А.              Опухоли желудка

1. Злокачественные опухоли. Приблизительно 90-95% опухолей желудка злокачественны, а из всех злокачественных опухолей 95% составляют карциномы.

а.              Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает второе место.

1. Частота. Ранее карциному желудка считали наиболее частой формой злокачественных болезней желудка, в настоящее время в США заболеваемость снизилась. Однако заболеваемость остаётся высокой в Восточной Европе, где отмечают обратную зависимость с частотой карциномы кишечника. У мужчин карциному желудка выявляют в два раза чаще, обычно в возрасте 50-75 лет.
2. Этиология. Причина заболевания неизвестна. Отмечают повышение частоты карциномы среди членов одной семьи (на 20%), а также среди лиц с группой крови А, что предполагает наличие генетического компонента. Определённое этиологическое значение имеют хронические заболевания слизистой желудка, дефицит витамина С, консерванты, нитрозамины.
3. Предраковые состояния

(а)              Пернициозная анемия.
(б)              Атрофический гастрит.
(в)              Состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после резекции по Бильрот-11).
(г)              Аденоматозные полипы желудка (частота малигнизации составляет 40% при полипах gt;2 см в диаметре). Большинство же полипов желудка гиперпласти- ческие, их не относят к предраковым состояниям.
(д)              Иммунодефициты, особенно вариабельный неклассифицируемый иммунодефицит (риск карциномы — 33%).
(е)              Инфицирование Helicobacter pylori.

4. Классификации

(а)              Макроскопические признаки

1. Полиповидный рак (экзофитный). Этот вид опухоли в желудке встречается редко и имеет лучший прогноз.

(и)              Блюдцеобразнын рак наиболее характерен для желудка.
(Hi) Язвенно ннфнльтративный рак.
(iv) Диффузно ннфильтративный рак (linitisplastica, пластический линит). При этой форме заболевания наблюдается распространённая опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.
(б)              Гистология. Наиболее частая форма рака желудка — адеиокарцинома (различной дифференцированности).

1. Папиллярная адеиокарцинома представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе.

(Н)              Тубулярная адеиокарцинома — разветвлённые трубчатые структуры, заключённые в строму.
(ш) Муцинозная адеиокарцинома. Опухоль содержит значительное количество слизи.
(iv) Перстневидно-клеточный рак. Клетки опухоли содержат много слизи.
(в)              TNM-классификация Международного Противоракового Союза.
Т — первичная опухоль
Т, — опухоль, независимо от её размера, захватывает слизистую оболочку или слизистую и подслизистую оболочки.
Т2 — опухоль с глубокой инвазией, занимает не более половины одного анатомического отдела.
Т3 — опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины одного анатомического отдела, но не более одного анатомического отдела.
Т4 — опухоль занимает более одного анатомического отдела или распространяется на соседние органы.
N — регионарные лимфатические узлы. Подразумеваются все лимфатические узлы, расположенные под диафрагмой. Символ N проставляется только после гистологического исследования удалённого препарата.
Nx — метастазов нет.
NXi — вовлечены только перигастральные лимфатические узлы.
Nxb — вовлечены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печёночной, селезёночной артерий, печёночно-цвенадцатиперат- ной связки, т.е. узлы, которые могут быть удалены оперативно.
NXc — вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, т.е. узлы, которые невозможно оперативно удалить.
М — отдалённые метастазы М0 — нет отдалённых метастазов.
Mj — отдалённые метастазы.
Р — характер распространения опухолевого процесса, определяемого при исследовании удалённого препарата.
Р — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.
Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистую оболочку, но не проникающий в мышечную оболочку.
Р3 — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку стенки желудка, но не прорастающий серозный покров.
Р4 — рак, прорастающий серозный покров или выходящий за пределы органа,
(б)              Симптомы рака желудка проявляются, как правило, на поздних стадиях заболевания.
(а)              Боль в эпигастрии наблюдается у 70% бальных.
(б)              Анорексия (отсутствие аппетита) и похудание характерны для 70-80% больных.
(в)              Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка. Рвота — результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием нарушенной перистальтики желудка.
(г)              Дисфагия при поражении кардиального отдела.
(д)              Чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения, т.к. стенка желудка не может нормально растягиваться.
(е)              Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка происходит редко (менее 10% больных).
(ж)              Пальпируемый в левой надключичной области лимфатический узел (вир- ховский узел) указывает на метастаз.
(з)              Слабость и утомляемость возникают вторично {в т.ч. при хронической кровопотере и анемии).

6. Диагностика

(а)              Рентгеноконтрастное исследование. Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют выявить новообразование, язву или утолщённый нерастяжимый желудок в виде «кожаного мешка» (диффузный рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативность рентгенологического исследования.
(б)              Эндоскопия с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает 95-99% диагностику рака желудка.
(в)              УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов.
(г)              В крови нередко определяют карциноэмбриональный Аг (КЭАг), а также увеличение активности р-глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественное изъязвление.

7. Лечение рака желудка зависит от распространённости опухоли в желудке,

степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдалённых
метастазов.
(а)              Операция — средство выбора; 5-летняя выживаемость наблюдается в 12% случаев. При поверхностной локализации опухоли 5-летняя выживаемость может достигать 70%. При раке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняя выживаемость составляет 30-50%).
(0 Субтотальная дистальная резекция желудка с большим и малым сальниками при локализации опухоли в дистальных отделах желудка.

2. Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками при поражении кардиального отдела желудка.
3. Гастрэктомня при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.
4. Комбинированная гастрэктомня при контактном прорастании опухоли в смежные органы {например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином блоке.

(б)              Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака
желудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтому лнм- фаденэктомия показана всем больным.              ’
(в)              Паллиативные резекции желудка показаны при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся опухоли.              I
]

8. Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало влияет на продолжительность жизни. Вопрос о целесообразности адъювантной терапии после оперативного лечения потенциально курабельных опухолей достаточно спорен; однако, при применении 5-ФУ, доксорубицина и митомицина достигнут определённый положительный эффект. При неоперабельных опухолях некоторый временный положительный эффект может быть достигнут при применении комбинированной химио- и лучевой терапии.
9. Прогноз после оперативного лечения в значительной степени зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдалённых метастазов, но прогноз в целом остаётся достаточно плохим. Если опухоль не прорастает серозную оболочку желудка при невовлечённости регионарных лимфатических узлов, то 5-летняя выживаемость у таких пациентов составляет приблизительно 70%. Это значение катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или поражает регионарные лимфатические узлы. Ко времени постановки диагноза только у 40% пациентов имеется потенциально курабельная опухоль.

б.              Лимфомы

1. Истинная лимфома желудка обычно проявляется выбухающим образованием с большими, утолщёнными складками желудка. Наиболее частый симптом — боль. При биопсии: диффузная гистиоцитарная неходжкенская лимфома (поражает желудок гораздо чаще, чем болезнь Хдджкена).

(а)              Диагноз. Лимфому желудка дифференцируют с болезнью Менетриё, синдромом Зомингера-Эллисона и другими гипертрофическими гастритами. Диагноз подтверждают данные биопсии.
(б)              Лечение. Общепринята операция и местная лучевая терапия. При нехдджкен- ской лимфоме, ограниченной областью желудка, уровень 5-летней выживаемости приближается к 50%. Химиотерапия показана при системном заболевании.

2. Псевдолимфома желудка развивается после длительного применения ряда лекарств, особенно фенитоина; часто сочетается с изъязвлениями желудка; обычно не перфорирует. Опухоль практически не диагностируют.
3. Доброкачественные лимфомы обычно менее 4 см в диаметре и локализованы в дистальном отделе антральной части. Повторные кровотечения вследствие изъязвления опухоли — показание к хирургическому иссечению.

в.              Лейомиосаркомы составляют около 1% всех злокачественных новообразований желудка; сходны с лимфомами желудка в отношении лечебных мероприятий и уровня 5-летней выживаемости.
г.              Редкие злокачественные новообразования желудка — фибросаркомы и метастатические карциномы (особенно из карцином молочной железы, лёгкого и меланомы) дифференцируют от первичной карциномы желудка.

2. Доброкачественные опухоли желудка встречаются редко.

а.              Лейомиома обычно протекает бессимптомно, хотя иногда в брюшной полости может пальпироваться опухолевидное образование. Редко лейомиомы могут осложняться кровотечением. Они растут в подслизистую оболочку и имеют хорошо выраженную капсулу.
б.              Полипы желудка бывают двух типов. Они нередко могут быть удалены эндоскопически.

1. Гиперпластические полипы встречаются чаще.
2. Аденоматозные полипы имеют большой риск озлокачествления (особенно полипы больших размеров — более 1,5 см).

Б. Опухоли двенадцатиперстной кишки, доброкачественные и злокачественные, встречаются крайне редко.

1. Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки — обычно иде^^р^^мы. При операбельной опухоли выполняется панкреатодуоденальная резекция (операция Уйппла).
2. Доброкачественные опухоли — липомы, лейомиомы и аденомы. При необходимости можно выполнить их местное иссечение.