Термины «язва желудка», «язвенная болезнь желудка», «пептическая язвенная болезнь» применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки под действием соляной кислоты и пепсина. Пептические язвы чаще находят в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки, иногда — в дистальной части пищевода и редко — в тонкой кишке (обычно сочетаются с дивертикулом Меккеляу содержащем фрагменты слизистой оболочки желудочного типа). Независимо от локализации клинические признаки и подходы к лечению пептических язвенных поражений сходны, хотя пептический эзофагит (вследствие заброса содержимого желудка) имеет некоторые особенности. Синдром Зомингера-Эмисона также можно рассматривать как разновидность язвенной болезни.
А. Язвы желудка

1. Классификация

а.              Тип I. Большинство язв I типа возникают в теле желудка, а именно в области, называемой местом наименьшего сопротивления {locus minoris resistentiae) — так называемая переходная зона, расположенная между телом желудка и антральным отделом.
б.              Тип II. Язвы желудка, возникающие вместе с язвой двенадцатиперстной кишки.
в.              Тип III. Язвы пилорического канала. По своему течению и клиническим проявлениям они больше похожи на язвы двенадцатиперстной кишки, чем на язвы желудка.
г.              Тип IV. Высокие язвы, локализующиеся около пищеводно-желудочного перехода на малой кривизне желудка. Несмотря на то, что они протекают как язвы I типа, их выделяют в отдельную группу т.к. склонны к малигнизации. Их оперативное лечение имеет свои особенности.

2. Частота

а.              Взрослые. Язвенной болезнью страдает до 5% взрослого населения (при массовых профилактических осмотрах язвы и рубцовые изменения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 10-20% обследованных). У мужчин язвенная болезнь развивается чаще, преимущественно в возрасте до 50 лет. Дуоденальные язвы преобладают над желудочными в пропорции 3:1 (в молодом возрасте 10:1). В течение одного года около 80% страдающих дуоденальными язвами отмечает обострение заболевания, а у 33% больных с язвой желудка позднее развиваются язвы двенадцатиперстной кишки.
б.              Дети. В возрасте до шести лет пептическая язва обнаруживается с равной частотой у девочек и мальчиков (с одинаковой локализацией в двенадцатиперстной кишке и желудке). У детей старше шести лет язвы чаще встречаются у мальчиков с преимущественной локализацией в двенадцатиперстной кишке.

3. Этиология и патогенез разнообразны и до конца не выяснены. Похоже, что главное значение в этом процессе имеет повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушения регуляции кислотопродуцирующей, кислото- нейтрализирующей, эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки, генетический, бактериальный и другие факторы.

а.              Социальные факторы

1. Табакокурение увеличивает риск развития заболевания и снижает вероятность заживле

ния пептических язв. Возможно, никотин подавляет секрецию бикарбоната поджелудочной железой, что вызывает снижение рН в двенадцатиперстной кишке, ускорение опорожнения желудка, гиперсекреиию пепсиногена, а также рефлюкс в желудок вследствие снижения тонуса сфинктера привратника.

2. Алкоголь непосредственно раздражает слизистую оболочку и стимулирует желудочную секрецию.

б.              Физиологические факторы

1. ЯЕелудочная кислотность имеет существенное значение в патогенезе язвы; однако у

большинства больных находят нормо- или гипоацидность, связанные с увеличением диффузии ионов водорода (Н+) в стенку желудка. При язве двенадцатиперстной кишки базальная или стимулированная секреиия, как правило, не отличается повышенной кислотностью.

2. Гастрин. При дуоденальной язве уровень гастрина крови натощак находится в пределах нормы и возрастает после приёма пиши. У больных язвой желудка уровень гастрина повышен как натощак, так и после еды.
3. Рефлюкс жёлчи в желудок имеет важное значение в снижении защитного барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздраженной слизистой оболочкой и повреждать её.

в.              Генетические факторы

1. У ближайших родственников риск возникновения заболевания выше в 10 раз.
2. У лиц с группой крови 0(1) вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30-40%.

г.              Инфекция

1. Обнаружена этиологическая роль Helicobacter pylori в развитии рецидивирующих язв желудка

и двенадцатиперстной кишки. Грамотрицательный спиралевидный микроорганизм выделяют у 90% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или антральным гастритом типа В и у 60-70% страдающих язвенной болезнью желудка.

2. Патогенез. Helicobacter pylori поражает эпителий желудка. Возбудитель опсонизирует секреторный IgA и сывороточные Ig, действует как «разрушитель барьера», способствуя обратной диффузии кислоты и развитию язвенного дефекта стенки желудка.
3. Диагноз. Helicobacter pylori секретирует уреазу и вызывает изменение окрашивания биопта- тов антральной части желудка при цветовой рН-метрии. Определение экскреции мочевины

13^^              14/-Ч              lt;-gt;
с изотопом С или использование С-мочевины позволяет измерить содержание меченой двуокиси углерода в выдыхаемом воздухе.

4. Лечение. Показаны амоксициллин, доксициклин, метронидазол и препараты висмута в течение

2. нед. Более современным подходом считают назначение кларитромицина и омепразола.

(б)              Прогноз. Терапия антибиотиками и висмутом снижает частоту рецидивов язв двенадцатиперстной кишки (по сравнению с традиционным применением Н2-блокаторов).
д.              Сопутствующие заболевания

1. Семейный полиэндокринный аденоматоз I типа (СПЭА I) часто сопровождается развитием гастрин-секретирующих опухолей.
2. Антральный атрофический гастрит сочетается с высокой частотой язв желудка, может возникнуть в результате заброса жёлчи через привратник.
3. Ревматоидный артрит повышает риск возникновения симптоматических язв желудка, что объясняют ульцерогенным эффектом НПВС.
4. Хроническая обструктивная болезнь лёгких часто диагностируется у больных с язвой желудка.
5. Цирроз печени и хроническая почечная недостаточность нередко осложняются язвами двенадцатиперстной кишки.

е.              Психосоматические факторы — постоянная внутренняя напряжённость и тип личности.
ж.              Некоторые препараты могут нарушать целостность слизистой оболочки желудка.

1. К таким препаратам относятся этиловый спирт, индометацин и салицилаты.
2. Наиболее распространённой причиной, приводящей к появлению язв желудка, является курение в сочетании с приёмом салицилатов.
3. Язвы развиваются примерно у 30% больных артритами, принимающих большие дозы аспирина. Аналогичный эффект наблюдают и у других антипростагландиновых НПВС.
4. Полагают, что стероиды также повреждают слизисто-бикарбонатный барьер и удваивают риск развития пептической язвы.

4. Диагностика

а.              Боли и кровотечение

1. Для взрослых больных с пептической язвой характерны жгучие боли в эпигастраль

ной области. Боли облегчаются приёмом пищи, но через 0,5-1,5 часа возникают вновь. Хотя у многих больных наблюдается классическая язвенная боль, уменьшающаяся после приёма пищи, часть больных указывает на усиление болей после еды.

2. У новорождённых кровотечение и перфорация — первые симптомы язвы желудка.
3. У детей раннего возраста при язве наблюдаются плохой аппетит и рвота, кровотечение встречается довольно часто и возникает как при первичной (идиопатиче- ской), так и при вторичной (стрессовой) язве.

4. У детей старшего возраста боль — ведущий симптом. Скрытое или явное кровотечение встречается у половины страдающих язвенной болезнью детей школьного возраста.

б.              Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ позволяет обнаружить язву желудка примерно в 70% случаев. Рубцовые изменения луковицы двенадцатиперстной кишки затрудняют интерпретацию рентгенограмм при дуоденальной локализации язвы. Диагностическую точность повышает метод двойного контрастирования. Язвы двенадцатиперстной кишки всегда доброкачественны; язвы желудка могут быть злокачественными. Рентгенологические критерии доброкачественных язв желудка.

1. Кратер язвы {ниша) в виде углубления на контуре стенки желудка или стойкого контрастного пятна.
2. Складки желудка конвергируют к основанию язвы.
3. Основание язвы окружает широкий рентген-прозрачный валик отёчности (линия Хшюпона).
4. Кратер язвы гладкий, округлый или овальный.
5. Стенка желудка в области язвы смещаема и нормально растяжима.

в.              Фиброгастроскопия (эндоскопия) — самый надёжный метод диагностики язеен- ной болезни. Обязательно взятие биоптатов для уточнения диагноза {например, аллергический генез язвы) или выявления возбудителя заболевания {Helicobacterpylori).

1. Биопсия. Для исключения малигнизации следует выполнить биопсию из нескольких участков язвы.
2. В дополнение к гистологическому исследованию для исключения малигнизации следует произвести соскоб и провести цитологическое исследование язвы.
3. Преимущества эндоскопии:

(а)              подтверждает или отвергает диагноз,
(б)              выявляет патологию слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, недоступную для рентгенологического метода {например, эрозии, линейные эрозии при синдроме Мэллори-Вёйсс);
(в)              возможна прицельная биопсия,
(г)              возможно местное лечение язвенного дефекта,
(д)              объективизируется контроль регенерации слизистой оболочки или формирования рубца,
(е)              источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ находят в 92-98% случаев.
г.              Исследование желудочной секреции помогает дифференцировать доброкачественные и злокачественные язвы. Редкость находок доброкачественных язв на фоне ахлоргидрии требует проведения в подобныгх случаях цитологического исследования биоптатов. Язвы желудка при ахлоргидрии почти всегда злокачественные; тем не менее, большинство злокачественных язе желудка обнаруживают при нормоацидных состояниях.

1. Базальная секреция соляной кислоты за 1 час

(а)              Менее 2 мэкв — норма, язва желудка, рак желудка.
(б)              2-5 мэкв — норма, язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
(в)              Более 5 мэкв — обыгчно язва двенадцатиперстной кишки.
(г)              20 мэкв и более — синдром Збллингера-Эмисона.

2. Стимулированное выделение соляной кислоты в час (максимальный гистаминовый тест).

(а)              0 мэкв — истинная ахлоргидрия, атрофический гастрит или рак желудка.
(б)              1-20 мэкв — норма, язва желудка, рак желудка.
(в)              20-35 мэкв — обычно язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
(г)              35-60 мэкв — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, возможен синдром Золлин- гера-Эллисона.
(д)              Более 60 мэкв — синдром Здллингера-Эмисона,

3. Соотношение базальной к стимулированной секреции

(а)              lt;20% — норма, язва желудка, рак.
(б)              20-40%              — язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
(в)              40-60%              — язва двенадцатиперстной кишки или синдром Здмингера-Эллисона,
(г)              gt;60% — синдром Золлингера-Эллисона.
д.              Специальная диагностическая программа

1. Исследование желудочной секреции с пентагастрином и внутрижелудочная рН-метрия.
2. Рентгенологическое исследование с изучением моторно-эвакуаторной функции желудка.
3. Фиброгастродуоденоскопия с биопсией.
4. Электрогастроэнтерография.

6. Консервативное лечение язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки мало различается и показано сразу после их обнаружения. В течение 12-15 нед большая часть (до 80%) желудочных язв заживает. Неэффективность консервативного лечения при желудочной локализации процесса служит показанием к операции, т.к. вероятна опасность малигнизации.

Частота              рецидива              язвы желудка при консервативном лечении колеблется от 25              до
60%              в              течение 5              лет (большая часть рецидивов возникает в течение 6 мес от первого
проявления заболевания).
а.              Сильные антациды ускоряют заживление язв аналогично антагонистам Н2 рецепторов. Дозы различаются в зависимости от нейтрализующей способности конкретного препарата. Не рекомендуют применять антациды, содержащие ионы Са2+, т.к. они, стимулируя секрецию гаст- рина, вызывают повторный выброс кислоты. У пациентов с почечной недостаточностью, получающих магний-содержащие антациды, возможно накопление токсичных ионов Mg2*. Диарея — наиболее частый побочный эффект антацидов (можно избежать назначением чередующихся доз магний- и алюминий-содержащих антацидов).
б.              Основными препаратами считают антагонисты Н2-рецепторов, удобные для приёма, снижающие кислотность в течение длительного времени и стимулирующие заживление при одновременном уменьшении рецидивов болезни.

1. При назначении на ночь циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин снижают частоту рецидивов.
2. Побочные эффекты немногочисленны: циметидин оказывает воздействие на цитохром Р450, что диктует уменьшение дозировки у больных, получающих варфарин, диазепам, тео- филлин и другие препараты, влияющие на систему цитохромов Р450. По сравнению с другими антагонистами Н2-рецепторов большие дозы циметидина могут вызвать побочные эффекты со стороны ЦНС или гинекомастию.

в.              Антихолинергические средства снижают секрецию кислоты, стимулированную приёмом пищи, лишь на 30% и имеют ограниченное терапевтическое значение. Препараты можно применять лкя замедления эвакуации содержимого желудка при терапии антацидамн, особенно ночью. Более эффективны селективные антихолинергические препараты (например, пирензепин).
г.              Диета. Доказательства прямого влияния лечебной диеты на скорость заживления пептических язв отсутствуют. Фактически молочные продукты вредны, т.к. увеличивают секрецию кислоты, возможно, за счёт стимуляции высвобождения гастрина кальцием и белком. Кофеин и алкоголь стимулируют секрецию кислоты желудком и должны быть исключены в острых случаях. Необходимо прекратить курение.
д.              Другие препараты

1. Сукральфат — местное средство, обволакивающее дно язвы и ускоряющее заживление при низких значениях рН; терапевтическая эффективность аналогична эффекту антагонистов Н2-рецепторов и антацидов, препарат не имеет существенных побочных эффектов.

2. Карбеноксолон (аналог веществ, выделенных из корня солодки) способствует заживлению пептических язв, но менее эффективен, чем антагонисты Н-рецепторов; снижает проницаемость слизистой желудка для ионов Н*, уменьшает пептическую активность желудочного сока. Основной недостаток — алндaстероно-пqдобная задержка ионов Na* и воды.
3. Висмут обладает как язвоограничивающими свойствами, так и способностью к инактивации пепсина, но не снижает выработку кислоты. Эффективность заживления при язвах желудка несколько выше, чем при язвах двенадцатиперстной кишки, а общий уровень побочных реакций низок. При инфицировании Helicobacter pylori способствует элиминации микроорганизмов из клеток эпителия. Молоко и анталиды подавляют эффекты висмута, их рекомендуют избегать в течение 1 часа до и после приёма висмута.
4. Простагландины Е2 и F2 обладают защитным действием на эпителий слизистой оболочки желудка; они увеличивают кровоток и снижают стимулированную гастрином секрецию кислоты. Аналог Е2, мнзопростол — эффективное средство лечения язвенной болезни, разрешённое для профилактики язв желудка на фоне приёма НПВС. Основные побочные эффекты — диарея и тошнота.
5. Трициклические антядепрессавты (например, доксепин) обладают свойствами антагонистов Н2-рецепторов.
6. Ингибиторы Н^К-АТФазы (например, омепразол) применяют для кратковременного лечения рефлюкс-эзофагита и язв двенадцатиперстной кишки. Соединения блокируют протонный насос и значительно снижают секрецию кислоты. Применение ограничено из-за способности препаратов (в экспериментах на животных) вызывать карциноидные опухоли.

7. Операция — эффективный метод лечения язвенной болезни, значительно снижающий частоту рецидивов.

а.              Показания

1. Абсолютные

(а)              Неотложные (i) перфорация.
(и)              профузные кровотечения.
(б)              Плановые

1. малигнизация.

(и)              стенозы.

2. Условно абсолютные

(а)              Большие каллёзные язвы с подозрением на малигнизацию.
(б)              Пенетрация язвы.
(в)              Рецидивирующее кровотечение.
(г)              Множественные язвы.
(д)              Рецидив язвы.

3. Относительные. Неэффективность комплексной консервативной терапии с частыми рецидивами и краткосрочными ремиссиями при длительности заболевания язвой желудка до 1 года, язвой двенадцатиперстной кишки — 3-5 лет.

б.              Задачи операции

1. Радикальная

(а)              Устранение агрессивного кислотно-пептического фактора (резекции желудка, вагогомии).
(б)              Удаление язвы или выведение её за пределы желудка или двенадцатиперстной кишки (экстрадуоденизация).
(в)              Восстановление пассажа пищи из желудка в кишечник, коррекция дуоденостаза.

2. Паллиативная. Устранение осложнения язвы — стеноза, перфорации, кровотечения.

в.              Операции

1. Резекция не менее 2/3 желудка (50-60% по рекоменациям зарубежных хирургов) вместе с язвой.

(а)              При наличии технических возможностей непрерывность ЖКТ восстанавливается путём наложения прямого желудочно-двенадцатиперстнокишечного анастомоза, известного как анастомоз по Билърот-/(рис. 12-ЗА).
(б)              Если двенадцатиперстную, кишку невозможно мобилизовать для того, чтобы наложить прямой желудочно-двенадцатиперстнокишечный анастомоз без натяжения тканей, то выполняется резекция желудка с анастомозом по Быль- рот-Н (рис. 12-ЗБ).
(в)              При наличии сопутствующего дуоденостаза наилучшие отдалённые результаты дает наложение Y-образного анастомоза по Ру.

2. Из органосохраняющих операций широко применяется и даёт лучшие функциональные результаты селективная проксимальная ваготомия, но сна имеет значительную частоту рецидивов. Более радикальна стволовая ваготомия с антрумэктомией (экономной резекцией желудка). Однако ей присущи все недостатки классической резекции — утрата привратника и части резервуара. Выполнение ваготомии показано при дуоденальной локализации и у пациентов с II и III типами язв желудка.
3. При осложнённой язвенной болезни чаще применяется ваготомия с дренирующей желудок операцией (В+Д) и ваготомия с антрумэктомией (В+А). При В+Д отмечают более высокую частоту рецидивирования (около 7-15% против 3% при В+А), но она сопровождается менее выраженной потерей массы тела и меньшей частотой развития болезни оперированного желудка, чем вариант В+А.

г.              Летальность после оперативного лечения составляет при плановых резекциях желудка до 5%, при ваготомии около 0,5%.
д.              Частота рецидивов заболевания после резекции органа — менее 1%. Высокая частота послеоперационных осложнений (независимо от типа операции) ограничивает применение хирургической коррекции в неосложнённых случаях.
Б. Язвы двенадцатиперстной кишки

1. Локализация

а.              Большая часть язв двенадцатиперстной кишки расположена в начальной её части (в луковице); их частота одинакова как на передней, так и на задней стенке.
б.              Примерно 5% язв двенадцатиперстной кишки расположено постбульбарно.
в.              Язвы пилорического канала следует лечить как дуоденальные, хотя анатомически они располагаются в желудке. Нередко эти язвы не поддаются медикаментозной терапии и требуют оперативного лечения (преимущественно по поводу развивающегося стеноза выходного отдела желудка).

2. ЭТИОЛОГИЯ. В подавляющем большинстве случаев причина возникновения язв двенадцатиперстной кишки — повышенная кислая желудочная секреция.
3. Диагностика

а.              Эндоскопическое исследование показано пациентам с типичной клинической картиной дуоденальной язвы, когда при рентгеноскопии не обнаружена язва двенадцатиперстной кишки.
б.              Уровень сывороточного гастрина следует определять у пациентов с рецидивными язвами, при неудаче консервативного лечения и при подозрении на наличие эндокринных нарушений {например, на синдром Золлингера-Эллисона). Нормальный уровень сывороточного гастрит менее 200 пг/мл.

4. Консервативное лечение неосложнённых язв двенадцатиперстной кишки обычно

достаточно успешно.

5. Оперативное лечение язв двенадцатиперстной кишки показано пациентам, у которых

консервативная терапия не имеет успеха, или при развитии осложнений. Все операции пре-

ис. 12-3. Наиболее частые операции на желудке А — стволовая ваготомия с антрумэктомией (анастомоз по Бильрот-I), Б — стволовая ваготомия с антрумэктомией (анастомоз по Бильрот-II), В — стволовая ваготомия и пилоропластика, Г — стволовая ваготомия и гастроеюноанастомоз, Д — париетальноветочная (селективная проксимальная) ваготомия, Е — Y-образный гастроэнтероанастомоз по Ру
следуют главную цель — уменьшение желудочной секреции (подавление функции блуждающих нервов, снижение секреции гастрина). Одновременно ликвидируются осложнения — стеноз или пенетрация.
Виды операций (рис. 12-3)

1. Стволовая ваготомия с антрумэктомией (рис. 12-ЗА и 12-ЗБ). Стволовая ваготомия наиболее проста в исполнении и наиболее полно подавляет желудочную секрецию. Частота рецидивов заболевания самая низкая. Стволовая вагaгa- мия может быть односторонней и двухсторонней, выполнятся под диафрагмой (под- диафрагмальная) или над диафрагмой (трансторакальная наддиафрагмальная).

(а)              При стволовой ваготомии пересекаются все желудочные ветви вагуса, печёночные веточки, нерв Летаржё, что приводит к стойкому пилороспазму, нарушению секреторной, инкреторной и моторно-эвакуаторной функций. Во избежание послеоперационного гастростаза стволовая ваготомия должна дополняться дренирующей желудок операцией (пилоропластика Жабуле, Финнея, Хайнеке-фон Микулича, гастроэнтероанастомоз). Из-за вышеперечисленных осложнений стволовая ваготомия с дренирующей операцией применяется только в неотложной хирургии — при перфорации язвы или кровотечении.
(б)              Ваготомия с дренирующей желудок операцией. После ваготомии нарушается двигательная активность желудка и функция пилорического сфинктера, что приводит к возникновению функциональной непроходимости. В связи с этим выполняют дренирующую желудок операцию {например, пилоропластику [рис. 12-3 В], гастродуоденостомию или гастроеюностомию [рис. 12-3 Г]).

2. Селективная ваготомия. Зона денервации такая же, кж при стволовой, но сохраняются печёночные ветви нерва, что позволяет предупредить нарушения желчевы- деления.

Селективная проксимальная ваготомия (рис. 12-3 Д). Денервируются все кислото- и пепсинопродуцирующие поля желудка при сохранении печёночных ветвей и нерва Летаржё, что позволяет сберечь функции привратника и желчевыводящих путей. Эта операция может быть выполнена «в чистом виде» или в сочетании с дренирующей операцией.

3. «Резекция на выключение» по Финстереру. Язву оставляют в двенадцатиперстной кишке, желудок пересекают на уровне антрума, иссекают слизистую оболочку антрального отдела до привратника и формируют культю. Иссечение слизистой обязательно, т.к. сохранённая слизистая антрума — источник гаст- рина и потенциальная причина рецидива заболевания. «Резекция на выключение» недопустима при кровоточащей язве.

В. Синдром Золлингера-Эллисона приводит к развитию вирулентной (очень выраженной) формы язвы двенадцатиперстной кишки. Причина — опухоль из клеток, вырабатывающих гастрин, что сопровождается гиперсекрецией соляной кислоты и развитием пептических язв. В 60% случаев опухоли злокачественные, чаще поражают поджелудочную железу, прочие места локализации опухоли — желудок, двенадцатиперстная кишка, селезёнка и лимфатические узлы. Размеры опухоли варьируют от 2 мм до 20 см. Резекция опухоли эффективна примерно у 10% больных. Локализация язвы. Примерно в 75% случаев язвы расположены в луковице двенадцатиперстной кишки, в остальных случаях — в дистальной части двенадцатиперстной кишки или тощей кишке, либо находят множественную локализацию.

1. Клиническая картина

а.              Боль при синдроме Зомингера-Эмисона аналогична боли при язвенной болезни.
б.              Вследствие гиперсекреции соляной кислоты у половины больных развивается диарея. Повышенная кислотность приводит к повреждениям слизистой оболочки тонкой кишки, инактивирует липазу поджелудочной железы и осаждает жёлчные кислоты, вызывая стеаторею. Высокий уровень гастрина приводит к неполному всасыванию Na+ и воды, усиливая перистальтику кишечника.

2. Диагноз

а.              Гастрин. У больных повышен базальный уровень гастрина, не изменяющийся через час после еды. Внутривенное введение секретина повышает содержание гастрина на 200 ЕД (но не снижает); внутривенное введение кальция вызывает значительное (а не умеренное) увеличение содержания гастрина.
б.              У бальных с синдромом Золлингера-Эмисона базальиая секреция соляной кислоты часто превышают 10 мэкв/ч, а отношение базальной к пиковой секреции более 0,6.
в.              Локализацию опухоли выясняют при УЗИ брюшной полости, но при небольших размерах опухоли это не всегда возможно. Во время операции поиск опухоли проводят при помощи интраоперационного УЗИ-датчика.

3. Лечение

а.              Традиционный метод — тотальная гастрэктомия для удаления всех обкладоч- ных клеток — мишеней гастрина. 50% уровень 10-летней выживаемости при этом обусловлен, вероятно, медленным прогрессированием поражения, т.к. большинство отдалённых смертей связывают с метастазированием.
б.              Эффективны антагонисты Н2-рецепторов и антихолинергические средства, особенно при проведении ваготомии с дренированием желудка. После операции больные, не отвечавшие на терапию Н2-блокаторами, могут стать чувствительными к их воздействию.
в.              В настоящее время препарат выбора — ингибитор протонного насоса — омепразол.
г.              Определение локализации опухоли — недавно разработанная диагностическая процедура, основанная на выборочном исследовании уровней гастрина канюли- рованием панкреатических и абдоминальных вен. Метод облегчает хирургическое лечение при первично множественных опухолях и при малых размерах опухоли, не обнаруживаемой обычными средствами.
Г. Осложнения язвы — перфорация, кровотечение, стеноз выходного отдела желудка, пенетрация в смежный орган.

1. Перфоративная язва чаще расположена в двенадцатиперстной кишке (75%), чаще

наблюдается у мужчин возраста 20-40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет),
у 25% без жалоб в прошлом, чаще в осенний и весенний периоды года.
а.              Перфорация развивается в 4-10% всех случаев гастродуоденальных язв. 10% перфоративных язв сопровождает кровотечение. Симптомы — кинжачьная боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, уменьшение кишечных шумов, резкая болезненность при пальпации. Рентгенография в вертикальном положении выявляет воздух под диафрагмой в 75-85% случаев. Требует немедленного хирургического вмешательства.
б.              Классификация. Типична перфорация в свободную брюшную полость, значительна реже происходят прикрытые перфорации (в изолированную спайками полость, в малый сальник, забрюшинное пространство).
в.              Фазы развития

1. Абдоминальный шок — до 6 ч после перфорации.
2. Мнимое благополучие — 6-12 ч.
3. Разлитой перитонит — после 12 ч.

г.              Диагностика

1. Боли. При перфорации в свободную брюшную полость характерны острая (кинжальная) боль в эпигастрии. При прикрытой перфорации острые боли быстро стихают. Для перфорации в малый сальник характерны локализованные боли, не имеющие тенденции к распространению. Сочетание перфорации с кровотечением проявляется сильным болевым синдромом и кровавой рвотой. При забрюшинной перфорации — поясничные боли (забрюшинная флегмона). В фазе мнимого благополучия боли стихают.
2. Объективно. Степень выраженности симптоматики зависит от срока с момента перфорации (фазы развития).

(а)              Первая фаза. Вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота («доскообразный» живот), крайне резкая его болезненность. Симптом Блюмберга резко положителен. Перку- торно над печенью «тимпанит».
(б)              Вторая-третья фазы. С нарастанием интоксикации наблюдаются: заострённые черты лица (лицо Гиппократа), сухой язык, тахикардия, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов. Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки — симптом Куленкампффа. При прикрыпой перфорации напряжение мышц уменьшается, сохраняется болезненность в правом подреберье. Перфорация в сочетании с кровотечением проявляется картиной перитонита и нарастающей анемизацией (тахикардия, падение АД, Hb, Ht, ОЦК).

3. Вспомогательные методы исследований

В периферической крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз, нейтрофиль- ный сдвиг влево, токсическая зернистость.
В моче появляются белок, цилиндры, лейкоциты.
При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного под диафрагмой находят газ.
Для диагностики прикрытой перфорации производится пневмогастрография. По зонду из желудка удаляют содержимое, а затем при положении больного на левом боку в желудок вводят 500—700 мл воздуха. Подтверждением диагноза прикрытой перфорации является обнаружение газа под диафрагмой (симптом «серпа»).
д.              Тактика до операции. Больные подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции. При невозможности выполнить операцию может быть применён метод консервативного лечения по Тейлору, положение Фаулера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксика- ционная терапия, антибиотики, холод на живот. Операция может быть выполнена лапароскопическим (первые 3-4 часа) и лапаротомическим методом.
е.              Выбор метода операции. Вид и объём вмешательства определяется строго индивидуально. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия) и радикальные (резекция желудка, ваготомии с экономной резекцией или без неё).

1. Показания к резекции желудка: большие каллёзные язвы желудка, подозрение на малигнизацию, малигнизация, повторная перфорация, сочетание перфорации с кровотечением. При старых язвах двенадцатиперстной кишки показано выполнение стволовой ваготомии с дренирующей операцией и иссечением язвы. При сочетании перфорации и кровотечения удаление или прошивание кровоточащей язвы обязательно. При отсутствии показаний к радикальной операции или отсутствии условий для её выполнения производится ушивание прободного отверстия.

2. Ушивание показано при возрасте больного до 30 лет, наличии разлитого перитонита, сроке после прободения более 6 ч, тяжёлых сопутствующих заболеваниях.

(а)              Язвы пилaрaдуaденальнaй зоны предпaчтшельнa ушивать по Оппелю-Поликарпову или однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией сальника. Это позволяет предупредить возможное развитие стеноза. Язвы антрального и более проксимальных отделов могут быть ушиты двурядным швом по Островскому.
(б)              При прорезывании швов на инфильтрированных тканях язвы может быть использована (как крайняя мера) методика Неймана (гастро- или дуaденaстaмия на введённом в желудок трубчатом дренаже).
(в)              При выборе метода операции следует учитывать, что юношеские язвы после их ушивания склонны к заживлению (80%), а язвы желудка пожилых — к малигнизации. Учитывается не только переносимость больным вмешательства, но и возможности операционной бригады, реаниматологической и анестезиологической служб.
(г)              Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Обязательный элемент операции — тщательная санация и дренирование брюшной полости.

3. Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания жёлчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кбхеру. После ушивания клетчатку дренируют из люмбaтaмическaгa доступа.

ж.              Послеоперационное ведение аналогично таковым у больных после плановых операций на желудке и больных с перитонитом.

2. Желудочно-кишечные кровотечения — наиболее частое и серьёзное осложнение (летальность достигает 10%) — происходят у 20% больных. Повторные кровотечения возникают примерно в 30-40% случаев. Обнаружение продолжающегося крою- течения во время экстренной эндоскопии либо повторное кровотечение в стационаре — показания для неaтлaжнaгa хирургического вмешательства. Диффузная кровоточивость слизистой оболочки требует проведения пaлнaгa объёма гемaстатическaй терапии.

а.              При желудaчнa-кишечнaм кровотечении необходимо ответить на следующие важные вопросы.

1. Действительно ли у пациента в желудке и кишечнике имеется кровь!
2. Локализация источника.
3. Какова степень тяжести кровопотери}
4. Остановилось или продолжается кровотечение}

б.              Классификации

1. По этиологии

(а)              Язвенные кровопотери при:

1. хронических каллёзных и пенетрирующих язвах;

(Ш пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов;
(ш) острых язвах:

1. в результате токсического или лекарственного (салицилаты, стероидные гормоны) воздействия на слизистую оболочку желудка или кишки;
2. стрессовых (ожоговый, кардиогенный, травматический, психический шок);
3. при системн