Гранулематозный периодонтит
, в отличие от гранулирующего, протекает менее активно. Разрастания грануляционной ткани в области верхушки корня зуба покрыты фиброзной капсулой, служащей своеобразным защитным барьером от микробов, их токсинов и продуктов тканевого распада. Вместе с тем такие зубы могут быть источниками хронической интоксикации организма.
В зависимости от строения различают следующие гранулемы.
Длительное время гранулема может не увеличиваться, а заболевание протекает по существу бессимптомно. В результате перестройки костной ткани в области альвеолярного отростка соответственно локализации верхушки корня пораженного зуба появляется ограниченное выбухание костной ткани. На рентгенограмме в периапикальных тканях определяют небольшой очаг деструкции костной ткани с ровными границами, нередко ограниченный узкой зоной остеосклероза. В случаях нарушения целостности капсулы гранулемы возникает обострение заболевания.
Лечение
Лечение хронических обострившихся периодонтитов, как и острых, направлено на создание оттока экссудата. Лечение, как правило, консервативное. Наилучших результатов консервативного лечения периодонтитов достигают при тщательной механической и медикаментозной обработкой и герметичном пломбировании корневых каналов зубов до верхушечного отверстия. При этом следует исключить механическое повреждение периапикальных тканей и применение раздражающих лекарственных средств (Kennedy W.A.,
Walker W.A., 1986; Swanson К., Madison S., 1987). Тем не менее консервативное лечение многокорневых зубов часто бывает неудов- летворител ьным.
Наиболее объективную оценку качества пломбирования корневых каналов при периодонтите позволяет получить ортопантомограмма. Поданным Е.В. Боровского (1999), качественное пломбирование корневых каналов составляет 18% всех случаев пломбирования зубов, тогда как при пломбировании моляров этот показатель составляет 3%. Результаты эндодонтического лечения около 15000 зубов (93,18% из которых лечили по поводу хронического периодонтита) показали, что доля некачественного пломбирования корневых каналов составляет 81,2%, тогда как доля лиц с возникшими периодонтальными осложнениями составляла 20%. Использование современных методик и материалов в эндодонтической терапии позволяют улучшить результаты консервативного лечения. Однако, даже имея хорошие эндодонтические инструменты, корневые наполнители— гуттаперчевые штифты, разогретую гуттаперчу «Thermafil» и др., не всегда удается качественно подготовить и плотно обтурировать все корневые каналы, особенно многокорневых зубов.
Анализ качества эндодонтического лечения частнопрактикующих врачей Минска, кабинеты которых оснащены необходимыми инструментами и материалами, показал, что пломбирование корневых каналов до верхушки проведено лишь в 33,6% (Юдина Н.А., 1997).
Периапикальные патологические очаги, особенно при деструктивных формах периодонтитов, нередко служат очагами одонтогенной инфекции, интоксикации и аллергизации организма и вызывают очагово-обусловленные заболевания.
А.М. Соловьева (1991) сообщает, что у больных хроническим гранулематозным периодонтитом даже без сопутствующей патологии через 1 — 1,5 мес после завершения консервативного лечения не происходит полной нормализации иммунного статуса. Поэтому А.С. Кушнир (1984), A.Y. Saad et al. (1991) отдают предпочтение хирургическим методам лечения инфекционных одонтогенных очагов, устраняющих источник антигенной стимуляции организма.
После консервативного лечения хронических периодонтитов, несмотря на отсутствие клинических признаков заболевания, в околоверхушечных тканях сохраняются очаги инфекции, что подтверждено иммунологическими данными (Черкашин С.И., 1991). Количество иммуноглобулинов в крови остается повышенным, отмечают увеличение содержания лизоцима в крови и снижение его в слюне.
Проведенные исследования И.В. Купреевой (1993) показали, что при хроническом верхушечном периодонтите у соматически здоровых лиц наблюдают снижение содержания в крови Т-лимфо- цитов и IgM.
При соматической патологии (хронические заболевания легких), когда у больных формируется иммунодефицит, деструктивная форма хронического периодонтита усугубляет его. У таких больных преобладает гранулематозная форма хронического периодонтита, возникает значительная деструкция костной ткани, нередко образуются околокорневые кисты. Консервативное лечение хронического периодонтита у этой категории соматических больных не приводит к существенному изменению иммунного статуса. Лишь консервативно-хирургическое лечение (резекция верхушки корня пораженных зубов) вызвало повышение содержания Т-лимфоцитов, IgM, увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
По мнению А.И. Воложина (1990), резорбция костной ткани в периапикальной области при хронических периодонтитах обусловлена действием бактерий, бактериальных продуктов, измененных разрушенных тканей периодонта, являющихся антигенами. Раздражение тканей антигенами, поступающими из корня зуба, оказывает повреждающее действие на периапикальные ткани. При наличии иммунодефицита снижаются бактерицидные свойства очага воспаления, приобретающего тенденцию к генерализации процесса вплоть до развития сепсиса.
Таким образом, при хронических периодонтитах возникает тран- зиторный иммунодефицит, сохраняющийся или уменьшающийся до устранения периапикального патогенетического очага.
На основании исследования гемодинамики и уровня токсикоза у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями В.К. Артюшенко и соавт. (1999) утверждают, что источником эндогенной интоксикации служат очаги хронической одонтогенной инфекции. При этом возникает синдром взаимного отягощения. По их мнению, у таких больных одонтогенные очаги могут быть устранены только хирургическим путем.
С целью предотвращения атрофии кости после удаления зубов при периодонтите Т.Г. Робустова (2000) рекомендует производить пластику альвеолы зуба биоматериалами. В таких случаях после мобилизации слизисто-надкостничного лоскута альвеолу заполняют биоматериалами. После этого накладывают глухие швы. Е.А. Дурново и соавт. (2001) с этой же целью рекомендуют использовать демине- рализированный костный матрикс. По мнению авторов, деминера- лизированный костный матрикс имеет определенные преимущества перед синтетическими остеопластическими материалами (колапол- КП-2, КП-3, гапкол).
К наиболее распространенным и эффективным видам консервативно-хирургического лечения хронических периодонтитов относят резекцию верхушки корня. Операцию проводят на однокорневых, реже на малых и больших коренных зубах, что можно объяснить трудностью доступа к околоверхушечным воспалительным очагам, сложностью пломбирования узких корневых каналов, травматич- ностью операции, а также опасностью повреждения верхнечелюстной пазухи и содержимого нижнечелюстного канала. В последние десятилетия интерес к операции резекции верхушки корня зуба возрос. Исследования Г.А. Хацкевича (1969) и А.С. Иванова (1976), а в последние годы — Г.И. Штраубе (1993), Г.В. Волченковой (1998) свидетельствуют о том, что эффективность этой операции в области малых и больших коренных зубов не ниже, чем в области однокорневых (от 91 до 96%). Анатомические и клинические исследования позволили выработать дифференцированный подход к определению объема оперативного вмешательства, проведению комбинированной терапии (например апикотомии щечных корней 16 и 26 зубов) и консервативной терапии небного корня.
При неэффективности консервативных методов или отсутствии показаний к их применению проводят консервативно-хирургическое или хирургическое лечение. К консервативно-хирургическим или зубосохраняющим методам лечения хронических периодонтитов относят резекцию верхушки корня, гемисекцию и ампутацию корня, реплантацию зуба после гранулэктомии. В случае отсутствия показаний к этим операциям из-за значительного разрушения зуба последний удаляют.
Консервативно-хирургическое лечение хронических периодонтитов (в основном резекция верхушки корня) применяют при патологических процессах в зубах и околозубных тканях, не подлежащих или не поддающихся консервативному лечению. К таким относят:
К противопоказаниям для резекции верхушки корня относят нижеследующие.
Оперативное лечение хронических периодонтитов не показано при значительном разрушении коронки зуба, когда невозможно ее восстановление.
Мы не разделяем точки зрения В.С. Иванова и соавт. (1984), считающих, что основанием для проведения хирургического лечения больных с хроническим периодонтитом служит лишь увеличение размеров очага деструкции костной ткани спустя 12 мес после лечения. Во-первых, в повседневной практике стоматологических учреждений не принято изучать отдаленные результаты эндодонтической терапии, тем более через год. Во-вторых, показания к хирургическому, консервативно-хирургическому и консервативному лечению обычно определяют на основании жалоб больных, клиники и рентгенологических данных (проходимость корневых каналов, качество их пломбирования).
Вместе с тем мы категорически отвергаем рекомендации М.И. Грошикова (1964) о том, что в большинстве случаев патологические процессы в виде гранулем, кисто-гранулем и кист (определенных размеров) могут быть устранены без применения хирургических методов.
В зависимости от строения различают следующие гранулемы.
- Простые, состоящие из грануляционной ткани.
- Эпителиальные, в которых, наряду с грануляционной тканью, содержатся эпителиальные тяжи.
- Кистовидные, содержащие полости, выстланные эпителием.
Длительное время гранулема может не увеличиваться, а заболевание протекает по существу бессимптомно. В результате перестройки костной ткани в области альвеолярного отростка соответственно локализации верхушки корня пораженного зуба появляется ограниченное выбухание костной ткани. На рентгенограмме в периапикальных тканях определяют небольшой очаг деструкции костной ткани с ровными границами, нередко ограниченный узкой зоной остеосклероза. В случаях нарушения целостности капсулы гранулемы возникает обострение заболевания.
Лечение
Лечение хронических обострившихся периодонтитов, как и острых, направлено на создание оттока экссудата. Лечение, как правило, консервативное. Наилучших результатов консервативного лечения периодонтитов достигают при тщательной механической и медикаментозной обработкой и герметичном пломбировании корневых каналов зубов до верхушечного отверстия. При этом следует исключить механическое повреждение периапикальных тканей и применение раздражающих лекарственных средств (Kennedy W.A.,
Walker W.A., 1986; Swanson К., Madison S., 1987). Тем не менее консервативное лечение многокорневых зубов часто бывает неудов- летворител ьным.
Наиболее объективную оценку качества пломбирования корневых каналов при периодонтите позволяет получить ортопантомограмма. Поданным Е.В. Боровского (1999), качественное пломбирование корневых каналов составляет 18% всех случаев пломбирования зубов, тогда как при пломбировании моляров этот показатель составляет 3%. Результаты эндодонтического лечения около 15000 зубов (93,18% из которых лечили по поводу хронического периодонтита) показали, что доля некачественного пломбирования корневых каналов составляет 81,2%, тогда как доля лиц с возникшими периодонтальными осложнениями составляла 20%. Использование современных методик и материалов в эндодонтической терапии позволяют улучшить результаты консервативного лечения. Однако, даже имея хорошие эндодонтические инструменты, корневые наполнители— гуттаперчевые штифты, разогретую гуттаперчу «Thermafil» и др., не всегда удается качественно подготовить и плотно обтурировать все корневые каналы, особенно многокорневых зубов.
Анализ качества эндодонтического лечения частнопрактикующих врачей Минска, кабинеты которых оснащены необходимыми инструментами и материалами, показал, что пломбирование корневых каналов до верхушки проведено лишь в 33,6% (Юдина Н.А., 1997).
Периапикальные патологические очаги, особенно при деструктивных формах периодонтитов, нередко служат очагами одонтогенной инфекции, интоксикации и аллергизации организма и вызывают очагово-обусловленные заболевания.
А.М. Соловьева (1991) сообщает, что у больных хроническим гранулематозным периодонтитом даже без сопутствующей патологии через 1 — 1,5 мес после завершения консервативного лечения не происходит полной нормализации иммунного статуса. Поэтому А.С. Кушнир (1984), A.Y. Saad et al. (1991) отдают предпочтение хирургическим методам лечения инфекционных одонтогенных очагов, устраняющих источник антигенной стимуляции организма.
После консервативного лечения хронических периодонтитов, несмотря на отсутствие клинических признаков заболевания, в околоверхушечных тканях сохраняются очаги инфекции, что подтверждено иммунологическими данными (Черкашин С.И., 1991). Количество иммуноглобулинов в крови остается повышенным, отмечают увеличение содержания лизоцима в крови и снижение его в слюне.
Проведенные исследования И.В. Купреевой (1993) показали, что при хроническом верхушечном периодонтите у соматически здоровых лиц наблюдают снижение содержания в крови Т-лимфо- цитов и IgM.
При соматической патологии (хронические заболевания легких), когда у больных формируется иммунодефицит, деструктивная форма хронического периодонтита усугубляет его. У таких больных преобладает гранулематозная форма хронического периодонтита, возникает значительная деструкция костной ткани, нередко образуются околокорневые кисты. Консервативное лечение хронического периодонтита у этой категории соматических больных не приводит к существенному изменению иммунного статуса. Лишь консервативно-хирургическое лечение (резекция верхушки корня пораженных зубов) вызвало повышение содержания Т-лимфоцитов, IgM, увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
По мнению А.И. Воложина (1990), резорбция костной ткани в периапикальной области при хронических периодонтитах обусловлена действием бактерий, бактериальных продуктов, измененных разрушенных тканей периодонта, являющихся антигенами. Раздражение тканей антигенами, поступающими из корня зуба, оказывает повреждающее действие на периапикальные ткани. При наличии иммунодефицита снижаются бактерицидные свойства очага воспаления, приобретающего тенденцию к генерализации процесса вплоть до развития сепсиса.
Таким образом, при хронических периодонтитах возникает тран- зиторный иммунодефицит, сохраняющийся или уменьшающийся до устранения периапикального патогенетического очага.
На основании исследования гемодинамики и уровня токсикоза у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями В.К. Артюшенко и соавт. (1999) утверждают, что источником эндогенной интоксикации служат очаги хронической одонтогенной инфекции. При этом возникает синдром взаимного отягощения. По их мнению, у таких больных одонтогенные очаги могут быть устранены только хирургическим путем.
С целью предотвращения атрофии кости после удаления зубов при периодонтите Т.Г. Робустова (2000) рекомендует производить пластику альвеолы зуба биоматериалами. В таких случаях после мобилизации слизисто-надкостничного лоскута альвеолу заполняют биоматериалами. После этого накладывают глухие швы. Е.А. Дурново и соавт. (2001) с этой же целью рекомендуют использовать демине- рализированный костный матрикс. По мнению авторов, деминера- лизированный костный матрикс имеет определенные преимущества перед синтетическими остеопластическими материалами (колапол- КП-2, КП-3, гапкол).
К наиболее распространенным и эффективным видам консервативно-хирургического лечения хронических периодонтитов относят резекцию верхушки корня. Операцию проводят на однокорневых, реже на малых и больших коренных зубах, что можно объяснить трудностью доступа к околоверхушечным воспалительным очагам, сложностью пломбирования узких корневых каналов, травматич- ностью операции, а также опасностью повреждения верхнечелюстной пазухи и содержимого нижнечелюстного канала. В последние десятилетия интерес к операции резекции верхушки корня зуба возрос. Исследования Г.А. Хацкевича (1969) и А.С. Иванова (1976), а в последние годы — Г.И. Штраубе (1993), Г.В. Волченковой (1998) свидетельствуют о том, что эффективность этой операции в области малых и больших коренных зубов не ниже, чем в области однокорневых (от 91 до 96%). Анатомические и клинические исследования позволили выработать дифференцированный подход к определению объема оперативного вмешательства, проведению комбинированной терапии (например апикотомии щечных корней 16 и 26 зубов) и консервативной терапии небного корня.
При неэффективности консервативных методов или отсутствии показаний к их применению проводят консервативно-хирургическое или хирургическое лечение. К консервативно-хирургическим или зубосохраняющим методам лечения хронических периодонтитов относят резекцию верхушки корня, гемисекцию и ампутацию корня, реплантацию зуба после гранулэктомии. В случае отсутствия показаний к этим операциям из-за значительного разрушения зуба последний удаляют.
Консервативно-хирургическое лечение хронических периодонтитов (в основном резекция верхушки корня) применяют при патологических процессах в зубах и околозубных тканях, не подлежащих или не поддающихся консервативному лечению. К таким относят:
- непроходимые, искривленные корневые каналы;
- осложнения в результате эндодонтической терапии (боковая перфорация корня, поломка в канале корневых игл или пульпэкст- ракторов, чрезмерное выведение пломбировочного материала в за- верхушечную область);
- неполное пломбирование корневого канала (можно встретить довольно часто);
- наличие в отдаленные сроки после лечения зуба (в том числе пломбирования корневого канала) неполноценной регенерации костной ткани в области очага деструкции;
- гранулематозные перикорониты, послужившие причиной образования околокорневой кисты;
- гранулирующие и гранулематозные периодонтиты зубов, предназначенных для включения в мостовидный протез (Уваров В.М., 1971).
К противопоказаниям для резекции верхушки корня относят нижеследующие.
- Расшатанность зубов II и 111 степени при болезнях пародонта.
- Значительная резорбция костной ткани вокруг корня, распространяющаяся больше, чем на половину длины корня.
- Заболевания крови и тяжелые соматические заболевания с признаками декомпенсации.
Оперативное лечение хронических периодонтитов не показано при значительном разрушении коронки зуба, когда невозможно ее восстановление.
Мы не разделяем точки зрения В.С. Иванова и соавт. (1984), считающих, что основанием для проведения хирургического лечения больных с хроническим периодонтитом служит лишь увеличение размеров очага деструкции костной ткани спустя 12 мес после лечения. Во-первых, в повседневной практике стоматологических учреждений не принято изучать отдаленные результаты эндодонтической терапии, тем более через год. Во-вторых, показания к хирургическому, консервативно-хирургическому и консервативному лечению обычно определяют на основании жалоб больных, клиники и рентгенологических данных (проходимость корневых каналов, качество их пломбирования).
Вместе с тем мы категорически отвергаем рекомендации М.И. Грошикова (1964) о том, что в большинстве случаев патологические процессы в виде гранулем, кисто-гранулем и кист (определенных размеров) могут быть устранены без применения хирургических методов.