К характерным признакам гемотрансфузионного осложнения наряду с симптомами шока и острым гемолизом относится нарушение в системе гемостаза. Геморрагические проявления при этом могут быть различными: кровотечения из операционной раны, кожные кровоизлияния, гематурия, кровоизлияния в жизненно важные органы. В развитии подобных осложнений одни авторы придавали ведущее значение тромбоцитопении, другие — гепаринемии, третьи — повышению фибринолитической активности и гипофибриногенемии.
В экспериментальных исследованиях установлено, что при массивном внутрисосудистом гемолизе из разрушенных эритроцитов освобождается эритро- цитин, при взаимодействии которого с плазменными факторами свертывания крови образуется тромбопластин, обладающий прокоагулянтной активностью (Б.И. Кузник; В.П. Балуда; Quick). В результате усиливается тромбопластическая активность циркулирующей крови. Вслед за освобождением тромбина происходит цепь реакций, которые приводят к активации факторов V, VIII, XIII и ускоряют переход фибриногена в фибринмономер с последующей его полимеризацией фактором ХШа. При гемолизе из эритроцитов выделяется АДФ, которая способствует образованию агрегатов тромбоцитов. Они, вызывая закупорку капилляров и стаз в системе микроциркуляции, облегчают образование фибрина (Mammen et al.; Raby; Bick).
Поступление большого количества тромбопластических субстанций (фосфолипиды) из стромы гемолизированных эритроцитов, действующих подобно фактору антитромбин III, приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию. При этом потребляются фибриноген, тромбоциты, протромбин, проакцелерин, антигемофильный глобулин А и др. В результате использования указанных факторов развивается «коагулопатия потребления» (Б.И. Кузник, В.П. Скипетров; С.М. Мартынов, Я.И. Выговская; М.С. Мачабели; В.П. Балуда; Kwaan; Goldfinger).
Защитная реакция организма на внутрисосудистое свертывание крови проявляется в увеличении антикоагулянтной и фибринолитической активности, т. е. в развитии вторичного фибринолиза (Б.А. Кудряшов; В.А. Аграненко и др.; Г.В. Андреенко, М.С. Мачабели; Kaplan). Коагулопатия и вторичный фиб- ринолиз проявляются геморрагиями (З.Д. Федорова и др.; Н.Н. Скачилова,
Н.П. Ошкина). Интенсивность и локализация геморрагий зависят от степени нарушения гемостаза, течения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, степени компенсации потребленных в процессе свертывания факторов, интенсивности фибринолиза, тяжести предшествующего осложнению заболевания, наличия раневой поверхности, травмы. В условиях капиллярного стаза и сужения сосудов на фоне геморрагического шока внутрисосудистый гемолиз вызывает выраженный дефект коагуляции с бурным развитием ДВС-синдрома, фибринолиза и вытекающими отсюда последствиями. Кроме геморрагий, при переливании несовместимой крови наблюдаются и тромботические осложнения, но они значительно реже диагностируются при жизни, а выявляются в основном на вскрытии.
В литературе появились сообщения о том, что тяжесть состояния больных в начале периода гемотрансфузионного осложнения иногда усугубляется развитием отека легких (Philips P.et al.; Byrnes et а1.).При этом всегда возникают высокая лихорадка, кашель с пенистой мокротой и одышка. В большинстве случаев отек легких был подтвержден рентгенологически. Патофизиология этого синдрома до сих пор недостаточно изучена.
Экспериментальные исследования свидетельствуют о значительных нарушениях в системе регуляции агрегатного состояния крови (PACK по Гаврилову О.К., 1979) при гемотрансфузионных осложнениях, являющихся причинами как тромбозов, так и геморрагий, особенно в случаях, когда трансфузии крови производят во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде. Эффективность терапии зависит от своевременной диагностики и правильности лечения. Однако в клинической практике исследование свертывающей системы крови в раннем периоде гемотрансфузионного осложнения сопряжено с определенными техническими трудностями, ввиду сложности методов лабораторного обследования, необходимого для установления характера нарушения в системе гемостаза.
Кровотечения, возникшие во время трансфузии или непосредственно после нее, могут явиться прямым диагностическим признаком несовместимости перелитой крови или эритроцита ой массы. Геморрагии клинически могут проявляться гематурией различной степени выраженности и продолжительности, диффузными кровотечениями из операционной раны, слизистых оболочек, мест инъекций. Могут наблюдаться геморрагические выпоты в грудную и брюшную полости. Излившаяся кровь, как правило, имеет «лаковый» оттенок. С увеличением темпа вливания несовместимой трансфузии кровотечения усиливаются. Они носят длительный и упорный характер, в результате чего хирург вынужден призвести повторную операцию и повторную гемотрансфузию. Наиболее часто кровотечения развивались у больных с акушерско-гинекологической патологией и у хирургических больных с травмой, после обширной операции, реже — у терапевтических больных.
Анализ клинических симптомов кровотечений позволяет отметить некоторые закономерности в развитии ДВС-синдрома у больных при переливании несовместимой крови или эритроцитной массы.
Первые проявления нарушений в системе PACK характеризуются диффузными кровотечениями из операционной раны (из половых путей после родов). Затем присоединяются кровотечения из мест инъекций, при этом можно отметить, что изливающаяся кровь не свертывается. Наконец, может развиться генерализованный геморрагический диатез с профузным маточным, желудочно-кишечным кровотечением, кровоизлияниями в брюшную, плевральную полости, в подкожную жировую клетчатку, слизистые оболочки, в жизненно важные органы. Генерализованный геморрагический диатез представляет большую опасность для жизни больного, летальность при этом высокая.
Н.Н. Скачилова и Н.П. Ошкина провели исследование основных показателей системы гемостаза в первые 3 дня посттрансфузионного периода у 40 больных, которым была перелита несовместимая кровь. Авторы получили данные, свидетельствующие о наличии у этих больных гипер- и гипокоагуляции. При этом показатели отличались динамичностью, они могли измениться в зависимости от периода исследования. Тенденция к гиперкоагуляции, выявленная у отдельных больных в ближайшем посттрансфузионном периоде, сменялась гипокоагуляцией, что обычно сочеталось с явлениями геморрагического диатеза. В последующем показатели коагулограммы восстанавливались, отмечалась тенденция к гиперкоагуляции.
Детальное изучение системы гемостаза в первые 24 ч после развития посттрансфузионного осложнения показало, что у большинства больных отмечалась тенденция к замедлению свертывания крови. При этом время свертывания крови колебалось от верхних границ нормы до 40—120 мин и более. В последующие 2 суток отмечалась тенденция к восстановлению времени свертывания крови. Рекальцификация плазмы была замедлена у большинства больных. Толерантность плазмы к гепарину была понижена у половины больных. Увеличение времени рекальцификации наблюдалось у больных с тенденцией к повышению фибринолитической активности. Исследование тромботеста, в первый день после развития осложнения, подтвердило склонность плазмы к гипокоагуляции, в последующие 72 ч отмечалась тенденция к нормализации этого показателя.
Содержание фибриногена в первые сутки было снижено у 11 из 17 больных. У 4 больных уровень фибриногена соответствовал низким границам нормы, у 2 он был повышен. На 2-е сутки снижение уровня фибриногена отмечено лишь у небольшого числа больных, а на 3—5-е сутки у большинства из них наблюдалась отчетливая тенденция к увеличению содержания фибриногена. В первые 3 дня после развития гемотрансфузионного осложнения у больных отмечены и качественные изменения фибриногена: в плазме выявлялись фибриноген В и продукты распада фибрина и фибриногена.
Клинические проявления геморрагического диатеза сочетались с выраженным снижением протромбинового индекса у 16 из 32 больных, обследованных в первые сутки. Снижение активности XIII фактора зарегистрировано в 1—2-е сутки, на 3 сутки активность XIII фактора была в пределах нормы.
Количество тромбоцитов было уменьшено у большинства больных уже в первые сутки после развития осложнения. В последующие 8 суток тромбоцитопения сохранялась. С 9—12-го дня количество тромбоцитов увеличивалось, у некоторых больных наблюдался тромбоцитоз.
Приводим пример.
Больная И., 37 лет, группа крови В(Ш) резус-положительная, поступила в наше отделение постгрансфузионных осложнений и гемодиализа в тяжелом состоянии. В 9.09 женщина была родоразрешена с наложением вакуум-экстрактора. Через 2 ч после родов у больной началось кровотечение из половых путей, обнаружен разрыв стенки влагалища, наложены швы. Начато переливание резус-положительной крови группы В(1Н). Кровотечение перешло в профузное, присоединилось кровотечение из мест инъекций. Переливание крови продолжали. Кровь больной потеряла способность свертываться. Видимая кровопотеря превысила 2000 мл. Больной было перелито 1500 мл резус-положительной крови группы В(Н1), из них 1250 мл крови, несовместимой по фактору hr (с).
Количество тромбоцитов у больной снизилось уже в первый день после развития осложнения, тромбоцитопения наблюдалась в течение 3 дней. Одновременно в первый день зарегистрировано резкое снижение протромбинового индекса, концентрации фибриногена и повышение фибринолитической активности. Реакция на фибриноген В была положительной. В период олигоанурии содержание фибриногена было значительно увеличено, а протромбиновый индекс снижен. Значительно увеличившееся в первый день время рекальцификации плазмы нормализовалось к 4 дню.
В комплексе лечебных мероприятий применяли реополиглюкин, гемодез, кортикостероиды, гепарин, ЭАКК, фибриноген, лазикс, симптоматические средства. Больная была выведена из шока, и через 12-18 ч у нее остановилось кровотечение. В последующем обнаружена обширная гематома в брюшной полости. При катетеризации после родов получено 300 мл мочи обычного цвета, а затем 100 мл темной мочи. Заподозрено гемотрансфузионное осложнение. При проверке оказалось, что кровь больной относится к группе В(Ш) Rh’o (CCDee). У нее были обнаружены антитела hr (с) в титре 1: 256±512.
У больной развилась очень тяжелая форма ОПН с анурией, сохранявшейся в течение 14 дней. Проведено три сеанса гемодиализа. Выписана в удовлетворительном состоянии.
У больной И. переливание 1250 мл крови, несовместимой по фактору hr(c), сопровождалось острым внутрисосудистым гемолизом, ДВС-синдромом с «ко- агулопатией потребления» и повышением фибринолитической активности. Клинически нарушения гемостаза проявлялись генерализованным геморрагическим синдромом с профузным маточным кровотечением, кровотечением из мест инъекций и в брюшную полость. Комплексная терапия позволила остановить кровотечение, но не предотвратила развитие очень тяжелой формы ОПН.
Результаты исследования свертывающей системы крови свидетельствовали о том, что длительная фаза гипокоагуляции, выявляемая у больных с гемо- трансфузионными осложнениями, была обусловлена «коагулопатией потребления», развившейся как следствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания в ответ на массивный внутрисосудистый гемолиз.
Результаты исследований позволили нам выделить несколько стадий в течении тромбогеморрагического синдрома, возникающего после переливания несовместимой крови или эритроцитной массы. Первая стадия характеризовалась проявлениями гиперкоагуляции. Эта стадия в клинических условиях была зарегистрирована у небольшого числа больных, у которых исследование свертывающей системы крови проводилось в первые 10—30 мин после развития гемотрансфузионного осложнения. Вторая стадия сопровождалась ускорением тромбопластинообразования и «коагулопатией потребления». В этот период у больных отмечалось уменьшение количества тромбоцитов и содержания фибриногена. Клинические проявления характеризовались кровотечениями из операционной раны. Третья стадия проявлялась развернутым геморрагическим диатезом, нарушением свертывания крови, резким снижением уровня фибриногена, протромбина, XIII фактора, уменьшением количества тромбоцитов, повышением фибринолитической активности. Признаки «коагулопа- тии потребления» и несвертываемости крови свидетельствовали о тяжелом течении патологического процесса, иногда его необратимости и представляли угрозу для жизни больного. В четвертой, восстановительной стадии, нормализовалось свертывание крови, но сохранялась тромбоцитопения, увеличивалась концентрация фибриногена. При этом нередко развивалась острая почечнопеченочная недостаточность, отмечались изменения функции жизненно важных органов и систем.
Таким образом, проведенные нами клинические наблюдения и исследования свидетельствуют о том, что в патогенезе нарушений системы PACK у больных, которым была перелита несовместимая кровь или эритроцитная масса, ведущее значение имеет активация свертывания крови в ранний период осложнения с развитием ДВС-синдрома, «коагулопатии потребления», вторичным повышением фибринолитической активности.
***
Результаты наблюдений показывают, что переливание несовместимой крови или эритроцитной массы обычно вызывает ряд клинических признаков. В начале осложнения у больных возникали различные субъективные симптомы (общее беспокойство, тревога, лихорадочное состояние, возбуждение, чувство «разбитости», боли в пояснице, в области сердца), которые сменялись адинамией, безучастностью к окружающему и другими явлениями, характерными для шоковых состояний (снижение артериального давления, учащение пульса и дыхания) и острого гемолиза.
Анализ течения гемотрансфузионного шока, развившегося у 81 больного после переливания иногруппной крови и у 84 — резус-несовместимой крови, свидетельствовал о том, что у большинства больных наблюдался шок III степени с тяжелыми и длительными клиническими проявлениями. Тяжесть клинического течения шока и его продолжительность не всегда зависели от дозы перелитой крови и причины ее несовместимости. Анализ результатов клинических наблюдений позволил сделать заключение о зависимости тяжести гемотрансфузионного шока и его исхода от характера основного заболевания и исходного состояния больного перед ошибочным переливанием несовместимой крови.
Чаще гемотрансфузионный шок III степени развивался у больных, которым переливание крови производили по экстренным показаниям во время обширных хирургических вмешательств, по поводу острой кровопотери и шока.
Наряду с симптомами шока одним из наиболее ранних и постоянных признаков осложнения после переливания несовместимой крови был острый внутрисосудистый гемолиз, который выражался гемоглобинемией, гемоглобину- рией, увеличением печени.
Данные клинических исследований свидетельствовали о том, что в большинстве случаев продолжительность гемолиза не превышала 1—2 дней и лишь в отдельных случаях составляла 5—8 дней. Частота возникновения и степень гемолиза были выше после переливания резус-несовместимой крови, они возрастали с увеличением дозы переливаемой крови.
Важным признаком гемотрансфузионного осложнения (наряду с симптомами шока и острого гемолиза) являлись нарушения системы свертывания крови, клинически проявляющиеся кровоточивостью. Геморрагический диатез возникал в результате развития ДВС-синдрома. Первая фаза — гиперкоагуляция — обусловлена острым внутрисосудистым гемолизом, избыточным поступлением тромбопластических веществ и увеличением тромбопластинооб- разования. Отмечалось образование фибринных тромбов в мелких сосудах. При этом происходило повышенное потребление факторов свертывания крови, наблюдалась тромбоцитопения, снижение уровня фибриногена, факторов V, VIII, XIII, появление продуктов распада фибриногена. Вторая фаза — гипокоагуляции, проявлялась развитием кровотечений.
Повышенная кровоточивость является одним из тяжелых и грозных осложнений, обусловленных переливанием несовместимой крови, для лечения которого требуется проведение неотложной интенсивной терапии.