Эффективность дискретного плазмафереза у детей оценивают по динамике клинической картины заболевания, лабораторным и некоторым физиологическим параметрам гомеостаза.
ДПА обладает выраженным детоксикационным эффектом. После него улучшается состояние больных, уменьшаются и исчезают признаки токсической энцефалопатии, улучшаются сон, аппетит, быстрее ликвидируется гнойный процесс и нормализуется температура тела. Так, исходная температура тела 38,16±0,10 °С после готазмафереза снижается до 37,19±0,08 °С, через сутки повышается до 37,36+0,08 °С и нормализуется через 5,40±0,57 дня, в то время как у аналогичных больных, в комплексе лечения которых плазмаферез не применялся, исходная температура 38,15±0,12 °С практически не менялась в течение 3—4 дней и нормализовалась только через 12,70± 1,22 дня.
Лабораторные данные также свидетельствуют о детоксика- ционом действии ДПА. После плазмафереза быстрее нормализуются анализы крови, снижается лейкоцитоз, уменьшается токсическая зернистость нейтрофилов. Для определения степени эндотоксикоза можно пользоваться динамикой лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) Кальф-Калифа:
(4 мц. + 3 ю. + 2п) х (пл. кл. + 1)
(мон. + лимф.) х (э. + 1)
где мц. — миелоциты; ю. — юные нейтрофилы; пл. кл. — плазматические клетки; э. — эозинофилы; п. — палочкоядерные нейтрофилы; мон. — моноциты; лимф. — лимфоциты.
Исходный ЛИИ 4,64±0,58 ед. на следующий день после

• ДПА снижается до 2,45±0,25 ед., через 3—5 дней составляет

1. 96±0,26 ед., в то время как у больных контрольной группы исходный ЛИИ 4,26±0,74 ед. снижается медленнее и на 3—5-й день наблюдения составляет 3,52±0,45 ед. Только к 7-му дню лечения ЛИИ становится одинаковым у больных обеих групп. ¦' ¦¦ Изучение белкового состава плазмы, показателей гемоглобина, эритроцитов, гематокритного числа, калия и натрия плазмы показало, что ДПА не приводит к существенному изменению этих показателей. Существенно не изменяются также свертываемость крови, хотя наблюдается некоторое сни- lt; жение числа тромбоцитов, не выходящее за пределы нормаль. ных значений (табл. 2.5).

. Для контроля за степенью интоксикации можно пользо- .; ваться определением "средних молекул" и рядом биологичес- . ких тестов: парамецийным, временем гибели мышей с блоки'gt;. рованной системой макрофагов, методикой с использованием V культур клеток.
,, Определение токсичности крови является одним из ведущих . ’ критериев методов активной детоксикации. Для определения

• лтоксичности плазмы можно использовать метод гемокультуры, ¦А предложенный М.Г. Катехелидзе (1962). Сущность его заклю-

1. :;чается в культивировании кусочка лейкоцитарной пленки че-

Ife,
;
Изменение некоторых показателей гемостаза при дискретном плазма- ферезе у детей с тяжелыми формами гнойно -септических заболеваний (п = 26)

Показатели	До ДПА (М±т)	После ДПА (М±т)	Р
Толерантность плазмы к гепа	12 мин 50 с±	13 мин 36 с±	0,05
рину	±0 мин 25 с	±0 мин 42 с
Фибриноген, г/л	5,2±0,4	3,9±0,4	0,05
Фибринолитическая актив	259,6±12,0	230,6±13,5	0,05
ность, мин
Протромбиновый индекс, %	87,1±2,4	88,0+1,9	0,05
Протромбиновое время, с	23,1±0,8	22,9±1,1	0,05
Тромбиновое время, с	25,5+0,7	26,4+1,0	0,05
Свободный гепарин, с	4,5±0,21	5,7±0,50	0,05
Начало свертывания крови	2 мин 30 с±	3 мин 00 с±	0,05
	±0 мин 12 с	±0 мин 10 с
Конец свертывания крови	3 мин 00 с±	3 мин 30 с+	0,05
	±3 мин 10 с	±0 мин 10 с
Длительность кровотечения, с	45±8	50±10	0,05
Тромбоциты (109/л)	324,2±23,8	252,6+27,5	0,05

ловека методом висячей капли на питательной среде, состоящей из плазмы человека и кролика, взятых в одинаковых количествах. К этой среде в отношении 1:1 добавляется исследуемая сыворотка. Зона миграции лейкоцитов из кусочка после 18-часового пребывания в термостате при температуре 37 °С служит показателем биологической активности исследуемой сыворотки. Контролем является культура такой же пленки, но к питательной среде вместо исследуемой сыворотки добавляется лактосол. С помощью рисовального аппарата на бумагу переносится окружность кусочка и зоны миграции. Полученные на бумаге окружности вырезаются и взвешиваются на торсионных весах: по отношению массы площадей миграции и кусочка пленки определяется показатель миграции. Затем вычисляется отношение показателя миграции исследуемой культуры к контролю, принятому за 100, — показатель токсичности в условных единицах. Процент уменьшения токсичности сыворотки больного по сравнению с исходной величиной характеризует эффективность ДПА.
После проведения плазмафереза токсичность плазмы по указанному методу снижалась с 38,41±1,20 до 25,52±0,97 усл. ед., через сутки токсичность плазмы составляла 26,95±1,62 усл. ед., через 3 сут — 28,09±1,80 усл. ед., через 7 сут — 21,19±1,62 усл. ед. и к выписке—19,27±1,90 усл. ед. Повышение токсичности плазмы через 3 сут после ДПА связано с выходом токсинов из тканевых депо и гнойных очагов, однако этот показатель значительно ниже исходных данных.
У детей с тяжелыми формами ГСЗ плазмаферез нормализует иммунный ответ. В результате снижения эндотоксикоза и применения гипериммунных плазм отмечено более быстрое нарастание уровня иммуноглобулинов. Например, рост уровня иммуноглобулинов класса А и G отмечен уже на следующий день после плазмафереза, а через 7 дней он повышается в 1,5 раза. Происходит увеличение количества Т-лимфоцитов в среднем на 28 % и фагоцитарной активности нейтрофилов на 16 %.
Включение ДПА в комплекс лечебных мероприятий у детей с тяжелыми формами ГСЗ позволяет сократить сроки инфузи- онной детоксикационной, антибактериальной терапии. Время пребывания в стационаре укорачивается в среднем на 7— 10 дней.
ДПА позволяет проводить быструю эффективную детоксикацию и иммунокоррекцию у детей с тяжелыми формами гнойного перитонита, острой гнойной деструктивной пневмонии, острого гематогенного остеомиелита, сепсиса. Включение ДПА в комплексную терапию позволило снизить летальность при ГСЗ с 2,3 до 0,7 %. Предлагаемый метод экстренной детоксикации и иммунокоррекции относительно прост, высокоэффективен и может быть применен в детских хирургических и реанимационных отделениях областных и республиканских центров и специализированных отделениях крупных больниц.
Кроме ДПА, который, с нашей точки зрения, требует меньшей технической оснащенности, чем другие экстракорпоральные методы детоксикации, разработан ряд "аппаратных" способов, применяемых с этой же целью. К ним следует отнести: непрерывный аппаратный плазмаферез, гемофильтрацию, мембранную оксигенацию крови и комбинацию этих методов [Ватазин А. В., 1994].
Для осуществления гемофильтрации необходима аппаратура, применяемая при гемодиализе у больных с почечной недостаточностью. Показано, что гемофильтрация наиболее предпочтительна при токсической нефропатии, респираторном дисстресс-синдроме и у гемодинамически нестабильных больных. Кроме того, гемофильтрация позволяет уменьшить количество внесосудистой жидкости, повысить концентрацию белков крови и коллоидно-осмотическое давление, способствует удалению молекул низко- и среднемолекулярной массы. Применение этого метода у взрослых больных при перитоните позволило снизить летальность с 65,9 до 46,8 %. Эффективность гемофильтрации может быть повышена при применении бифильтрационного каскадного обменного плазмафереза. При этом последовательно при помощи аппаратов вначале фильтруется плазма, затем отмываются эритроциты, после чего проводится гемофильтрация [Шеменева Е.Г., 1993].
В последние годы в нашей стране был создан аппарат для непрерывного гравитационного плазмафереза у детей от 1 года до 14 лет (аппарат ДПФ 3-02). Габариты аппарата позволяют применять его непосредственно у постели больного ребенка, что значительно сокращает время процедуры и облегчает работу персонала. Проводимая при этом гепаринизация не только больного, но и циркулирующих сред в аппарате приводит к регуляции агрегантного состояния крови: снижению коагуляционной активности и повышению фибринолитических свойств крови [Гаврилов А.О. и др., 1998].
Различные виды экстракорпоральной детоксикации могут комбинироваться с одновременной оксигенацией крови, для чего применяется малопоточная мембранная оксигенация [Васин Ю.В., 1995]. Для этих целей возможно применение мембранных оксигенаторов "МОСТ-1903" (НПО "Квант"). Механизм лечебного действия этого метода основан на превращении лейкоцитами больного молекулярного кислорода в активные формы, что ведет к улучшению фагоцитарной активности лейкоцитов и активации иммунной системы.