Методика операции
Резекции верхушки корня предшествует эндодонтическая терапия. Для пломбирования корневых каналов применяют гуттаперчевые штифты и разогретую гуттаперчу. При отсутствии свищей корневые каналы пломбируют в день операции.
Операцию проводят под местной проводниковой и инфильтра- ционной анестезией. По показаниям назначают седативную подготовку. Проводят линейный или Г-образный разрез длиной 1,5—2 см через слизистую оболочку и надкостницу. Основание лоскута должно быть обращено к переходной складке, что обеспечивает большую его жизнеспособность. Вершина разреза должна находиться на уровне середины корня. Лоскут, выкроенный таким образом, перекрывает образовавшийся дефект кости. При необходимости ревизии альвеолярного отростка или одновременного удаления расположенных рядом зубов целесообразнее выкраивать трапециевидный лоскут. Слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают узким распатором. Лоскут прошивают лигатурами-держалками. Трепанацию и удаление костной стенки альвеолы производят долотами или крупными шаровидными и фиссурными борами. Верхушку корня резецируют фиссурным бором или торцовой фрезой. Вместе с верхушкой корня обычно удаляют гранулему (рис. 8-2).
С целью предотвращения повреждения дна верхнечелюстной пазухи и нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка следует отсекать верхушку корня коренных зубов перпендикулярно. Полость выскабливают острыми костными ложками, удаляют оставшуюся часть гранулемы. В случаях неполного обтурирования корневого ка-
Рис. 8-2. Резекция верхушки корня клыка (схема): а - дугообразный разрез; б - трепанация наружной стенки лунки желобоватым долотом; в - отсечение верхушки корня фиссурным бором; г - слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют его узловатыми швами.
нала пломбировочным материалом проводят его ретроградное до- пломбирование. Для допломбирования корневого канала предпочтение отдавали амальгаме, так как она хорошо конденсируется, обтурирует верхушку корня и достаточно устойчива. В.М. Уваров считает существенным недостатком амальгамы то, что в костную рану могут попасть капельки ртути, а это приводит к замедлению процесса регенерации костной ткани. В настоящее время для ретроградного допломбирования корневого канала используют стеклоиномерные цементы химического отвердения, относящиеся к наиболее инертным к окружающим корень зуба тканям. Они характеризуются более высокой адгезией к цементу корня, даже в условиях использования их в слегка влажной среде операционного поля. В случаях повышенной кровоточивости тканей целесообразно поместить в костную полость гемостатическую губку. Затем слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют его узловатыми швами из полиамидной нити или кетгута. На верхнюю губу или подбородок накладывают давящую повязку, после чего следует назначить холод. Эти мероприятия предупреждают образование гематом.
В последнее десятилетие вновь появились предложения ограничиться удалением патологически измененных периапикальных тканей с сохранением анатомической целости корня зуба (Левкович А.Н., 1996, Безруков В.М., Григорьянц Л.А., 1999). По данным А.Н. Левко- вича, положительный результат такой методики операции выявлен в 98% случаев. Вместе с тем следует отметить, что данное предложение не ново. Еще в 1906 г. Masur предложил хирургическим путем удалять измененные ткани из апикальной области, не делая резекции верхушки корня. М.А. Бильдюкевич «вернулась» к этому предложению в 1960 г. Целый ряд зарубежных специалистов считали резекцию верхушки корня необходимым этапом операции, так как при этом удаляется непроходимая часть корня с необратимыми поврежденными участками цемента. По мнению В.М. Уварова (1971), трудно представить возможность удаления всех патологически измененных тканей (особенно расположенных в области задней стенки очага деструкции кости) без резекции корня.
В последние годы с целью создания оптимальных условий для регенерации костной ткани применяют препараты на основе гидроксиапатита (колапол, колапол КП, колапол КП-3, остим-100, ко- лапан-Л). Колапол представляет собой мощный гемостатик, колапол КП — гемостатик с остеопластическим действием, колапол КП-3 предназначен для заполнения костных полостей различного генеза, остим-100 — гидроксиапатит ультравысокой дисперсности, колапан- Л содержит дополнительно линкомицин. В.А. Бадалян, Н.А. Рабухи- на, А.А. Григорьянц (2000) установили прямую зависимость между размерами костного дефекта и сроками регенерации костной ткани.
Ее восстановление наиболее интенсивно происходит у больных, оперированных с применением остеопластических материалов. В зависимости от анатомических особенностей и характера патологического процесса регенерация костной ткани происходит в сроки от 3 до 12 мес.
В.П. Лошкарев, Е.В. Баученкова (2000) отмечают, что заполнение костной полости при резекции верхушки корня препаратом колапол-КП-3 ускоряет регенерацию костной ткани почти в 2 раза.
При операции резекции верхушки корня возможны осложнения: повреждение альвеолярных нервов и кровеносных сосудов, перфорация верхнечелюстной пазухи и полости носа и др. Для предупреждения осложнений при неблагоприятных анатомо-топографических условиях следует производить более широкие разрезы, а также осторожнее обращаться с тканями. При парестезиях, связанных с травмой нервов, назначают нейротропные средства (витамин В,, дибазол) и физиотерапию. В случае перфорации дна невоспаленной верхнечелюстной пазухи или полости носа операцию завершают, как обычно, ушиванием раны. При выделении гноя из перфорационного отверстия, а также в случаях проталкивания резецированной верхушки корня в верхнечелюстную пазуху на ней показана операция.
В последние годы некоторые авторы дополняют хирургические компоненты операции резекции верхушки корня применением лазерного и плазменного скальпеля. Так, Г.И. Штраубе (1993) с помощью хирургической лазерной установки «Скальпель-1» «испаряла» мягкие ткани, окружающие верхушку корня зуба.
Г. В. Волченкова (1998) использовала новый вид энергии — плазму. В плазменный поток инертных газов аргона или гелия входит комплекс физических факторов: тепло, ультрафиолетовые лучи, озон, заряженные частицы, электромагнитные поля, оказывающие бактериостатическое, бактерицидное и аналгезирующее действия. В своей работе автор использовала физиотерапевтическую плазменно-дуговую установку СУПР-2М, разработанную и изготовленную на Смоленском авиационном заводе (Береснев А.С. и соавт., 1980). На образовавшуюся костную полость (образуется после резекции верхушки корня и удаления патологических тканей) направляли лучи плазмы с расстояния 15 см от сопла плазмотрона до раневой
поверхности в течение 5 мин. У большинства пациентов в послеоперационном периоде отсутствовали боль, а у 50% — отек и гиперемия слизистой оболочки*.
Регенерация костной ткани в области костного дефекта завершалась через 6—12 мес. Результаты последующих исследований в 93,3% случаев оказались положительными (рис. 8-3).
Бактерицидное и бактериостатическое действие плазмы оправдано и с точки зрения авторов, обнаруживших при удалении верхушки корня выраженную бактериемию (Depaola L.G., Peterson D.E., 1986). По этой причине рекомендуют проводить эндодонтическое лечение у больных с сердечно-сосудистой патологией на фоне антибактериальной терапии, начинающейся за час до лечения и продолжающейся не менее 5 сут. Необходимость антибактериальной терапии оправдана и тем фактом, что при микробиологическом и
‘Использование лучей плазмы при операции резекции верхушки корня подтверждено авторским свидетельством № 97113175/14 (013710) от 24.09.98 г. (авторы Шар- городский А.Г., Волченкова Г.В.).
Рис. 8-4. Гемисекция (а) и ампутация (б) корня (схема).
патоморфологическом исследованиях удаленных патологических тканей при резекции верхушки корня у 4% больных с хроническим периодонтитом обнаружены элементы туберкулезной гранулемы: овальной или круглой формы эпителиоидные или эпителиоидно- подобные клетки, «голые» вытянутые с закругленными концами ядра этих клеток, гигантские клетки Пирогова—Лангханса (Авдонина Л.И. и соавт., 1990).
К одному из методов хирургического лечения зубов, пораженных хроническим периодонтитом, относят гемисекцию (коронорадикулярная сепарация) и ампутацию корней (рис. 8-4). При гемисекции удаляют корень, не подлежащий лечению, вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба. Ампутация корня предполагает удаление лишь корневой части зуба до места его отхождения, то есть бифуркации. Сохранившуюся часть зуба впоследствии используют для фиксации мостовидного протеза.
• Эту операцию следует производить при наличии глубоких внутрикостных карманов в области одного из корней моляра, при резорбции костного вещества межкорневой перегородки и при пер-
форации в области бифуркации корней. Гемйсекция и ампутация корней противопоказаны при значительной резорбции костной ткани у всех корней, наличии сросшихся корней, не поддающихся разъединению, и наличии непроходимых каналов в корнях, подлежащих сохранению.
Вместе с тем, И.Д. Киняпина и Н.А. Короткова (1999) сообщают о нередких осложнениях после проведенных в поликлиниках зубосохраняющих операций. Авторы указывают на следующие причины осложнений: нерациональные разрезы слизистой оболочки; неполная резекция верхушки корня, что препятствовало удалению грануляционной ткани; современные остеопластические материалы вводились в послеоперационную полость при неостановившем- ся кровотечении, в результате чего они вымывались и ожидаемого результата не происходило; ортопедическое лечение проводилось без учетов сроков костеобразования и функциональных особенностей разных групп зубов, что способствовало остеолизу и утрате зубов.
Операцию проводят под местной проводниковой и инфильтра- ционной анестезией. По показаниям назначают седативную подготовку. Проводят линейный или Г-образный разрез длиной 1,5—2 см через слизистую оболочку и надкостницу. Основание лоскута должно быть обращено к переходной складке, что обеспечивает большую его жизнеспособность. Вершина разреза должна находиться на уровне середины корня. Лоскут, выкроенный таким образом, перекрывает образовавшийся дефект кости. При необходимости ревизии альвеолярного отростка или одновременного удаления расположенных рядом зубов целесообразнее выкраивать трапециевидный лоскут. Слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают узким распатором. Лоскут прошивают лигатурами-держалками. Трепанацию и удаление костной стенки альвеолы производят долотами или крупными шаровидными и фиссурными борами. Верхушку корня резецируют фиссурным бором или торцовой фрезой. Вместе с верхушкой корня обычно удаляют гранулему (рис. 8-2).
С целью предотвращения повреждения дна верхнечелюстной пазухи и нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка следует отсекать верхушку корня коренных зубов перпендикулярно. Полость выскабливают острыми костными ложками, удаляют оставшуюся часть гранулемы. В случаях неполного обтурирования корневого ка-
Рис. 8-2. Резекция верхушки корня клыка (схема): а - дугообразный разрез; б - трепанация наружной стенки лунки желобоватым долотом; в - отсечение верхушки корня фиссурным бором; г - слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют его узловатыми швами.
нала пломбировочным материалом проводят его ретроградное до- пломбирование. Для допломбирования корневого канала предпочтение отдавали амальгаме, так как она хорошо конденсируется, обтурирует верхушку корня и достаточно устойчива. В.М. Уваров считает существенным недостатком амальгамы то, что в костную рану могут попасть капельки ртути, а это приводит к замедлению процесса регенерации костной ткани. В настоящее время для ретроградного допломбирования корневого канала используют стеклоиномерные цементы химического отвердения, относящиеся к наиболее инертным к окружающим корень зуба тканям. Они характеризуются более высокой адгезией к цементу корня, даже в условиях использования их в слегка влажной среде операционного поля. В случаях повышенной кровоточивости тканей целесообразно поместить в костную полость гемостатическую губку. Затем слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют его узловатыми швами из полиамидной нити или кетгута. На верхнюю губу или подбородок накладывают давящую повязку, после чего следует назначить холод. Эти мероприятия предупреждают образование гематом.
В последнее десятилетие вновь появились предложения ограничиться удалением патологически измененных периапикальных тканей с сохранением анатомической целости корня зуба (Левкович А.Н., 1996, Безруков В.М., Григорьянц Л.А., 1999). По данным А.Н. Левко- вича, положительный результат такой методики операции выявлен в 98% случаев. Вместе с тем следует отметить, что данное предложение не ново. Еще в 1906 г. Masur предложил хирургическим путем удалять измененные ткани из апикальной области, не делая резекции верхушки корня. М.А. Бильдюкевич «вернулась» к этому предложению в 1960 г. Целый ряд зарубежных специалистов считали резекцию верхушки корня необходимым этапом операции, так как при этом удаляется непроходимая часть корня с необратимыми поврежденными участками цемента. По мнению В.М. Уварова (1971), трудно представить возможность удаления всех патологически измененных тканей (особенно расположенных в области задней стенки очага деструкции кости) без резекции корня.
В последние годы с целью создания оптимальных условий для регенерации костной ткани применяют препараты на основе гидроксиапатита (колапол, колапол КП, колапол КП-3, остим-100, ко- лапан-Л). Колапол представляет собой мощный гемостатик, колапол КП — гемостатик с остеопластическим действием, колапол КП-3 предназначен для заполнения костных полостей различного генеза, остим-100 — гидроксиапатит ультравысокой дисперсности, колапан- Л содержит дополнительно линкомицин. В.А. Бадалян, Н.А. Рабухи- на, А.А. Григорьянц (2000) установили прямую зависимость между размерами костного дефекта и сроками регенерации костной ткани.
Ее восстановление наиболее интенсивно происходит у больных, оперированных с применением остеопластических материалов. В зависимости от анатомических особенностей и характера патологического процесса регенерация костной ткани происходит в сроки от 3 до 12 мес.
В.П. Лошкарев, Е.В. Баученкова (2000) отмечают, что заполнение костной полости при резекции верхушки корня препаратом колапол-КП-3 ускоряет регенерацию костной ткани почти в 2 раза.
При операции резекции верхушки корня возможны осложнения: повреждение альвеолярных нервов и кровеносных сосудов, перфорация верхнечелюстной пазухи и полости носа и др. Для предупреждения осложнений при неблагоприятных анатомо-топографических условиях следует производить более широкие разрезы, а также осторожнее обращаться с тканями. При парестезиях, связанных с травмой нервов, назначают нейротропные средства (витамин В,, дибазол) и физиотерапию. В случае перфорации дна невоспаленной верхнечелюстной пазухи или полости носа операцию завершают, как обычно, ушиванием раны. При выделении гноя из перфорационного отверстия, а также в случаях проталкивания резецированной верхушки корня в верхнечелюстную пазуху на ней показана операция.
В последние годы некоторые авторы дополняют хирургические компоненты операции резекции верхушки корня применением лазерного и плазменного скальпеля. Так, Г.И. Штраубе (1993) с помощью хирургической лазерной установки «Скальпель-1» «испаряла» мягкие ткани, окружающие верхушку корня зуба.
Г. В. Волченкова (1998) использовала новый вид энергии — плазму. В плазменный поток инертных газов аргона или гелия входит комплекс физических факторов: тепло, ультрафиолетовые лучи, озон, заряженные частицы, электромагнитные поля, оказывающие бактериостатическое, бактерицидное и аналгезирующее действия. В своей работе автор использовала физиотерапевтическую плазменно-дуговую установку СУПР-2М, разработанную и изготовленную на Смоленском авиационном заводе (Береснев А.С. и соавт., 1980). На образовавшуюся костную полость (образуется после резекции верхушки корня и удаления патологических тканей) направляли лучи плазмы с расстояния 15 см от сопла плазмотрона до раневой
поверхности в течение 5 мин. У большинства пациентов в послеоперационном периоде отсутствовали боль, а у 50% — отек и гиперемия слизистой оболочки*.
Регенерация костной ткани в области костного дефекта завершалась через 6—12 мес. Результаты последующих исследований в 93,3% случаев оказались положительными (рис. 8-3).
Бактерицидное и бактериостатическое действие плазмы оправдано и с точки зрения авторов, обнаруживших при удалении верхушки корня выраженную бактериемию (Depaola L.G., Peterson D.E., 1986). По этой причине рекомендуют проводить эндодонтическое лечение у больных с сердечно-сосудистой патологией на фоне антибактериальной терапии, начинающейся за час до лечения и продолжающейся не менее 5 сут. Необходимость антибактериальной терапии оправдана и тем фактом, что при микробиологическом и
‘Использование лучей плазмы при операции резекции верхушки корня подтверждено авторским свидетельством № 97113175/14 (013710) от 24.09.98 г. (авторы Шар- городский А.Г., Волченкова Г.В.).
Рис. 8-4. Гемисекция (а) и ампутация (б) корня (схема).
патоморфологическом исследованиях удаленных патологических тканей при резекции верхушки корня у 4% больных с хроническим периодонтитом обнаружены элементы туберкулезной гранулемы: овальной или круглой формы эпителиоидные или эпителиоидно- подобные клетки, «голые» вытянутые с закругленными концами ядра этих клеток, гигантские клетки Пирогова—Лангханса (Авдонина Л.И. и соавт., 1990).
К одному из методов хирургического лечения зубов, пораженных хроническим периодонтитом, относят гемисекцию (коронорадикулярная сепарация) и ампутацию корней (рис. 8-4). При гемисекции удаляют корень, не подлежащий лечению, вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба. Ампутация корня предполагает удаление лишь корневой части зуба до места его отхождения, то есть бифуркации. Сохранившуюся часть зуба впоследствии используют для фиксации мостовидного протеза.
• Эту операцию следует производить при наличии глубоких внутрикостных карманов в области одного из корней моляра, при резорбции костного вещества межкорневой перегородки и при пер-
форации в области бифуркации корней. Гемйсекция и ампутация корней противопоказаны при значительной резорбции костной ткани у всех корней, наличии сросшихся корней, не поддающихся разъединению, и наличии непроходимых каналов в корнях, подлежащих сохранению.
- Гемисекцию проводят после эндодонтической терапии остающегося корня или корней и пломбирования коронки зуба. С помощью фиссурного алмазного бора и алмазного диска, используемого для сепарации зубов в ортопедической стоматологии, и турбинной бормашины рассекают коронку зуба на две половины. Межкорневую перегородку, а также костную ткань, окружающую оставшийся сегмент зуба, следует сохранить. Ампутации корня предшествует отслойка слизисто-надкостничного лоскута со щечной или небной поверхности и иссечение соответствующей костной стенки альвеолы. Корень отсекают алмазным фиссурным бором и удаляют зубными щипцами или элеватором. Острые костные края альвеолы удаляют костными кусачками и «сглаживают» зуботехнической фрезой. После антисептической обработки костной раны слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют полиамидной нитью или кетгутом.
- Результаты гемисекции и ампутации корней были изучены
- Bergenholtz (1972) через 11 лет после операции у 40 больных. На стороне оперативного вмешательства глубина зубодесневых карманов и степень атрофии альвеолярного отростка существенно не отличались от таковых на противоположной стороне.
- М.А. Малахова и соавт. (2000) провели гемисекцию многокорневых зубов у 72 больных. Спустя несколько дней дефекты зубных рядов протезировали по показаниям несъемными или съемными протезами. Лишь у 5 человек возникли осложнения (образование пародонтальных карманов, атрофия костной ткани, подвижность зубов). Эти осложнения послужили основанием для снятия несъемного протеза и удаления зубов.
- Наши наблюдения и данные многих авторов свидетельствуют о благоприятных отдаленных результатах этих операций. Таким образом, зубосохраняющие операции служат весьма эффективными методами хирургического лечения хронических периодонтитов. Их следует более широко применять в практике стоматологических учреждений (Богатов А.И. и соавт., 1999).
Вместе с тем, И.Д. Киняпина и Н.А. Короткова (1999) сообщают о нередких осложнениях после проведенных в поликлиниках зубосохраняющих операций. Авторы указывают на следующие причины осложнений: нерациональные разрезы слизистой оболочки; неполная резекция верхушки корня, что препятствовало удалению грануляционной ткани; современные остеопластические материалы вводились в послеоперационную полость при неостановившем- ся кровотечении, в результате чего они вымывались и ожидаемого результата не происходило; ортопедическое лечение проводилось без учетов сроков костеобразования и функциональных особенностей разных групп зубов, что способствовало остеолизу и утрате зубов.