Рост злокачественных опухолей во многих случаях является длительным процессом (в среднем 3—5 лет), особенно на первых этапах, что принципиально важно для организации ранней диагностики рака.
Первичный опухолевый очаг возникает обычно при трансформации какой-либо одной клетки (возможна мультицентричность). Каждая вновь возникшая опухолевая клетка образуется при делении «материнской» клетки на две «дочерние» (из одной клетки образуются 2, из двух — 4, из четырех — 8 и т. д.). Установлено, что первичная опухолевая клетка диаметром в среднем 10 мкм за время 30 удвоений достигает условно диагностируемого размера, равного 1 см.
Принято считать, что опухоль размером 1 см, хотя и не является ранней, находится на границе доклинической и клинической фаз развития. После 40 удвоений вес опухоли достигает 1-1,5 кг и наступает гибель больного. Таким образом, 40 удвоений, как правило, является максимальным временем существования опухоли (рис. 2).

Рис. 2. Соотношение периодов и фаз развития злокачественной опухоли
Темпы удвоения разных видов различны и зависят от индивидуальных особенностей опухоли и организма, в том числе от локализации, возраста, степени дифференцировки опухолевых клеток и других факторов (табл. 1).
Таблица 1
Время удвоения объема опухолей (по Spratt)

Вид опухоли	Среднее время удвоения (сутки)
Первичный рак легкого (в среднем)	88
Легочные метастазы разных опухолей	65
Легочные метастазы у больного в возрасте: 0—29 лет 30—59 лет 60—89 лет
	37
	68
	70
Карцинома ободочной и прямой кишки	620

Среднее время удвоения размеров солидных новообразований составляет около 90 дней. При лейкозах этот показатель достигает 4 дней, тогда как при аденокарциномах толстой и прямой кишки удвоение происходит почти за 2 года.
Поскольку для диагностики и лечения больного в клинической фазе остается сравнительно небольшой отрезок времени (последняя 1/4), а эффективность лечения зависит от величины опухоли, воз
никает необходимость активного выявления рака на более ранних этапах развития.
Для оценки величины злокачественной опухоли и ее распространенности в нашей стране приняты классификация по стадиям и международная система TNM.
Индекс Т (тумор) характеризует размер первичной опухоли. Различают категории Т0, Тр Т2, Т3, Т4. Индексом N (нодули) обозначают поражение лимфатических узлов (N0, N,, N2, N3), индексом М (метастазы) — отсутствие или наличие метастазов в отдаленные органы (М0, М,).
Международная классификация не ограничивается критериями Т, N и М. Она динамично дополняется патогистологическими критериями прорастания слоев полого органа Рр Р2, Р3, Р , степени дифференцировки опухолевых клеток Gl, G2, G3 и другими. Соответствующие обозначения по мере получения новой информации ставятся рядом с другими символами.
Первым в рубрике «Злокачественные опухоли» классификации ВОЗ выделен преинвазивный рак (carcinoma in situ), имеющий по системе TNM особое обозначение — Tis, а по отечественной классификации — стадию 0. «Са in situ» характеризуется наличием клеток злокачественной опухоли в пределах базальной мембраны. В дальнейшем по мере развития опухоли, например при раке шейки матки, происходит прорыв базальной мембраны, т. е. образуется микроин- вазивный рак (до 3 мм), затем развиваются инвазивные формы рака (I, II, III и IVстадии).
Для каждой злокачественной опухоли свои особенности и критерии стадирования. В зависимости от размеров опухолей, степени прорастания в окружающие ткани и органы (Т), метастазирования в регионарные лимфатические узлы (N) и отдаленные органы (М) проводят группировку по стадиям.
Принципы стадирования для некоторых эпителиальных опухолей
О              стадия — микроскопическое обнаружение клеток злокачественной опухоли в пределах базальной мембраны эпителиальной ткани, полученной путем прицельной биопсии. Клинических проявлений нет или могут быть симптомы фоновых и предраковых заболеваний.
1а стадия — микроскопически устанавливаемое прорастание (инвазия) базальной мембраны опухолью (напри-
мер, рак шейки матки) или величина (рак молочной железы или рак простаты). Клинические проявления рака могут не отличаться от проявлений фоновых и предраковых заболеваний.
16 стадия — опухоль небольших размеров, обычно до 2 см в паренхиматозных органах или ограниченная одним или двумя слоями стенок органа (например, слизистой оболочки и подслизистого слоя, без метастазов в лимфатические узлы при раке шейки матки и 1а или 16 стадия, соответственно, без поражения или с поражением лимфатических узлов при других локализациях рака).

2. стадия — для большинства локализаций опухоль величиной

от 2 до 5 см без или с одиночными метастазами в регионарные лимфоузлы.

3. стадия — опухоль больших размеров, прорастающая все слои

органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
IVстадия — опухоль больших размеров, прорастающая на значительном протяжении окружающие органы и ткани (неподвижная) или опухоль любых размеров с неудалимыми метастазами в лимфатические узлы или с метастазами в отдельные органы.
В других случаях злокачественных новообразований важное значение для стадирования приобретают другие критерии. В частности, при опухолях мягких тканей и прогноза ключевую роль играет степень ее дифференцировки (G), для центрального рака легкого расстояние - до карины. В целях адекватной оценки эффективности лечения параллельно используют классификацию по стадиям и систему TNM.
В зависимости от стадии выявленного опухолевого процесса различают раннюю диагностику (на уровне преклинических форм — О, 1а стадий), своевременную (на уровне 16, II стадий) и позднюю диагностику (III и IV стадии).
Как видно из таблицы 2, показатели пятилетней выживаемости находятся в прямой зависимости от стадии опухолевого процесса.
Таким образом, эффективность лечения опухолевых заболеваний прежде всего зависит от уровня своевременной диагностики.
Таблица 2
Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии заболевания

Уровень диагностики	Стадия	5-летняя выживаемость, %
Ранняя	0	100
	1а	100
Своевременная	16	80
	II	60-80
Поздняя	III IV	20-40 0-10

Целевые установки
Запомнить:
2 фазы развития злокачественной опухоли
величину опухоли, являющуюся критерием раздела доклинической и клинической фаз ее развития
Вспомнить:
Какие факторы влияют на темпы роста опухоли?
Почему злокачественная опухоль хрупкая и кровоточивая? Чем обусловлено свойство опухолевых клеток отторгаться от материнского узла и метастазировать?
Найти признак, не характерный для злокачественной опухоли:
а)              инвазивность;
б)              относительная автономность;
в)              атрофия окружающих тканей;
г)              оттеснение окружающих тканей;
д)              опухолевые клетки более активно захватывают питательные вещества.
Самостоятельно разобраться:
Используя таблицы по TNM, описать рак выходного отдела желудка, классифицированный как T2N,MxG,, и определить его стадию.
Охарактеризовать опухоли, выявленные у курируемых Вами больных. Оценить общий прогноз.
Рекомендуемая литература:
Эмануэль Н.М., ЕвсеенкоЛ.С. Количественные основы клинической онкологии. М., 1970.