Массаж живота слагается из массажа: а) брюшной стенки,
б)              органов брюшной полости и в) нервного сплетения.
Массаж брюшной стенки
Исходное положение больного - лежа на спине с несколько приподнятой головой и туловищем, нижние конечности слегка согнуты в коленных суставах, под которые подкладывают валик. Дыхание спокойное и равномерное.
При массировании брюшной стенки воздействию подвергаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасции и мышцы брюшной стенки. Подготовительный массаж начинают с кругового плоскостного поверхностного поглаживания вокруг пупка концами 111—IV пальцев правой руки, причем большой палец является опорным. Поглаживание вначале следует производить мягко, нежно, чуть касаясь поверхности брюшной стенки. Такое поглаживание помогает расслаблению мышц живота и рсфлекторно возбуждает перистальтику кишечника. Далее производят круговое поглаживание ладонью одной или обеих рук, обходя всю поверхность живота. При наличии значительного отложения жира в брюшной стенке производят различные виды растирания: пиление, псресскание. Пиление можно комбинировать с перетиранием. Для этою между локтевыми краями ладоней захватывают складку кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой и пилящими движениями перетирают
ее, постепенно обходя всю поверхность живота.
Пересекание в области живота производится по В. Крамаренко и А. Анохину (1911) следующим образом. Расположив на поверхности брюшной стенки одну или обе ладони гак, чтобы
Рис. 53. Массаж брюшной стенки -
поперечное разминание.
Рис. 54. Массаж брюшной стенки -
пунктнрование.
они возможно плотнее касались своим лучевым краем поверхности брюшной стенки, для чего следует подальше отвести большой палец, производят растирание в направлении снизу вверх и сверху вниз и справа налево.
Далее переходят к разминанию
мягких тканей брюшной стенки.
В зависимости от показаний применяют разминание в различных направлениях: продольно, поперечно (рис. 53), накатывание, которое выполняется следующим образом: одну руку, сжатую в кулак, погружают в брюшную стенку и тыльной ее поверхностью, надвигая, накатывая мягкие ткани брюшной стенки на ладонь другой руки, производят разминание (см. рис. 12, 15), обходя таким образом стенку живота спереди и с боков. Растирание производится в области нижнего реберного края, начиная спереди и продвигаясь к позвоночнику. Из массажных приемов прерывистой вибрации применяется раньше всего пунктнрование ладонной поверхностью концов пальцев (рис. 54).
Если больной хорошо переносит этот массажный прием, то производится похлопывание, которое должно выполняться очень легко, нс вызывая повышения мышечного тонуса брюшных мышц и неприятных ощущений.
При массировании брюшных мышц прямые мышцы обрабатывают обеими руками, начиная от верхнего края лонной кости по направлению вверх к местам их прикрепления в области хрящей V и VII ребер и мечевидного о тростка. Из массажных приемов применяются птицеобразное поглаживание, глажение, кругообразное и зигзагообразное растирания и поперечное разминание, которые производятся снизу вверх и сверху вниз. Далее массируют косые мышцы живота, расположенные между гребнями подвздошных костей и нижней реберной дугой. Расположив ладони справа и слева в боковых областях живота, позади гребней подвздошных костей, сначача производят обхватывающее поглаживание но направлению к средней линии живота, а затем растирание в области гребня подвздошных костей в том же направлении.
Заключительный массаж сводится к легкому успокаивающему круговому поглаживанию в направлении справа налево всей поверхности живота сначала ладонной поверхностью концов 4 пальцев (II-V), затем всей ладонью, после чего нужно произвести несколько встряхиваний живота, которое производится следующим
образом: захватив правой рукой левую, а левой правую сторону поясничной области сзади, встряхивают живот 5-6 раз вверх и в стороны, и снова легкое, нежное поглаживание, при котором охватывают всю поверхность живота.
Массаж органов брюшной полости
Л facta ж желудка
Исходное положение больного - в начале массажа больной лежит на спине, а затем на правом боку, так как в этом положении облегчается переход пищевой кашицы в двенадцатиперстную кишку.
Массажу желудка предшествует подготовительный массаж брюшной стенки, который заключается в легких круговых поглаживаниях в направлении справа налево сначала ладонной поверхностью концов пальцев вокруг пупка, а затем ладонью всей поверхности живота, постепенно усиливая давление. 11ри расслабленных мышцах переходят к массажу желудка.
Как известно, желудок в большей своей части покрыт ребрами, и непосредственному массажному воздействию доступна только его незначительная часть, поэтому при массировании применяют такие массажные приемы, которые рефдекторно воздействуют на рецепторный аппарат стенок желудка. Таким приемом является прерывистая вибрация в форме сотрясения, которая выполняется следующим образом: наложив концы граблеобразно поставленных пальцев на подложечную область слева, производят короткие, толчкообразные движения, направленные снизу вверх и снаружи кнутри, при этом то ускоряют, то замедляют массажные движения. Весьма эффективна также непрерывистая вибрация при помощи электровибратора. Сотрясение желудка в течение 3-5 минут показано также при его расширении.
Заключительный массаж сводится к легким успокаивающим поглаживаниям, охватывающим всю поверхность живота (см. выше).
Массаж тонких кишок
Ввиду расположения тонких кишок в несколько слоев, размещения некоторых петель тонких кишок в глубине таза, труднос ти отдифференцировать тонкие кишки от толстых, этот отдел кишечника недоступен непосредственному воздействию массажа. Косвенное воздействие на тонкий кишечник осуществляют также рефлекторным путем. При этом применяют такие массажные приемы, как прерывистая вибрация концами согну тых пальцев правой! руки, а также попеременное надавливание па брюшную стенку ладонью
им концами пальцев справа палево, причем обходят всю поперх- нос I ь живота. Этим массажные приемы вызывают сокращение глаа- кми мус .улатуры кишечника и усиливают кровенаполнение кишечных сосудов.
Массаж толстых кишок
Исходное положение больного - лежа на спине. Вступительны.! массаж начинают с легкого кругового поглаживания брюшной с I с ки (см. выше), постепенно усиливают давление на брюшные г : ровы в направлении но ходу часовой стрелки справа палено. Н ачинают с правой подвздошной области несколько кнаружи от сере ( шы правой пупартовой связки (область расположения слепой кишки) и затем, пересекая пупочноостистую линию на границе наружной и средней трети, направляются прямо вверх к правому. реберному краю (область восходящей ободочной кишки). От- с:о л спускаются дугой к пупку, проходят через белую линию на р сс гринии поперечника пальца от пупка в направлении к левому подреберью и доходят почти до аксиллярной линии и далее спускаются по направлению к внутреннему концу левой пупартовой связки (область нисходящей ободочной кишки). В том же направлении применяют отягощенной кистью круговое или спиралевидное растирание (рис. 55).
При массаже толстых кишок не следует производить глубоких рас тираний с целью размельчения каловых масс и последующего о! кимания и проталкивания их по ходу толстых кишок, как это рекомендуют многие авторы (Заблудовский И. В., 1913; Слетав /I. В., 1915,Крамаренко В. К., 1953; Hoffa, \901\Kirch- berg, 1936; Mennel, 1945, и др.), так как каловые отложения при втирании их в слизистую оболочку кишечной стенки могут ее инфицировать, особенно при катаральном состоянии толстого кишечника (колиты).
кишок спмралсвилнос
рис тиранне.
Рис. 56. Массаж толстых кишок -
непрерывистая вибрация.
Если указанные выше массажные приемы нс вызывают напряжения брюшных мышц, то можно переходить к прерывистому, перемежающемуся надавливанию на брюшную стенку, которое производится опорной поверхностью ладони одной руки, прикладываемой к различным участкам живота, следует при этом придерживаться направления хода толстой кишки, или двумя руками, располагая ладонь одной руки в подложечной, другой - в надлобковой области; перемежающееся давление обеими руками также можно производить попеременно справа и слева, а затем слева и справа. Эти массажные движения выполняются мягко, ритмично, нс вызывая напряжения брюшных мышц. 11епрерывистая вибрация (рис. 56), а также прерывистая вибрация в форме похлопывания и встряхивания живота должна применяться осторожно, нс вызывая усиления мышечного тонуса. В заключение применяется легкое круговое поглаживание по всей поверхности брюшной стенки, а также нежная вибрация, ко торую желательно производи ть с помощью электровибратора.
Массаж печени

Исходное положение больного - лежа на спине. Печень массируют снизу слева и направо вверх по направлению к воротам печени. При растирании концы пальцев подводят под правый реберный край и, опираясь на него ладонью, производят спиралевидное растирание области печени. Для сотрясения или вибрации в области печени правую руку, слегка согнутую в локтевом суставе, под-
водят под правое подреберье и затем концами пальцев производят ряд быстрых и мелких колебательных движений по направлению к центру купола диафрагмы (рис. 57).
Массаж печени производится при специальных показаниях.
Массаж желчного пузыря
Желчный пузырь массируют при наличии специальных показаний. Из массирующих приемов производится легкое плоскостное поглаживание в круговом направлении, растирание в полукружном направлении и непрерывистая вибрация.
Массаж почек
Из массажных приемов применяются подталкивание и сотрясение. При массаже правой почки правой рукой надавливают на почечную область со стороны живота, левой, массируя, производят то же движение со стороны поясничного отдела, при этом левая рука короткими толчками стремится приблизить почку по направлению к правой руке (рис. 58). Так осуществляется прием подталкивания почки.
При сотрясении положение рук такое же, как и при подталкивании. Сотрясение, как и подталкивание, производится в направлении спереди назад. Затем производится круговое растирание и поглаживание ладонной поверхностью больших пальцев в области спины на местах расположения почек.
Массаж почек выполняется по специальным показаниям.
Массаж области солнечного сплетения
Массаж производится одной рукой - концом среднего пальца или концами двух пальцев - указательного и среднего. Из массажных приемов применяется кругообразное поглаживание, растирание

Рис. 58. Массаж почек - непрерывистая вибрация. 103
и прерывистая вибрация в области расположения болезненных точек солнечного сплетения.
Главные точки, имеющие непосредственное отношение к самому солнечному сплетению, расположены на линии, соединяющей мечевидный отросток с пупком. Иногда они локализуются строго по средней линии, иногда смешаются несколько в сторону. Если линию, соединяющую мечевидный отросток с пупком, разделить на три части, то одна точка помещается у самого мечевидного отростка, вторая точка, соответствующая периферии солнечного сплетения, находится между верхней и средней третью этой линии и третья точка, соответствующая центральной части самого сплетения, располагается между средней и нижней третью этой линии. При смещении сплетения книзу указанные точки локализуются ниже, ближе к пупку (Маркелов Г. И., 1948).
Методические указания

1. Прежде чем приступить к массажу живота, по какому бы поводу он ни назначался (слабость брюшной стенки, ожирение, заболевание желудка, кишечника), больного необходимо опросить: а) о его общем самочувствии; б) о состоянии кишечника - наличии и локализации болей, тошноты, изжоги, отрыжки и других диспепсических расстройств; в) о времени последнего принятия пищи (массаж можно производить спустя полчаса после легкого завтрака и через 1,5-2 часа после плотного завтрака или обеда); г) о времени последнего стула и мочеотделения (перед массажем кишечник, а также мочевой пузырь желательно опорожнить); д) о состоянии сердечной деятельности, так как массаж живота оказывает большое влияние на состояние сердечнососудистой системы.

Такой опрос следует производить каждый раз перед массажем живота.
Указания относительно выбора массажных приемов, дозировки и длительности сеанса массажа массажист должен получить от лечащего врача.

2. В зависимости от показаний может быть назначен массаж только брюшной стенки (ослабление тонуса брюшных мышц на почве астении), тех или других брюшных органов (желудок, кишечник и др.) или, наконец, солнечного сплетения.
3. Массаж живота должен производиться па твердом ложе.
4. Приступив к массажу живота, массажист должен предварительно согреть свои руки, так как прикосновение холодных рук тормозит расслабление брюшных мышц.
5. Массаж живота и особенно брюшных органов - очень ответственная лечебная процедура. Ее может производить массажист,

Исходное положение	Содержание лпражиеиия	Усиление действия упражнения	Методические указания
Лежа на спине.	Прнпоанимание	а) Руки к плечам	Упражнения .тля
Руки выпрямлены и	ГОЛОВЫ	б) Руки на затылке	прямых МЫШЦ ЖИ-
слегка отведены от			вота. Во время вы-
туловища. Ноги вы-			полнения уиражне-
тянуты и расетаале-			нни свободно, рит-
пы па ширину ступни			мнчно дышагь. Упражнения нужно проводить в среднем темпе
То же	Поочередное иди одновремешюе под- ннмапне выпрямлен- ных йог
То же	Движение ногами, как при саде на велосипеде
То же	Поднимание го-	а) Руки на поясе	Мри поднимании
	ловы и ту ловища	б) Руки перед ipy-	туловища совсрша-
		ДЬЮ	стся выдох, при
		в) Руки к плечам	опускании - вдох.
		г) Руки под под-	Амплитуда движс-
		бородком	ний должна уве.ли-
		а) Руки на затылке	чиваться постелен-
		е) Руки вперед	но(10-20-30-40°и
		ж) Руки вверх	т. д. до угла в 90°)
Сидя, стоя	Наклон тулови-	Различные исход-	Упражнения .тля
	ща вправо - влево	ные наложения рук	косых мышц живота.
		(см. выше)	При ешбанни туловища вправо правая рука скальзит вдоль туловища, .левая сги- бас!ся в локтевом су- ставс, кисть поднимается до уровня подкрыльцовой ппа- дины: при сгибании туловища влево левая рука скользит вдаль туловища, правая спюается в локтевом суставе, кистт» I юд1 шмастся до уровня подкрыльцовой впадины
Стоя	Поворот туловища вправо - влево
То же	Подскоки, крыж-
	ки

который хорошо знает топографию брюшных органов, отчетливо ориентируется в состоянии тонуса брюшных мышц и владеет техникой глубокой, скользящей пальпации брюшных органов по методу В. П. Образцова, Н. Д. Стражеско (1951).

6. Во время массажа мышцы живота должны быть максимально расслаблены. Это особенно важно при массаже брюшных органов, так как сокращенные мышцы брюшной стенки не дают возможности проникнуть как следует в глубь полости живота.
7. Во время массажа живота больной должен дышать спокойно, равномерно, не задерживать дыхание, нс поднимать головы, так как при этом повышается напряжение брюшных мышц.
8. При массаже брюшных мышц направление массирующих движений определяется ходом их мышечных волокон: при массаже полостных органов следует руководствоваться анатомо-топографическими особенностями расположения этих органов.
9. К массажу брюшных органов нужно переходить после 1-2 сеансов массажа брюшной стенки, когда больной научится хорошо расслаблять мышцы живота, а главное - сохранять это расслабленное состояние мышц во время массажа.
10. Массирующие движения при массаже живота следует совершать с переменным темпом: при массировании брюшной стенки (брюшных мышц) движения могут быть сравнительно ускорены; при массаже органов брюшной полости движения должны быть относительно замедлены, так как гладкие мышцы сокращаются медленнее, чем поперечно-полосатые.
11. При массаже живота по поводу ожирения, а также при массаже внутренних органов живота не рекомендуется пользоваться смазывающими веществами, особенно жировыми.
12. При массаже живота по поводу запоров, метеоризма больной нс должен задерживать газы.
13. При гипотонии или сердечно-сосудистой недостаточнос ти рекомендуется дополнительно производить массаж сердечной или межлопаточной области (см. «Массаж при заболевании сердечнососудистой системы»),
14. Первые массажные процедуры живота должны продолжа ться не более 8-10 минут, а у детей 3-5 минут. Больные, которым массаж производится впервые, быстро устают, особенно если длительность первой процедуры превышает 10 минут. Очень часто это происходит вследствие напряжения мышц живота, которое возникает помимо воли больного, особенно при выполнении некоторых приемов растирания, разминания. Поэтому в первое время массаж живота рекомендуется производить в 2-3 приема, делая при этом небольшие паузы по 2-3 минуты.
15. После массажа живота, особенно брюшных органов, больной должен лежа отдыхать 20-30 минут.

Для укрепления брюшных мышц, улучшения деятельности органов брюшной полости рекомендуется комбинировать массаж с физическими упражнениями. В табл. 9 приводится примерный комплекс упражнений.