Проблема соматизированных (ларвированных, маскированных, скрытых) депрессий является одной из наиболее актуальных в современной психиатрии и общей медицинской практике. Речь идет о синдромах, не достигающих полной психопатологической завершенности, при которых основные, свойственные депрессиям, проявления мало выражены, а часть из них вообще отсутствуют. В других случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план и часто не распознаются, поскольку ведущее место в клинической картине занимают симптомокомплексы, выходящие за пределы психопатологических расстройств аффективных регистров (Бройтигам В. и др., 1999).
Значительное увеличение числа депрессивных состояний за последние годы обусловлено не столько учащением психических заболеваний, сколько выявлением их более мягких и легких форм, отмечающихся известной атипичностью и клиническим полиморфизмом. Они включают в себя:

• нарушения аффекта;
• нарушения психической активности;
• нарушение «соматического тонуса».

Удельный вес каждого из компонентов этого синдрома определяет различные проявления депрессии — от легкой беспричинной грусти до выраженного психофизического бессилия. По данным А. Б. Сму- левича (2003), показатели болезненности для депрессивных проявлений составляют 6% взрослого населения. Среди них значительная часть это соматизированные депрессии, т. е. депрессивные состояния, основу которых составляют нарушения соматического тонуса.
По частоте соматизированные депрессии превосходят классические, или «явные», депрессии. Больные с соматизированными депрессиями практически наблюдаются врачами всех специальностей и нередко ВОП. Однако данные о частоте таких обращений не отражают истинной картины распространенности этих состояний, поскольку не являются результатом целенаправленных эпидемиологических исследований. На основе анализа данных по обращаемости к семейным врачам аффективные расстройства были выявлены у 87% больных. Среди них случаи с соматизированными депрессиями составляют от 7 до 31%. Высокие показатели распространенности соматизирован- ных депрессий отмечаются среди больных пограничного профиля и общемедицинской практики — до 22%.
Патогенез соматизированных депрессий остается до конца неясным, но в качестве гипотезы могут рассматриваться по меньшей мере 3 механизма:

1. скрытая депрессия выявляет субклиническую соматическую и неврологическую патологию, т. е. служит причиной ее декомпенсации, манифестации;
2. скрытая депрессия сочетается с реальными соматическими синдромами (бронхиальная астма, нейродермит, заболевания суставов, аллергические явления), патогенетически связанными с депрессивным состоянием. Эффективное лечение депрессии может иметь результатом полную ликвидацию психосоматических синдромов и компенсацию явной и субклинической соматической патологии;
3. скрытая депрессия имитирует соматические нарушения вследствие своеобразия внутренней картины болезни.

Выявлена зависимость заболевания соматизированной депрессией от особенностей личности больного. При анализе преморбидных особенностей характера больных с соматизированной и типичной депрессией обнаружено, что больные с соматизированной депрессией до заболевания отличались меньшей тревожностью, возбудимостью, чем больные с типичной депрессией. Первые меньше фиксировались на своем здоровье, чем последние. Личность больных с соматизированной депрессией характеризуется как гипертимная, стеничная, педантичная, непреклонная в своих взглядах, требовательная. Некоторые авторы указывают на циклоидный истероидный склад характера.
Диагностика этих состояний затруднена, так как нередко создается впечатление наличия соматического заболевания. Больные обращаются не к психиатру, а к другим специалистам, длительное время обследуются и лечатся в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля, где предпринимаются неадекватные вмешательства различного рода. ВОП не обращают должного внимания на пониженное настроение больных, их высказывания о тяжести соматического страдания и безуспешности терапии, а в ряде случаев и о нежелании жить. Более того, эти жалобы врачи обычно связывают с тяжестью основного заболевания.
Пациенты могут не осознавать депрессивного расстройства, иногда убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и трудно диагностируемого заболевания и настаивают на многочисленных обследованиях в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля. При активном расспросе удается выявить подверженный суточным колебаниям патологический аффект в виде преобладающей по утрам необычной грусти, уныния, тревоги или безразличия, отгороженности от окружающего с чрезмерной фиксацией на своих телесных ощущениях.
В беседе с больными необходимо учитывать особенности их самосознания, неспособность выразить и описать свое душевное состояние, склонность приписывать плохое самочувствие соматическому недомоганию. Необходимую информацию нередко удается почерпнуть из ответов на вопросы, поставленные не в плане наличия психопатологических нарушений, а относящиеся к изменениям самочувствия, настроения, влечений и всего образа жизни, нарушению интерперсональных отношений и эмоциональных связей, снижению профессионального статуса.
Соматизированные депрессии крайне полиморфны, что относится как к проявлениям соматовегетативного «фасада», так и к аффективному радикалу, выраженному субдепрессиями различной структуры.
Наряду с нозологической принадлежностью предлагается подразделять соматизированные депрессии по преобладающему аффекту (депрессивные, тревожные, смешанные) и по глубине дезорганизации психической деятельности (психотические и непсихотические). Последующая терапия должна подчиняться основным принципам лечения соответствующей депрессии.
К ВОП обращаются пациенты с жалобами на нарушения деятельности сердца с появлением болей, усиленного сердцебиения, тахикардии, ощущения стеснения в груди, причем у них могут отмечаться изменения на ЭКГ, исчезающие после лечения антидепрессантами. В работе встречаются «маски» в виде приступов бронхиальной астмы, колитов, псевдотиреотоксических состояний. К невропатологам и нейрохирургам обращаются больные с головными болями, подозрением на опухоль мозга, а также с жалобами на боли в области лица, позвоночника, конечностей. Хирургов могут посещать больные с жалобами на боли и неприятные ощущения в брюшной полости. В отдельных случаях полностью имитируется картина «острого живота», и это иногда приводит к неоправданным оперативным вмешательствам. Больные с соматизированными депрессиями, обращающиеся к отоларингологам, жалуются на боли в ушах или ощущение «закладывания», на нарушение глотания, хрипоту или ощущение «кома в горле», неопределенные невралгии в области рта и глотки. К офтальмологам направляют больных с ощущением расплывчатости зрения, проявлениями блефароспазма. Стоматологи принимают больных с соматизирован- ными депрессиями, страдающих болями невралгического характера. В связи с упорным характером боли иногда производится экстракция зубов без какого-либо влияния на алгические проявления.
Выделяют следующие основные синдромы соматизированной депрессии:

• алгически-сенестопатический;
• абдоминальный;
• кардиалгический;
• цефалгический;
• паналгический;
• агрипнический;
• диэнцефальный (вегето-висцеральный, вазомоторно-аллергический, псевдоастматический);
• обсессивно-фобический;
• наркоманический.

Важной особенностью соматизированных депрессий, помогающей обычно в постановке диагноза, является то, что проявления соматовегетативного «фасада» обычно не укладываются полностью в рамки того заболевания, которое они имитируют. Врачи непсихиатрических специальностей, как правило, отмечают этот факт, а также обращают внимание на безуспешность лечения предполагаемого соматического страдания.
Основные трудности при диагностике соматизированных депрессий заключаются прежде всего в обнаружении собственно аффективных нарушений. ВОП должен уметь выявить различные признаки гипотимии, имеющиеся в структуре состояния, обратить внимание на:

• легкую угнетенность;
• неспособность радоваться жизни;
• затруднения в общении с окружающими;
• стремление к уединению;
• ограничение контактов;
• снижение прежней энергии и активности;
• трудности в принятии решений;
• беспокойство;
• «нервность» (иногда с чувством страха);
• обилие разнообразных соматовегетативных жалоб, не укладывающихся в рамки определенной болезни;
• расстройство витальных функций — нарушение сна (в виде сокращения продолжительности или раннего пробуждения);
• снижение аппетита;
• снижение потенции;
• похудание;
• нарушение менструального цикла;
• суточные колебания аффекта и соматовегетативных расстройств.

О              принадлежности этих состояний к эндогенным депрессиям можно косвенно судить по фазности (периодичности) их проявлений, типичной суточной ритмике (т. е. ослаблению сомато-вегета- тивных нарушений к вечеру), наследственной отягощенности расстройствами аффективного спектра у ближайших родственников и наличию более отчетливых аффективных (циклотимных) эпизодов в анамнезе.
Часто путем простого наблюдения можно обнаружить черты депрессивного аффекта, например:

• недостаток выразительных движений;
• тревожный, наполненный душевной болью взгляд;
• характерную согбенную позу;
• печальное выражение лица и т. п.

Выявляются более тонкие признаки угнетенного морального самочувствия, ангедонии:

• ощущение монотонности жизни;
• пессимистические установки;
• несвойственные ранее нерешительность, угрызения совести;
• витальные ощущения в виде стеснения, онемения, тяжести в груди или эпигастральной области.

В преобладающем большинстве случаев на первом этапе болезни пациенты с соматизированными депрессиями лечатся амбулаторно и длительное время наблюдаются в непсихиатрических учреждениях. Принципы лечения соматизированных депрессий основаны на понимании общего механизма депрессивных и хронических алгиче- ских проявлений — дефекта серотониновой медиации. Какие бы методы ни предлагались, все они уступают по эффективности воздействия на оба компонента соматизированной депрессии (алгии и нарушения) терапии антидепрессантами.
Наиболее предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — флуоксетин, сертралин. Они имеют ряд преимуществ:

• удобство применения — обычно один раз в сутки;
• практическое отсутствие серьезных побочных эффектов;
• отсутствие сонливости, возможность работать, водить машину.

Эти препараты особенно показаны при легких и умеренных депрессиях, наиболее частых в общей врачебной практике (Мосолов С. Н., 1995).
Если депрессия носит глубокий и затяжной характер допустимо назначение трициклических антидепрессантов (амитриптилина, анафранила). Следует помнить, что проявления клинического эффекта наступают через 2-3 недели (при назначении любых антидепрессантов), что требует выдержки и серьезной работы с больными.
Психотерапия является важным элементом лечения заболеваний депрессивного спектра и позволяет не только преодолеть текущее расстройство, но и повысить устойчивость к развитию депрессивных нарушений в будущем.
Наиболее эффективными методами психотерапии при соматизи- рованных депрессиях являются интерперсональная психотерапия Клермана—Вейссман (индивидуальная и групповая форма), когнитивная психотерапия Бека и некоторые другие. Психотерапия проводится только врачом, имеющим соответствующую подготовку (особенно учитывая суицидоопасность депрессивных больных). При назначении психотерапии оцениваются показания и противопоказания, что делает лечение более эффективным и безопасным. Успех лечения зависит от степени сотрудничества пациента с психотерапевтом и точного выполнения врачебных рекомендаций.
В связи с этим важной организационной мерой, которая может обеспечить адекватное лечение больных с соматизированными депрессиями и привести к уменьшению суицидальной опасности этих состояний, следует признать своевременное направление больных ВОП и врачами специалистами к психиатру и введение штатной должности психиатра (психотерапевта) в непсихиатрических поликлиниках и стационарах.