1. Причины массивного кровотечения из верхних отделов ЖКТ обычно уточняют при эндоскопическом исследовании (табл. 12-3).

Б. Тип кровотечения зависит от его источника.

1. Кровавая рвота обычно указывает на то, что источник кровотечения локализуется проксимальнее связки Трёйтца. Рвота типа кофейной гущи свидетельствует о превращении НЬ в метгемоглобин под длительным действием соляной кислоты желудка.
2. Наличие в испражнениях свежей крови. Об уровне источника кровотечения судить сложно.
3. Мелёна — выделение из прямой кишки чёрного (дегтеобразного) кала. Чаще мелена означает, что источник кровотечения находится в верхних отделах ЖКТ.
4. Кровь, смешанная с калом и слизью (стул типа смородинового или малинового желе), может быть у больных с инвагинацией, чаще у детей.
5. Выделение тёмной крови со сгустками (у детей) может быть вызвано кровоточащей язвой дивертикула Мёккеля.

2. Анамнез. Обращают внимание на предшествовавшие эпизоды кровотечения, приём аспирина, сопутствующую патологию {например, нарушения свёртывающей системы крови, язвенная болезнь).

Г. При объективном обследовании исключают носовое кровотечение, вытявляют признаки портальной гипертензии, хронической интоксикации, злокачественных или системных заболеваний.
Д. Диагностика. При угрожающих признаках продолжающегося профузного кровотечения проводят экстренные мероприятия.

1. Фиброволоконная эндоскопия верхних отделов ЖКТ — наиболее оптимальный диагностический метод, поскольку позволяет непосредственно осмотреть источник кровотечения более чем в 80% случаев.

а.              Возможности эндоскопии

1. Определение размера и количества источников кровотечения (в 15% случаев источники кровотечения бывают множественными).
2. Определение локализации источника активного кровотечения.
3. Оценка интенсивности кровотечения для выбора тактики лечения.

Желудок и двенадцатиперстная кишка 357 Таблица 12-3. Причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ
Причины              Частота (%)
Язва двенадцатиперстной кишки              40
Язва желудка              10-20
Диффузный эрозивный гастрит              15-20
Варикозно расширенные вены пищевода и              желудка              Ю
Разрывы слизистой оболочки пищевcцнc-желуцcчнcго перехода              10
(синдром Мэлпори-Вейсс)
Рак желудка              менее 5

4. Дифференциальная диагностика между хронической язвой, варикозно расширенными венами пищевода и ж-елудка, гастритом и разрывами слизистой оболочки пи- щеваднс-желудачнагс перехода (синдромом Мэмори-Вейсс), обычна возникающими после сильной рвоты.
5. При наличии опухоли — определение её распространённости.

б. Эндоскопическое исследование безопасно для бального в случае сохранения жизненно важных функций организма. Приём больным седативных средств перед исследованием нежелателен, т.к. возрастает риск возникновения рвоты и аспирации желудочного содержимого.

2. Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ выявляет изменения органов ЖКТ, но не

определяет локализацию кровоточащего очага.

3. Введение назогастрального зонда позволяет уточнить, где находится источник

кровотечения — прсксимальнее или дистальнее связки Трёйтца.

4. Ангиография или радиоизотопное сканирование дают дополнительную информацию при кровотечении из нижних отделов ЖКТ.

Е. Лечение должна быть своевременным и направлено на поддержание жизненно важных
функций организма, на остановку кровотечения.

1. Необходимо начинать с проведения консервативного лечения.

а.              Следует ввести назогастральный зонд и промыть желудок холодным изстсниче- ским раствором.
б.              Коррекция свёртывающей системы крови

1. При изменении ПВ вводят СМЖ.
2. При наличии тромбоцитопении вводят тромбоцитарную массу.
3. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода необходимо вводить витамин К.

в.              Антациды

1. Наиболее эффективно псчассвсе введение антацидных препаратов с постоянным измерением рН желудочного содержимого.
2. Антагонисты Н2-рецептсрсв гистамина {например, ранитидин) менее эффективны, чем антациды. Однако они достаточна эффективны для предупреждения развития вторичного эрозивного гастрита.

г.              Вазопрессин, мощный вазе констриктор, мсжет быть эффективен для остановки кровотечения.

1. Вазопрессин вводят в периферическую вену либо непосредственно в кровоточащий сосуд вс время ангиографии.
2. Вазопрессин приводит к временной остановке кровотечения у 75% бальных. Применение вазопрессина противопоказано пациентам с тяжёлым заболеванием коронарных артерий.

д.              Фиброэндоскопия. Фиброэндоскопию используют как с диагностической, гак и с лечебной целью — для проведения склерозирующей терапии больным с кровоточащими варикозно расширенными венами пищевода, а также для диатермокоагуляции небольших кровоточащих участков.
е.              При ангиографии выполняют эмболизацию кровоточащих сосудов или внутриар- териальное введение вазопрессина.
ж.              Баллонная тампонада — эффективный метод остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

2. Оперативное лечение.

а.              Очень важно оценить состояние сердечно-сосудистой системы больного, длительность и интенсивность кровотечения.
б.              Только 10% пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ нуждается в операции.
в.              Показания к операции

1. Продолжающееся кровотечение в момент поступления, неэффективность консервативного лечения.
2. Профузное кровотечение, особенно при наличии гипотензии. Оперативное лечение показано в следующих случаях.

(а)              Кровотечение продолжается, несмотря на повторные гемотрансфузии.
(б)              Эпизод гипотензии может иметь для больного трагические последствия {например, при поражении коронарных артерий или сосудов головного мозга).

3. Рецидив кровотечения возникает примерно у 25% больных. • Легальность при рецидиве кровотечения возрастает до 30%.
4. Язвы с высоким риском рецидива кровотечения

(а)              Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки с видимой желудочно-дуоденальной артерией на дне дефекта.
(б)              Гигантские язвы желудка.

3. Особые ситуации

а.              Больных с противопоказаниями к гемотрансфузиям оперируют в более ранние сроки.
б.              Пациентам с коагулопатией до операции проводят коррекцию нарушений свёртывающей системы крови.
Ж. Прогноз у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ (за исключением кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода).

1. Приблизительно у 25-50% больных в последующие пять лет возникает рецидив кровотечения, 20% из них нуждаются в оперативном лечении.
2. Если кровотечение остановилось спонтанно, летальность достаточно низкая (около 3%), тогда как у больных с рецидивирующим кровотечением летальность возрастает до 33%.
   

13