Противопоказания к вакцинации призваны способствовать снижению частоты неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде. Их большое количество в прошлом обусловливалось проведением вакцинации против оспы. Отмена этой прививки, а также совершенствование других вакцин привели к резкому снижению частоты реакций и осложнений.
В настоящее время большинство осложнений вакцинации носит характер индивидуальных реакций, которые часто бывает невозможно связать с предшествующим состоянием прививаемого. Фактически осталось очень немного расстройств здоровья, повышающих риск развития поствакцинальных осложнений - именно они и включены в список противопоказаний.
Наличие этой патологии вовсе не означает, что прививка обязательно даст осложнения, - накапливающиеся данные говорят о том, что, например, высокая температура и фебрильные судороги на АКДС-1 необязательно повторятся при повторных введениях АКДС. Есть и опыт вакцинации детей с острыми заболеваниями - число реакций и осложнений при этом не повышается. Однако вакцинация таких детей без эпидпоказаний чревата тем, что возникшее осложнение основного заболевания или его неблагоприятный исход могут быть истолкованы как результат проведенной вакцинации. Поэтому противопоказания в этой части надо рассматривать, в первую очередь, как средство защиты медицинского работника, проводящего вакцинацию, от возможных обвинений.
По этой же причине бывает сложно решать вопрос о проведении вакцинации ребенку с хроническим заболеванием. В отечественной педиатрии используют для обозначения этой ситуации термин «вакцинация групп риска». Этот термин, как и термин «щадящая вакцинация», неудачный. Первый из них создает иллюзию опасности вакцинации для определенных групп детей или взрослых, хотя смысл выделения таких групп заключается как раз в обеспечении их безопасной вакцинацией. Второй термин еще менее корректен: речь идет в большинстве случаев не об использовании какой-то другой вакцины, а о выборе оптимального времени для проведения прививки и о необходимом лекарственном «прикрытии».
Ребенку, которому не показана коклюшная вакцина, вводят АДС, при наличии в семье больного с иммунодефицитом - ИПВ вместо ОПВ. Поэтому правильнее говорить о вакцинации особых групп детей, требующих учета дополнительных обстоятельств, связанных с состоянием их здоровья, возрастом, прививочным анамнезом или состоянием здоровья окружающих их лиц.
Приказом МЗ РФ №375 список противопоказаний к вакцинации был существенно сокращен и, фактически, стал полностью соответствовать рекомендациям ВОЗ. Они приведены в нижеследующей таблице.
Таблица 46

Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок * Вакцины Противопоказания Противопоказания к группам прививок Все вакцины Сильная реакция или осложнение на предыдущую

	дозу**
Все живые вакцины	Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность
Дополнительные противопоказания к отдельным прививкам
БЦЖ-вакцина	Вес ребенка менее 2000 г, келоидный рубец после предыдущей дозы
ОПВ	Абсолютных противопоказаний нет
АКДС	Прогрессирующее заболевание нервной системы Афебрильные судороги в анамнезе (вводят АДС вместо АКДС)
АДС, АДС-М	Абсолютных противопоказаний нет
ЖКВ (коревая),	Тяжелые реакции на аминогликозиды
ЖПВ (паротитная),	Анафилактические реакции на яичный белок
Краснушная,	Абсолютных противопоказаний нет
ММЯ (тривакцина)	Абсолютных противопоказаний нет

* Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострений хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры.

** Сильной реакцией является наличие температуры выше 40°, в месте введения вакцины - отек, гиперемия >8 см в диаметре.
Очевидно, что патологические состояния, которые являются основанием для постоянного отвода от прививок на основании действующих противопоказаний, - встречаются редко, их суммарная частота не достигает 1%. Другая группа состояний (например, острые заболевания) требуют лишь отсрочки в проведении иммунизации - в этих случаях не следует использовать термин "отвод" поскольку подлежащий вакцинации ребенок (или взрослый) фактически включен в список вакцинируемых и за ним проводится наблюдение с целью определения момента, когда вакцинация станет возможной.
Практический опыт, к сожалению, показывает, что от вакцинации постоянно, а чаще временно, отводится много детей, не имеющих ни абсолютных, ни временных противопоказаний к прививкам.
Ложные противопоказания. Данные этой таблицы показывают, что помимо инфекций, при которых оправдана отсрочка до выздоровления, перинатальная энцефалопатия, аллергия и анемии являются основными неоправданными причинами затяжек с проведением вакцинации. Отказ родителей, на который часто ссылаются в регионах с низким охватом, имеет место лишь в небольшом проценте случаев.
Таблица 47
Ложные противопоказанием к проведению профилактических прививок

Состояния	Указания в анамнезе на:
Перинатальная энцефалопатия Стабильная неврология	Недоношенность Сепсис

Анемия	Болезнь гиалиновых мембран
Увеличение тени тимуса	Гемолитическая болезнь новорожденных
Аллергия, астма, экзема	Осложнения после вакцинации в семье
Врожденные пороки	Аллергия у родственников
Дисбактериоз	Эпилепсия
Поддерживающая терапия Стероиды местного применения	Внезапная смерть в семье

Наиболее часто встречающиеся состояния, не являющиеся противопоказанием к вакцинации, но используемые педиатрами с этой целью, перечислены в приказе 375 (они приведены в таблице).
Такие дети нередко направляются в центры иммунопрофилактики, работникам которых приходится часто уговаривать родителей, напуганных "дисбактериозом" или "тимомегалией". Ряд состояний, включенных в этот список, не являясь
противопоказанием, ставит перед педиатром ряд диагностических и терапевтических задач, в частности, задачу выбора оптимального срока проведения прививок. Эти вопросы будут более подробно освещены в следующем разделе, здесь же дадим пояснения по некоторым состояниям.
Перинатальная энцефалопатия - собирательный термин, обозначающий повреждение ЦНС травматического и/или гипоксического генеза, острый период которого заканчивается в течение первого месяца жизни. В практике, тем не менее, этот термин как диагноз используется для обозначения остаточных расстройств (небольшие изменения мышечного тонуса, запаздывание становления психических и моторных функций, нарушения периодичности сна и бодрствования), реже с наличием очаговых симптомов, судорог или других грубых нарушений. Эти отклонения не прогрессируют, как правило, они имеют тенденцию к обратному развитию и не должны расцениваться как повод для отвода от любых прививок, в том числе и против коклюша. Конечно, педиатр вправе отложить прививку, если у него нет полной ясности в отношении характера изменений ЦНС; однако у ребенка с диагнозом "перинатальная энцефалопатия" снять подозрение в прогрессирующем характере поражения ЦНС вполне возможно в течение первых 8 недель жизни. Отвод от прививки может быть оправдан лишь при выявлении у ребенка гидроцефалии, судорог или прогрессирующего заболевания ЦНС.
Стабильные неврологические состояния не несут в себе риска неблагоприятных последствий вакцинации и не могут явиться причиной отвода.
Анемия не должна быть причиной отвода - ребенка следует привить и назначить соответствующее лечение.
Дисбактериоз как диагноз у ребенка с нормальным стулом не имеет под собой каких- либо оснований, так что факт количественных или качественных отклонений микробной флоры кала от "нормы" не может являться поводом для отвода от прививки или ее отсрочки. Диарея (вне зависимости от характера флоры) должна рассматриваться как острое заболевание, требующее отсрочки плановых прививок до выздоровления (хотя, при необходимости детей с нетяжелой диареей прививать можно).
Увеличение тени вилочковой железы на рентгенограмме является либо анатомическим вариантом, либо результатом постстрессовой гиперплазии. Было неоднократно показано, что такие дети хорошо переносят прививки, дают нормальный иммунный ответ, а частота поствакцинальных реакций у них не больше, чем у детей без видимой на рентгенограмме тени тимуса.
Аллергические заболевания являются скорее показанием к вакцинации, чем противопоказанием, поскольку у этих детей инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой). Методика вакцинации этих детей приводится отдельно.
Врожденные пороки развития, в т.ч. пороки сердца, в стадии компенсации не являются поводом для отвода от прививок в отсутствие других причин.
Поддерживающее лечение (антибиотиками, эндокринными препаратами, сердечными, противоаллергическими, гомеопатическими средствами и т.д.) проводится детям с сердечными, аллергическими и эндокринными заболеваниями, с муковисцидозом и другими страданиями. Само по себе такое лечение, если оно не вызывает иммуносупрессии, не должно служить поводом для отвода от прививок, если состояние больного позволяет проведение вакцинации.
Местное применение стероидов в виде мазей, капель в глаза, спреев или ингаляций не сопровождается иммуносупрессией и не препятствует вакцинации.
Анамнестические указания на недоношенность или перенесенные в периоде новорожденности тяжелые заболевания не должны служить поводом для отсрочки прививок, если состояние ребенка удовлетворительное.
Неблагоприятный семейный анамнез. Указания на наличие у близких родственников ребенка эпилепсии, осложнений на введение вакцины, аллергии любой формы не должно служить отводом от прививок. Внезапная смерть сибса в поствакцинальном периоде также не является противопоказанием для проведения вакцинации, поскольку речь идет лишь о совпадении по времени двух событий. Лишь анамнестические указания на наличие в семье больного с симптомами иммунодефицита служит указанием для использования ИПВ вместо ОПВ и для обследования новорожденного до введения ему БЦЖ.