Существует множество разных систем, таких, как система назначений и записей клинических данных, система регистрации счетов и доходов, система регистрации расходов и другие. Они могут вестись вручную или с помощью компьютера, однако основные правила ведения документации общепринятые.
Регистрация назначений и амбулаторная карта пациента являются обязательными документами частной практики:
СИСТЕМА РЕГИСТРАЦИИ И УЧЕТА ПАЦИЕНТОВ В ЧАСТНОМ КАБИНЕТЕ

Амбулаторная карточка является обязательным документом частной практики. Она хранится в кабинете. При компьютерной регистрации - в конце рабочего дня карточки копируются на дискету, а распечатки подшиваются в файлы (папки)

Время назначений
Необходимо использовать определенную единицу времени для планирования назначений. Большинство частнопрактикующих врачей в западных странах используют 10-минутные временные модели для назначений, что обеспечивает наибольшую эффективность в использовании времени. Преимущество этого способа в том, что пациент назначается на время, которое необходимо для выполнения процедур, а не на определенный отрезок времени, например, 30 мин или каждый час. Если на лечение требуется 40 мин, то отводится 4 модуля по десять минут. Это особенно эффективно при работе одного врача на двух или более установках с двумя или более ассистентами.

• Пациента необходимо принимать вовремя, иначе он может почувствовать неуважение к его времени.
• Не надо проявлять торопливость при приеме пациентов.
• Стоматолог и его помощник должны эффективно использовать время, отведенное на прием.
• Назначения должны контролироваться ассистентом.

Книга назначений
Администратор должен завести книгу на несколько месяцев и разграфить ее на рабочие дни. Записи должны делаться карандашом.
Необходимо предусмотреть четыре основных элемента:

• время, когда кабинет закрыт;
• буферные периоды (для срочных пациентов);
• время для совещаний;
• каникулы и выходные дни.

На буферные периоды отводится по 20-30 мин в первой и во второй половине дня. Они могут быть использованы для продления лечения планового пациента.
Регистрационные карточки
Поддержание адекватных регистрационных карточек, а также защита их от утери, является одним из наиболее важных аспектов работы кабинета и входит в обязанности ассистента. Поддержание полных и правильных записей в карточках - необходимый элемент для исключения неудовлетворительного лечения.
Защита записей и их конфиденциальность
Какие-либо катастрофы или пожары наносят серьезный урон практике, если теряются карточки. Поэтому очень важно, чтобы карточки были защищены все время.
Карточки пациентов, а также другая информация о частной практике являются конфиденциальными. Нельзя оставлять записи, которые может увидеть постороннее лицо, нельзя обсуждать вне кабинета доступную Вам информацию.
Защита компьютерных файлов
Если используется компьютеризированная система, желательно копировать все файлы в конце рабочего дня. В случаях возникновения проблем с системой могут быть использованы копии компьютерных файлов. Во многих кабинетах практикуется двойное копирование, при котором одна копия находится в офисе, а запасная - в другом защищенном месте; таким образом, в случае пожара или других катастроф файлы сохраняются.
Аккуратные, полностью заполненные карточки являются одним из признаков высокого качества лечения. Рентгенограммы должны храниться в отдельном месте.
Система ведения файлов (папок)
Может быть использована любая приемлемая система ведения, классификации и поиска амбулаторных карточек так, чтобы они безопасно хранились и быстро находились. Общими для всех систем могут быть следующие рекомендации:

• чем проще система, тем легче с ней работать; наиболее простой считается алфавитная система с цветным кодированием;
• на каждой папке должны быть помечены Ф.И.О. пациента. Это предупреждает длительные поиски;
• должно быть адекватное число шифров, примерно один шифр на 5-10 папок (в зависимости от их размеров). Шифр указывается буквами или цифрами;
• необходимо создать адекватное рабочее место в каждом файле. Если папки и бумаги очень тесно заложены, то это затрудняет их поиск. Пространство в каждой секции должно быть примерно 10 см;
• полки и ящики должны быть четко и аккуратно помечены с указанием, что именно содержится на полке или в шкафу;
  

• полезно использовать закладки, подобно книжным. Когда папка удаляется, ее место занимает закладка. Это позволяет быстрее вернуть папки на место, а также обнаружить отсутствующие.
Хронологические файлы
Временные файлы подразделяются по месяцам и дням и используются для системы повторных вызовов или проведения каких-то процедур, которые должны быть сделаны в определенное время в текущем или следующем году.
Активные и неактивные файлы
Карточки пациентов являются постоянными. Это означает, что они никогда не разрушаются без специального разрешения стоматолога. Однако они могут разделяться на активные и неактивные карточки.
Активные карточки - это карточки пациентов, которые посетили кабинет в течение прошедших двух-трех лет. Такие карточки должны быть в пределах легкой доступности.
Неактивные карточки - это медицинские и иные документы, которые не используются постоянно и поэтому могут храниться в менее удобном месте.
Эффективность в ведении карточек
Во время первичного осмотра пациента данные обследования, диагноз, назначенное лечение и дата записываются в амбулаторной карточке. Процедуры, которые сделаны сегодня, записываются в дневнике с указанием даты. При следующем посещении ассистент или врач записывает необходимые данные в дневнике в графе “лечение”. При этом используется цифровое обозначение зубов по международной кодированной системе. Диагнозы шифруются специальными короткими символами или цифрами, принятыми в стране.
Все записи делаются в присутствии пациента во время осмотра. Ассистент может делать записи под диктовку.
Международная кодированная система сокращений анатомических поверхностей зубов:
L - лингвальная (язычная); f - фациальная (лицевая); i - резцовая.
С целью сокращений записей лечебных процедур применяются буквенные, цифровые или комбинированные шифры, которые в разных странах могут быть разными, однако прослеживается тенденция унификации в связи с рекомендациями международных страховых компаний и Международной Ассоциации стоматологов. Чаще всего кодируются следующие диагностические и лечебные мероприятия:

• осмотр;
• срочный (неотложный) осмотр;
• профессиональная гигиена;
• обработка зубов фтором;
• наложение фиссурных силантов;
• пульпотомия;
• лечение корневого канала;
• удаление зуба;
• диагностическое определение длины канала;
• реставрация зуба пломбой без прокладки;
• глубокая реставрация с прокладкой;
• пломбирование с лечебной прокладкой;
• рентгенологическая диагностика длины корневого канала;
• электронная диагностика апекса;
• введение в канал корня подогретой гуттаперчи;
• использование коффердама.

Использование гигиениста в частном кабинете
Обычно гигиенист делает рентгенограммы и полирует зубы. Но в условиях частного кабинета хорошо подготовленный гигиенист может также отлично справиться с обязанностями ассистента врача. Особенно хорошее сочетание, когда стоматологу помогает гигиенист и ассистент. При этом возможно реализовать концепцию стоматологической бригады и лечить двух пациентов одновременно. Пока гигиенист удаляет камень и измеряет глубину десневых карманов, ассистент может делать рентген, очистить зубы флоссами и сделать необходимые записи в карточке, чтобы сэкономить время гигиениста и врача.
В США и других странах имеется опыт, согласно которому гигиенист и его ассистент вместе осуществляют по объему большую работу за единицу времени, чем стоматолог. В частности, они самостоятельно справляются с:

• подготовкой кабинета и приглашением пациентов;
• определением и регистрацией глубины десневых карманов;
• использованием аспиратора во время скейлирования;
• наложением силантов;
• проявлением рентгенограмм;

и проведением инструктажа пациентов по гигиене;

• полировкой зубов;
• обработкой зубов фторидами;

а флоссированием зубов после их полирования.
Планирование стоматологического лечения в условиях частного кабинета
После определения общего состояния пациента и диагностики стоматологических болезней врач составляет план лечения, разделяя его на этапность согласно приоритетам. [‡]

Первый этап
Неотложные процедуры должны быть осуществлены немедленно, что включает только минимально необходимое лечение для облегчения боли и контроля инфекции. При оказании неотложной помощи предпочтительно консервативное лечение, так как пациент часто находится в стрессе и плохо переносит лечебные процедуры. Если возможно, следует отложить экстракцию зуба или экстенсивную эндодонтическую терапию. Однако боль должна быть облегчена другими способами. При этом появится время для сбора всех необходимых данных для диагностики и детального обоснования плана лечения, включая терапию других потенциальных обострений хронической патологии зубов.
Второй этап
Необходимо внедрить программу контроля зубного налета. Она включает диагностику зубного налета, удаление зубного налета, советы по питанию, аппликации фторидов и просвещение пациента по вопросам индивидуальной гигиены рта в домашних условиях. Преимуществом профилактического подхода является убеждение пациента в необходимости профилактики, развития его ответственности за здоровье. Кроме того, очень важно, что общение врача и пациента начинается с безболезненных процедур.
Каждое посещение должно начинаться с мотивации пациента по профилактике. Некоторые врачи считают, что если пациент нуждается в лечении, то во время первых посещений не надо слишком много внимания уделять профилактике, потому что она не является приоритетом с точки зрения пациента. Это ошибочная тактика, которая не гарантирует возврат пациента к врачу для полного оздоровления его зубов из-за недостаточной мотивации при первом посещении.
Третий этап
Восстановительная терапия должна начинаться на третьем посещении пациента. Первыми должны быть выбраны простые и короткие по времени процедуры, чтобы у пациента выработалось доверие к врачу. Очень важно обезболить все процедуры методом инъекционной или локальной анестезии. Нужно также объяснить, чем вызван шум наконечника и показать, как работает коффердам. В следующий визит эти незнакомые процедуры пациента беспокоить не будут.
Правильная тактика, когда врач начинает лечить простые болезни, например, пломбирование амальгамой кариозной полости первого класса.
Последний визит также должен заканчиваться менее сложной работой, чтобы оставить хорошее мнение у пациента о посещении зубного кабинета.
В клинической ситуации, когда все квадранты показывают одинаковый уровень нуждаемости в лечении, выбор квадранта для первого лечения зависит от индивидуального мнения врача и условий комфорта. Обычно выбирается самая удобная сторона для обеспечения большей стабильности в течение лечебных процедур. Однако определенная последовательность в выполнении лечения должна оставаться абсолютной и ей нужно следовать точно.
Восстановительное лечение также может быть ориентировано на профилактику. Если сделаны прогностические суждения о развитии кариеса у пациента, можно избежать значительного количества случаев повторного лечения. Например, если у пациента плохой уход за зубами, то решение врача поставить металлическую коронку вместо многоповерхностной амальгамовой пломбы может оправдаться уже через три года с точки зрения профилактики ее утери. Металлическая коронка редко приходит в негодность в сравнении с амальгамовыми пломбами, которые могут выпадать из-за ухудшения краевого прилегания. Несмотря на несколько большую стоимость металлической коронки, за определенный промежуток времени она становится более экономичной, чем пломба.
На данном этапе можно также планировать мелкие хирургические операции, особенно при использовании метода последовательного лечения по квадрантам.
Четвертый этап
Вслед за окончанием восстановительного этапа лечения предлагается, если необходимо, ортодонтическое и ортопедическое лечение. На четвертом этапе также проводится комплексное хирургическое лечение.
Пятый этап
План лечения не считается полным, если он не включает схему для осуществления повторных посещений врача, для оценки качества лечения и, если необходимо, последующего лечения.
План лечения обеспечивает успех или неудачу при приеме пациента, поэтому процедуры должны быть расписаны последовательно, в соответствии с их приоритетами на этапе формирования плана лечения. При разработке плана лечения необходимо учитывать окружающие факторы, которые могут повлиять на его выполнение. Эти факторы включают профессиональную компетенцию, интерес, опыт, финансы, возможность назначений и текущие медицинские и социальные проблемы. Также надо рассмотреть собственные ограничения врача: не пытайтесь лечить в условиях частного кабинета то, что за пределами имеющихся возможностей. Направление пациента к другому врачу или специалисту не должно рассматриваться как проявление некомпетентности врача, а наоборот является признаком заботы о нуждах пациента, если ему будет лучше в других условиях.
Обсуждение плана лечения с пациентом
Эффективное обсуждение плана лечения с пациентом требует, чтобы врач был способен представить план так, чтобы пациент не только понял состояние зубов, но также одобрил методы, рекомендованные для лечения болезней. Очень важно окружение пациента во время представления плана. Должна быть атмосфера неформальности и удобства. Необходимы наглядные пособия для демонстрации рекомендованных процедур, негатоскоп для просмотра рентгенограмм. Очень эффективны для мотивации пациента панорамные рентгенограммы. Методически правильное свободное, артистическое представление плана врачом обычно убеждает пациента в высокой компетентности врача, что в свою очередь помогает мотивировать пациента для принятия плана.
В ходе обсуждения плана лечения необходимо убедительно проинформировать пациента:

• о нуждаемости в стоматологическом лечении;
• о требуемых реставрационных процедурах;
• о количестве времени, требуемом для осуществления планируемых процедур;
• об общей стоимости предлагаемого лечения;
• о необходимости профилактических процедур;
• о мерах по поддержанию здоровья после завершенного лечения.

Простое перечисление болезней зубов пациента и методов их лечения не очень эффективно для взаимопонимания. Рекомендуется придерживаться следующей тактики:

• укажите на болезнь или нарушения состояния, используя модели и рентгенограммы, или непосредственно во рту пациента;
• назовите возможную причину состояний, таких, как зубной налет;
• обсудите возможные последствия имеющегося состояния, например,

нарушение функции, ухудшение здоровья или эстетики;

• объясните, как эта проблема будет разрешена;
• акцентируйте внимание пациента на выгоду, которую он получит в

результате лечения.
Если обсуждение плана лечения совершено в приказном тоне и сжатой форме, то всего лишь потеряно очень ценное время. Необходимо будет повторять пациенту много раз доводы и объяснения. Стоматолог, который заботится о пациенте, сможет сделать обсуждение естественным и понятным путем. Так что расслабьтесь, выделите достаточно времени, чтобы объяснить понятно некоторые из процедур, например, пульпотомия, а также объем лечебной работы, количество требуемых посещений и стоимость.
Врачу нельзя реагировать драматично на состояние, которое он обнаружил, и критиковать пациента и его окружение. Должно быть взвешенное объяснение причин, как можно их устранить и как лечить болезнь, а также предложить профилактические меры для предупреждения заболеваний в будущем.
Хотя умение выполнить лечебные процедуры обязывает Вас к самоуверенности, Вы не должны “гарантировать” успех лечения или предупреждение возврата подобных болезней. Необходимо убедить пациента, что предлагаемое лечение поможет предупредить дальнейшие осложнения, однако настоящие профилактические меры будут возможны только, если пациент сам о них позаботится. Стоматолог и пациент должны разделять ответственность за успех профилактики поровну.
Пациент слушает врача и одновременно учится. Ему надо позволить участвовать в обсуждении, особенно если есть вопросы. Фактически обсуждение плана может быть построено в виде серии вопросов и ответов, адресованными к нуждам пациента по следующей схеме:

• какая возникла проблема;

а может ли она быть исправлена;

• как она может быть исправлена;
• сколько времени для этого понадобится;
• будет ли это беспокоить пациента;
• сколько это будет стоить;
• каким образом можно платить.

Консультации других специалистов
Из опыта работы общих стоматологов известно, что около 20% детей и около 30% взрослых нуждаются в консультации других специалистов. Стоматологу частного кабинета не следует брать на себя ответственность самостоятельного лечения при обращении к нему:

1. Детей до 2 лет с множественным быстротекущим кариесом. Таких детей желательно госпитализировать или лечить в специализированных детских стоматологических отделениях.
2. Детей с нарушениями развития зубов и челюстно-лицевыми аномалиями, такими как расщелина неба.
3. Пациентов с сопутствующими общими заболеваниями, такими, как болезни почек, сердечно-сосудистой системы и др.
4. Пациентов с врожденной или развившейся инвалидностью (ментальной, эмоциональной или физической), которая затрудняет качественное лечение.
5. Пациентов, которые панически боятся и ведут себя неадекватно.

Стоматолог частного кабинета не должен воздерживаться от направления пациента к другому специалисту из-за боязни подорвать свой авторитет. В первую очередь следует удовлетворить интересы пациента и предупредить возможные последствия.
Когда общий стоматолог направляет пациента к специалисту он расстается с ним временно. В большинстве случаев специалист проводит независимую диагностику и лечение, например, удаление 3-го моляра, специфические процедуры сложного эндодонтического лечения, лечение нарушения окклюзии. В каждом случае по завершению специализированных процедур (челюстно-лицевым хирургом, эндодонтом, ортодонтом и др.) пациент возвращается к общему стоматологу.
Процесс направления на консультацию
Если решено направить пациента к специалисту, то прежде всего надо получить его согласие. Большинство пациентов воспринимают такое предложение нормально и уважительно относятся к врачу, который решает их проблемы лучшим образом.
•Необходимо попросить регистратора позвонить специалисту и обсудить время назначения. Еще лучше, если стоматолог сам позвонит специалисту, чтобы обсудить возникшую проблему и пути ее решения. Не рекомендуется посылать пациента к специалисту без предупреждения, так как специалисту будет трудно быстро ему помочь.
•Необходимо спросить у специалиста совет, нуждается ли пациент в неотложной помощи, или назначение можно отложить на удобное врачу и пациенту время. Одновременно специалисту нужно сообщить о жалобах пациента, о его возрасте и др.
•Неэтично передавать специалисту рентгенограммы и какие-то записи с пациентом.
•После консультации специалист должен прислать врачу заключение с рекомендациями и назначениями. Частью процесса консультации является подтверждение плана лечения.
Если эти простые правила выполняются, то складываются гармоничные отношения между общими стоматологами, специалистами и пациентами. При этом наиболее важный фактор - обеспечение качественного лечения пациента.
Планирование максимального объема лечения в одно посещение
Очень важно, что пациенту можно предложить вылечить в одно посещение несколько зубов, особенно если он приехал издалека или очень занят. Такая тактика также оправдана для застрахованных пациентов, которым лечение оплачивается страховыми агентствами. Пациенты, которые много бывают в командировках, также предпочитают лечиться в одно посещение.
Если пациент не явился на прием, то освободившееся время можно использовать для более продолжительного лечения желающих пациентов.
Большая группа пациентов вообще не ходит к врачу, если их ничего не беспокоит. Поэтому, если такой пациент посетил кабинет, то надо сделать максимально возможное лечение в одно посещение.
При большом объеме вмешательств, когда пациент устает, можно применить тактику перерыва. Во время перерыва можно принимать назначенных пациентов или по неотложной помощи.
Тактика в назначениях пациентов Новые пациенты
Первичные пациенты должны быть назначены как можно быстрее, даже если они не нуждаются в срочности. Для таких пациентов должно быть предусмотрено резервное время каждый день. Пациента просят прийти за 15 мин до назначенного времени, чтобы заполнить вопросник.
Пациенты, вызываемые повторно через установленный промежуток времени
Обычно они назначаются к гигиенисту для проведения профилактики и диагностики (рентгенографии). Если необходимо, стоматолог может сделать профилактический осмотр.
Во время беседы уточняются возможные изменения в состоянии здоровья пациента, факторы риска, использование средств профилактики.
Неотложный пациент
Неотложного пациента надо принять как можно быстрее. Для этого требуется иметь резервное время, отмеченное в книге назначений. Если необходимо, то можно отложить лечение планового пациента, объяснив ему ситуацию и попросив такого пациента подождать или предложить другое время.
Пациент, который был у врача ранее и жалуется на боль в леченном зубе, должен быть назначен немедленно, так как это может быть связано с ошибками врача. При этом очень важно расспросить пациента о характере осложнения, чтобы подготовиться к лечению. Однако диагноз по телефону не ставится.
Опоздавший пациент
Врачи, которые не придерживаются времени назначений и заставляют пациент! 1в ждать, постепенно приучат их опаздывать.
Пациенты, которые хронически опаздывают, нуждаются в напоминании, что они себе и другим пациентам уменьшают время лечения, нарушая график приема.
Неявившийся пациент
Одна из проблем частного кабинета - это неявка пациента. Чтобы уменьшить число неявившихся пациентов необходимо подтвердить назначение по телефону за день до планируемой даты. Поэтому важным элементом является запись в книге назначений телефона пациента.
Если пациент не появился в течение 10 минут назначенного времени, то ему необходимо немедленно позвонить и предложить другое время, а оставшееся время использовать для другого пациента. На амбулаторной карточке неявившихся пациентов необходимо написать “не явился” и поставить дату. Дата в данном случае имеет клиническое значение так как в случае осложнений неявка может рассматриваться в качестве вины пациента. В западных странах практикуются различные схемы денежной компенсации потерянного времени врача.
Программы вызовов для индивидуальной профилактики
Регулярно планируемые профилактические процедуры являются очень важными для поддержания стоматологического здоровья пациентов как на индивидуальном, так и на коммунальном уровнях.
Система регулярных вызовов для профилактики
Систематическое планируемое профилактическое лечение используется для профилактики стоматологических заболеваний пациента. Система повторных вызовов, которая также называется программа систематического лечения, обеспечивает своевременное посещение врача для лечения. Такая программа осуществляется в качестве дополнительных услуг, которые предлагаются частным стоматологом.
Административный ассистент записывает пациента в регистрационный журнал повторных вызовов и следит за тем, чтобы вовремя вызвать тех, кого необходимо.
Запись пациента в систему вызова
Пациент записывается на повторный вызов, когда он закончил лечение. Общепринятый период времени для повторного профилактического вызова - 6 месяцев. Однако, если состояние требует более частых вызовов, то они могут осуществляться через 3 или 4 месяца.
Предупреждение пациента
Регистрация повторных вызовов может производиться вручную или в компьютерной системе. В любом случае пациенты должны быть проинформированы по телефону или по почте о времени назначения за две недели. Для экономии времени более приемлемо посылать пациенту почтовые открытки, чем предупреждать по телефону, однако телефонный разговор с пациентом более результативный для его явки на профилактический прием.
Расписание
Для составления обоснованного расписания стоматолог предоставляет регистратуре список всех планируемых процедур и время, требуемое для их выполнения. Например, молодой врач может планировать примерно следующее время для выполнения процедур:

• осмотр - 30 мин;
• препарирование зуба под коронку - 60 мин;
• пломбирование четырех поверхностей - 60 мин;
• внутрикорневое лечение - 45 мин;
• удаление зуба - 30 мин;
• профессиональная гигиена (удаление зубного камня, полирование зуба) - 30 мин.

Из опыта работы стоматологов известно, что строгое нормирование работы врача может серьезно лимитировать продуктивность и качество.
Введение нормативов может привести к:

• устранению времени для обеда;
• беспорядку в кабинете;
• неразберихе в отношениях персонала;
• жалобам пациентов, если им пришлось долго ждать врача.

Если образовалась очередь пациентов, врач должен сохранять спокойствие, быть вежливым и не ссылаться на перегрузку. Тем временем регистратор или ассистент должен правильно оценить ситуацию, выбрать пациентов, нуждающихся в неотложной помощи, успокоить каждого пациента: “Вас пригласят при первой возможности”. Паника врача в такой ситуации приведет к резкому уменьшению количества пациентов в будущем.
Пациенту, который не спал ночь от зубной боли, отказать нельзя, однако можно попросить немного подождать. Надо быть честным с пациентом.
В любой ситуации очень важно уделить максимальное внимание срочному пациенту. Пациент, который получил облегчение от зубной боли, расскажет дюжине людей, где он получил это облегчение. Следовательно, приглашение неотложного пациента немедленно в кабинет означает обеспечение хорошей известности о частной практике.
Расписание должно быть гибким, зависеть от опыта врача и ассистента. В течение рабочего дня все время надо оценивать расписание, чтобы видеть его недостатки и вовремя корректировать. Гибкое расписание позволяет:

• полностью заполнить рабочее время, что делает сотрудников занятыми и довольными. В конце дня врач и ассистенты удовлетворены объемом работы. Если появляется свободное время, то сотрудники скучают и расхолаживаются;
• экономить время пациента;
• полностью удовлетворить пациента, если все лечение закончено.

Сложные пациенты
Фактор пациента всегда присутствует, так что его необходимо учитывать при обсуждении времени назначений, посещений и ожидаемой эффективности лечения.
Ниже приводятся некоторые факторы и примеры их решений:
Неспокойный пациент - некоторые дети не способны сидеть спокойно долгое время или вообще не могут сидеть в стоматологическом кресле. Возможные решения:

• ассистент предлагает ребенку различные подарки и развлечения, например, наушники (послушать музыку);
• наркоз закисью азота (в специализированных учреждениях);
• коффердам;
• бригада в шесть рук;
• премедикация, если другие способы не помогают и нет п роти вопоказаний.

Гиперглоссия - большой сильный язык может оказаться помехой для эффективности процедур. Возможные решения:

• коффердам;
• наркоз закисью азота (в специализированных учреждениях);
• мышечный релаксант (в специализированных учреждениях).

Повышенный рвотный рефлекс может вызвать большие проблемы в лечении. Бывают различные степени рефлекса - от легкой до чрезмерной. Возможные решения:
? анестезия методом распыления (спрей);

• коффердам, который накладывается после спрея (рвотный рефлекс может присутствовать, до полного установления коффердама). Пациента инструктируют дышать глубоко носом;
• наркоз закисью азота (в специализированных учреждениях);
• наушники с музыкой для отвлечения внимания пациента;
• техника отвлечения другими способами.

Недостаточная анестезия.
Пациент может быть неглубоко анестезирован или внушает себе, что анестезия не действует. Возможные решения:
%

• наркоз закисью азота для прохождения критического периода (в специализированных учреждениях);
• повторная анестезия, нужно пройти все этапы снова;
• интралигаментарная анестезия, которая делается специальным шприцем;
• верхний первый премоляр может требовать носо-небной анестезии;
• устранение синдрома мнимой боли методом объяснений;
• если плохая анестезия вследствие имеющейся инфекции, то лучше назначить антибиотики, а лечение отложить на 7-8 дней.

Ожирение - избыточное отложение ткани может сильно мешать выполнить лечебные процедуры. Возможные решения:

• коффердам;
• при восстановлении фациальной поверхности верхних моляров, попросите пациента прикрыть челюсти и передвиньте его нижнюю челюсть в сторону, на которой вы работаете.

Чрезмерно беспокойный пациент.
Этот пациент обычно избегает посещения врача, пока зуб не болит. Пациент становится очень беспокойным даже при мысли о зубном кабинете, а когда попадает в кабинет, то становится неуправляемым. Возможные решения:
? полезно поговорить с пациентом на расстоянии 1-2 метра перед тем, как надеть маску и перчатки. Иногда очень важно спросить пациента, чего он боится. Во многих случаях пациент расскажет ужасающие истории, как ему удаляли зуб и стоматолог стоял на груди у пациента ногой, чтобы вырвать этот зуб. Как только пациент это вам расскажет, у вас улучшатся шансы на его лечение;
а наркоз закисью азота (в специализированном учреждении);

• наушники с музыкой. Пациент может сам выбрать музыку и громкость;
• коффердам. Объяснить пациенту устройство и назначение системы;

а премедикация (проконсультироваться с общим врачом);

• если пациент говорит, что новокаин ему не помогает, объясните, что им уже не пользуются, есть новые анестетики;

а уверить пациента, что каждый день есть такие пациенты как он и всегда получается хорошо;
Гиперсаливация. Возможные решения:
а коффердам;

• слюноотсос под коффердамом;
• гипнотическое внушение (однако врач должен восстановить слюноотделение, когда процедура лечения закончится).

Неспособность открыть рот и держать его широко открытым. Возможные решения:
а коффердам;
? ротовая пробка. Нужно объяснить пациенту, что когда ее продвинут между челюстями, наступит расслабление и ему надо будет находиться в этой позе.
Если у пациента имеется какая-то одна или несколько из перечисленных проблем, то необходимо потратить больше времени на лечение и соответственно планировать дополнительное время на следующее посещение.
Коффердам является универсальным эффективным средством при осуществлении лечения трудных пациентов, однако надо подробно объяснить пациенту эту процедуру перед ее началом. В этом случае пациент будет более кооперативным.
Подготовка инструментов
Эффективность лечения в большой степени зависит от подготовки инструментов и их стандартизации. Это должно быть сделано до того, как пациент сел в стоматологическое кресло. Некоторые правила для ориентации ассистента:

• Поднос с инструментами кладется на мобильную тумбочку. Ручки зеркала и зонда направлены в сторону стоматолога;
• Стерильные наконечники прикреплены на свои места. Боры вставлены в наконечники;
• Высокоскоростные наконечники подготовлены к работе так, чтобы вода сразу поступала на бор, как только врач дотронется до педали;
• Амбулаторная карточка помещается на мобильную тумбочку и расположена таким образом, чтобы врач мог читать. Рентгенснимки помещены в рентгеноскоп;
• Подготовлен коффердам и щипцы вставлены в кламмеры;
• Подогретая карпула анестетика помещена в шприц;
• Соответствующая амальгамовая капсула заряжается в амальгамосмеситель при первой необходимости;
• Так как некоторые пациенты не очень любят смотреть на инструменты, их лучше прикрыть;
• Наконечники аспиратора и слюноотсоса надеты;
• Вся операционная чистая, свет работает.

Ориентировочный список инструментов и материалов для оперативной стоматологии
Набор боров
Поднос с инструментами
Аспиратор
Слюноотсос
Коффердам
Щипцы и кламмеры
Капсула амальгамы в амальгамосмесителе Зубоврачебное зеркало Пломбировочный материал Местный анестетик
Ориентировочный набор для пломбирования зубов
Аппликатор для местной анестезии Зеркало с ручкой Зубоврачебный зонд
Скейлер [Yacquette] N 30/33 Ложкообразный экскаватор N 17 Амальгамосмеситель Амальгамоконденсор Шпатель для цемента N 5 Инструменты для пломбирования N PF4 Аппликатор для лечебной прокладки Карвер N 3/6
Коттоновые шарики для праймера Амальгамосмеситель Mittex 90 Аспирирующий шприц Стандартный набор боров Трубочка для аспиратора Держатель коттоновых валиков N 21 Артикуляционная бумага Матри цедержател ь Матрица
Стандартный блок боров для низкой скорости:
Круглый N 2 Круглый N 4
Высокоскоростные
Hourglass Цилиндрический Конусообразный с острым кончиком