются. АД 130/80—140/90 мм рт.ст. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное. Матка в нормальном тонусе. Выделений из половых путей нет. Диагноз: "Беременность 34 нед. Сочетанный гестоз тяжелой степени на фоне хронического пиелонефрита. Фетоплацентарная недостаточность. ЗВУР плода I—II степени".
Заключение: "Продолжить наблюдение и лечение гестоза. Учитывая указанный срок беременности (34 нед), отставание роста плода на 2 нед, опасность рождения маловесного плода, улучшение состояния пациентки, решено от досрочного родоразрешения воздержаться".
2-е сутки пребывания в родильном доме. "Состояние несколько ухудшилось (?). Жалобы на тошноту. Отеки нарастают (!?). АД 140/ 90—135/80 мм рт.ст. Получены анализы: количество тромбоцитов 31,0 • 109/л, белок крови 55,6 г/л, креатинин 0,9 (норма; 0,004), АлАТ, АсАТ в норме. Коагулограмма: фибриноген 5,2 г/л, протромбиновый индекс 75, АЧТВ 30 с, ВСК 12 мин. Сахар 3,2 ммоль/л. В общем анализе крови лейкоцитов 20,0 • 109/л, СОЭ 3 мм/ч, НЬ 100 г/л, эритроцитов 2,2 • 1012/л. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Признаков преэклампсии нет: головной боли нет, зрение ясное. Диурез: введено 1850 мл, мочи 900 мл. Начата магнезиальная и седативная терапия, введено 600 мл свежезамороженной плазмы. Диагноз тот же".
3—4-е сутки без существенных перемен. Сохраняется анасарка.
5-е сутки пребывания в родильном доме. "Состояние средней тяжести. Головной боли нет. Зрение ясное. Отеки уменьшились, хотя сохраняются на нижних конечностях, крестце и в области глаз (?!). Тошнота уменьшилась. Частота сердечных сокращений 110—112 уд/ мин. АД 140/90—150/100 мм рт.ст. Плохо ориентирована, не понимает где находится. Количество тромбоцитов повысилось до 41,0 • 109/л (!?). Диурез: введено 2300 мл, выделено мочи 1100 мл. Диагноз тот же. Вызвана бригада реанимации".
Запись выездной бригады реанимации (в 12.00):"... срочно решить вопрос о родоразрешении в максимально короткие сроки, так как тяжесть состояния обусловлена прогрессирующим тяжелым гестозом, по-видимому, имеет место ДВС-синдром, HELLP-синдром (?)".
В 15 ч этого же дня по экстренным показаниям ("судорожная готовность") произведено кесарево сечение под эндотрахеальным наркозом. Извлечена живая недоношенная девочка массой тела 1750 т, длиной тела 35 см. Оценка в первую минуту 3 балла, через 5 мин — 5 баллов. Переведена в детское отделение (ребенок умер на 7-е сутки от кровоизлияния в мозг). Операция прошла без технических трудностей. Брюшная стенка зашита наглухо. Кровопотеря 600 мл. Матка сократилась. АД 110/70—100/60 мм рт.ст.
Через 40 мин после операции — кровотечение из половых путей. Кровопотеря достигла 800 мл и продолжается. АД снизилось до 90/60 мм рт.ст. Мочи нет. Произведены релапаротомия, экстирпация матки без придатков. Дренирование брюшной полости. Мочи нет.
Далее состояние больной прогрессивно ухудшается в связи с продолжающимся кровотечением. На следующие сутки произведена третья лапаротомия, удаление придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий, удаление множественных гематом. Интенсивная инфузионная терапия в отделении реанимации. Мочи в сутки 350—'• 500 мл. Длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ — 6 сут).
Больная умерла на 7-е сутки от прогрессирующей острой почечно-печеночной недостаточности.
Заключение патоморфолога: "Гестоз. Жировая дистрс»фия печени. Субкортикальные некрозы почек. Отек мозга. Отек легких. Гипертрофия миокарда. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Острая анемия".
При анализе данной медицинской документации следует отметить основные ошибки:
•  недооценка истинной тяжести гестоза;
•  запоздалое родоразрешение;
•   неадекватное лечение.
Несмотря на столь частое посещение женской консультации (24 раза), наличие сочетанной патологии поч:ек, печени, нарушения жирового обмена и гипертонической болезни, в женской консультации не проведено профилактика столь возможного в данном случае гестоза с помощью ант^агрегашв, гепатопротекторов и мембраностабилизаторов. Йи папазол, ни но-шпа не являются патогенетически обусловленным препаратами в профилактике гестоза. Разгрузочные дни и ограничение приема жидкости можно отнести к абсолютно нецелесообразным рекомендациям, поскольку они способствуют развитию гиперкоагуляционного синдрома.
При развившемся гестозе с 27-недельного срока беременности пытались лечить его в амбулаторных условиях, что недопустимо. Объем и количество назначенных препар атов нельзя считать достаточным и адекватным.
Появление признаков угрозы преждевременных родов с 30-недельного срока беременности свидетельствует «об истощении защитно-приспособительных реакций. Попытки пролонгировать беременность в условиях длительно текущего гестоза, прогрессирующей фетоплацентарной недостаточности и преждевременного "созревания" плаценты являются ошибочными.
В родильном доме (при поступлении и при дальнейшем наблюдении) также не оценена истинная степень тяжести гестоза. У беременной имел место не просто тяжелый ге стоз, а лре-эклампсия, острая почечно-печеночная недостаточность, прогрессирующий ДВС-синдром, ОЖГ, требующие не: продоле-ния беременности и выжидательной тактики, а немедленного родоразрешения по жизненным показаниям со стофоны матери и плода. Терапию также нельзя признать адекватной и достаточной. Длительное течение гестоза (свыше 7 ^ед) нельзя вылечить за 8—12 ч. За несколько часов пребыванися в стационаре пациентки с ОЖГ, преэклампсией, острой гдочечнож-ченочной и фетоплацентарной недостаточностько лечебная тактика должна быть направлена на подготовку *lt; срочшу родоразрешению путем кесарева сечения (введение свежамороженной плазмы, коррекция системы гемостаза, активная детоксикация). При родоразрешении на фоне резко выраженной тромбоцитопении после кесарева сечения и зашивания разреза необходимо было произвести перевязку внутренних подвздошных артерий. Дискутабельной тактикой является длительная ИВЛ, поскольку при тяжелом гестозе нарушена прежде всего диффузионная и перфузионная функции легких.
Все это следует отнести к врачебным ошибкам или к различным рекомендациям по ведению беременных с гес-тозом?
• HELLP-синдром
Тяжелой формой острой печеночной недостаточности при гестозе является так называемый HELLP-синдром. Обусловлен он особо тяжелой формой иммунокомплексной патологии, когда в большом количестве образуются антитела к тромбоцитам, эритроцитам, эндотелию сосудов. В результате происходит разрушение тромбоцитов и эритроцитов, внут-рисосудистый гемолиз и массивное образование тромбов, в том числе и в печени. Следствием тяжелых иммуноком-плексных повреждений являются ишемия, некроз и цитолиз гепатоцитов, а также выброс ферментов в кровь (ферментная аутоагрессия).
Существенно изменяется функциональная активность клеток крови. Эритроциты несут на своей мембране рецепторы, связывающие компоненты комплемента-СЗв и -С4в, при помощи последних ИК к ним прикрепляются, изменяя эластичность мембран клеток крови.
HELLP-синдром формируется при образовании ЦИК крупных размеров и 5—10-кратном избытке антигенов плода над количеством антител матери. ИК больших размеров плохо элиминируются и накапливаются в гепатоцитах, вызывая их некроз и разрушение. Происходит гемолиз эритроцитов (гемолитическая анемия), которая носит острый характер.
Тромбоциты человека также несут на своей поверхности Fc-рецепторы для IgG и для Clq (первого компонента комплемента). Каждый тромбоцит может фиксировать на своей мембране до 4000 молекул Clq. Если в ИК входит еще IgG, то это приводит не только к агрегации тромбоцитов, но и к их разрушению и выбросу большого количества тромбоксана, обладающего вазоконстрикторным и агрегационным действием. Кроме того, из тромбоцитов высвобождаются гистамин, серо-тонин, факторы сосудистой проницаемости. ЦИК проникают в фильтрующие мембраны, внедряются в сосудистую стенку, что приводит к склеиванию тромбоцитов внутри собственной сосудистой стенки. Лейтмотивом такой формы гестоза является острый эндотелиоз, цитолиз гепатоцитов, разрушение мембран эритроцитов и тромбоцитов. При этом почки страдают в значительно меньшей степени, чем при ОЖГ.
Ведущими симптомами иммунокомплексного поражения печени при HELLP-синдроме являются:
•  внугрисосудистый гемолиз (Н — hemolisis)
•  гиперферментемия (EL — elevated liver liver enzymes)
•  тромбоцитопения (LP — low level platelet)
По клинической картине HELLP-синдром близок к ОЖГ. Больные предъявляют жалобы на тошноту, рвоту, изжогу, боли и тяжесть в правом подреберье. При этом в отличие от ОЖГ отеков может и не быть. Рано развивается желтуха. Выражены признаки тяжелой интоксикации. Отличительными симптомами HELLP-синдрома являются симптомы поражения нервной системы (парезы, возбужденное поведение, гиперрефлексия), наличие одышки, экстрасистолии, высокой температуры тела (38,5—39,0 °С), увеличение размеров печени.
Кроме ведущих симптомов (гемолиз эритроцитов, тромбоцитопения и гиперферментемия), резко (в 100—500 раз и более) повышены маркеры цитолиза и некроза гепатоцитов. В основе патогенеза этого синдрома лежит развитие тяжелого ДВС-синдрома и некрозы печени.
Активность аминотрансфераз является наиболее чувствительным индикатором воспаления или разрушения гепатоцитов. Не всегда наблюдаются все признаки HELLP-синдрома. При отсутствии гемолиза эритроцитов симптомокомплекс обозначают как ELLP-синдром. Если нерезко выражена тромбоцитопения, заболевание называют HEL-синдром.
На фоне HELLP-синдрома часто (25—30 %) развивается преждевременная отслойка плаценты.
Лечение HELLP-синдрома, так же как и при ОЖГ, направлено на немедленное родоразрешение с предварительным плазмаферезом, переливанием свежезамороженной плазмы и плазмы, обогащенной тромбоцитами, введением перед родо-разрешением тромбоцитной массы.
Родоразрешение производится "под прикрытием" введения свежезамороженной плазмы, глюкокортикостероидов, иммуноглобулинов и гепатопротекторных средств. После ро-доразрешения признаки HELLP-синдрома исчезают через неделю.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта
При гестозе, когда имеет место преимущественное поражение почек, нередко обостряются заболевания желудочно-кишечного тракта, поскольку известна функциональная связь, обусловливающая викарную гиперфункцию желудка и двенадцатиперстной кишки с недостаточностью функции почек.
При гестозе имеют место множественные сосудистые, им-мунокомплексные и трофические нарушения, изменения белкового, водно-электролитного баланса, гиперальдостеронизм, расстройство иммунного статуса. Все это может влиять на секреторную функцию желудочно-кишечного тракта (развитие гастрита) и поджелудочной железы (панкреатит). В тяжелых случаях по ходу пищеварительного канала могут образовываться язвы и другие трофические расстройства. Причинами их возникновения могут быть: геморрагический диатез, коагулопатии и поражения капилляров, дефицит белка, ги-перлипидемия, повышение внутридуоденального давления, а также заброс дуоденального содержимого в желудок.
Признаки панкреатита у больных, умерших от эклампсии, обнаружены в 19 % [Зайратьянц О. В., 2002]. Клинические и патоморфологические признаки -содружественного поражения поджелудочной железы и почечной недостаточности, обусловленной разнообразными причинами, выявлены и другими авторами.
По нашим данным [Сидорова И. С., 1994, 2003], из 48 умерших от гестоза женщин у 5 (10,4 %) имелись клинические и патоморфологические признаки острого панкреонекроза.