ГЕПАТИТ (ХПГ). Может впервые выявляться при обострении в виде короткой вспышки, напоминающей острую форму болезни Боткина или развиваться исподволь, как первично хроническое заболевание.
Обострения провоцируются разнообразными факторами: физические и нервные перегрузки, инсоляция или охлаждение, операции, непереносимость к лекарствам, интеркурентные инфекции, погрешность в диете, прекращение кортикостероидной терапии, физиотерапия, курортные факторы, беременность и т. д. ХПЕ характеризуется редкими рецидивами и длительными ремиссиями, во время которых больные сохраняют полную работоспособность.
Наиболее частые симптомы: боли и тяжесть в правом подреберье, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, отрыжка, горечь во рту, нерегулярный стул, расстройство аппетита), общую слабость, похудение, желтушность склер и кожи, нарушение сна, кровоточивость, субфебрильная температура.
Осмотр: бледно-серо-желтушный оттенок кожных покровов, иногда с пигментными пятнами, желтуха обычно не интенсивная, иногда сопровождается кожным зудом.
.
Пальпация: печень увеличена, край ее нормальный или плотный, может быть болезненным, поверхность гладкая, селезенка пальпируется редко.
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ: тошнота, рвота, горечь во рту, отрыжка, неустойчивый стул, гепатомегалия, гипертермия.
Дополнительные методы исследования: УЗИ, кровь — гиперби- лирубинемия (реакция прямая). Редко гиперглобулинемия.
При обострении процесса: типичным является ухудшение общего состояния, слабость, появление или усиление желтухи, лихорадка, диспепсические расстройства, похудение, метеоризм, боли в правом подреберье, увеличение печени и иногда селезенки.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ: повышение активности тран- саминазы и альдолазы, умеренное снижение активности холинэсте разы, изменяются тимоловая и сулемовая пробы, позднее повышаются уровни альфа-2- и гамма-глобулинов, фибриногена, снижается фракция альбуминов, выявляется тенденция к гиперпротеине мии. Уровень билирубина и железа в сыворотке крови значительно повышается.
ТЕЧЕНИЕ длительное — до 20 лет.
ИСХОД — обычно благоприятный, но иногда развивается жировая дистрофия.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ: режим — облегченный с ограничением физической и нервной нагрузки. Обеспечить хороший 8—9-часовой сон и спокойную обстановку. При обострении постельный режим.
Диета. При обострении — диета № 5 или 5-а. При неактивном течении можно общий стол — диета № 15 с исключением алкоголя, жирных сортов мяса и 4—6-разовый прием пищи.
Лекарственная терапия. При стойком повышении активности аминотрансферазы, тимоловой пробы показан делагил по 0,25- 0,5 г/с 20—40 дней.
Витамины группы В, аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу и др. Курсы по 20—30 дней 1—2 раза в год.
Легален (корсил) — 1—2 драже 3 раза в день после еды, курс лечения 1—3 месяца. Осложнения: аллергия — кожный зуд, крапивница.
Лив-52 — 1—2 драже 3 раза в день 30-40 дней.
Гидролизаты печени — рипазол, прогенар, серипар выпускаются во флаконах по 5—10 мл, вводят в/м 5 мг/с. Курс лечения 20- 30 инъекций. Противопоказано при активации или декомпенсации процесса в печени.
Диспансеризация. Ежегодно курсы витаминов группы В 20- 30 дней. Контрольные осмотры 1 раз в 4—6 месяцев в течение первых двух лет, а при достижении стойкой ремиссии 1—2 раза в год.
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ — это гепатит, в основе которого лежат воспалительные процессы в желчных ходах с последующей инфильтрацией вокруг них.
КЛИНИКА: обычно проявляется признаками холецистита и хо- лангита: боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую половину грудной клетки, усиливающиеся после нарушения диеты (острая, жирная, пряная пища), повышение температуры, диспепсические расстройства (изменение аппетита, тошнота, может быть рвота, понос), возможна желтуха, кожный зуд. Протекает относительно доброкачественно, так как при этом не наблюдается гибель гепатоцитов.
При осмотре: желтуха различной интенсивности, на коже расчесы. При пальпации отмечается увеличение печени на 1,5—3 см, она болезненна, уплотнена. Почти все болевые точки положительные.
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ: боль, гипертермия, желтуха, диспепсический синдром.
Дополнительные методы исследования: УЗИ; лабораторные методы — лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг формулы влево. Функциональные пробы печени нарушаются поздно — при переходе в билиарный цирроз. Увеличивается содержание билирубина (в основном прямого).
ТЕЧЕНИЕ 15—20 лет и возможен переход в билиарный цирроз.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ: диета; желчегонные; спазмолитики; антибиотики при обострении и далее как при активном гепатите.
СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. Больные с хроническим холециститом составляют 30— 38% по отношению ко всем больным с заболеванием пищеварительной системы.
ЭТИОЛОГИЯ: 1) желчно-каменная болезнь; 2) употребление острой и жирной пиши; 3) подъем тяжестей; 4) тряска (езда, ходьба); 5) заболевания желудка и поджелудочной железы.
КЛИНИКА: ведущим симптомом является боль. Важно на основе тщательного расспроса выяснить структуру болевых ощущений, локализацию, иррадиацию, характер, причины возникновения и уменьшения болей, наличие сопутствующих болевому приступу явлений (рвота, повышение температуры, желтухи, поноса). В типичных случаях хронического холецистита боль локализуется в правом подреберье, реже — одновременно или даже преимущественно в подложечной области. Иногда боль при хроническом холецистите первоначально появляется под правой лопаткой, в спине, за грудиной и лишь в дальнейшем сосредоточивается в правом подреберье. Боль чаще всего иррадиирует в правую лопатку, юпо-
чицу, плечевой сустав, плечо, реже в левое подреберье. Боли в большинстве случаев носят тупой, ноющий, распирающий или давящий характер. Примерно у 1/5 части боли носят схваткообразный характер, либо чередование острой и тупой. У большей части больных XX появление и усиление связано с нарушением диеты - приемом жирной и острой пищи, яиц, холодных или газированных напитков, вина, пива. Боль нередко усиливается при физической нагрузке, ношении тяжестей, тряской езде, а также под влиянием нервно-эмоционального перенапряжения, охлаждения и интерку- рентной инфекции. Довольно часто боль возникает без видимых причин иногда при длительном сидячем положении. Резкая боль чаще продолжается несколько часов, но период обострения обычно затягивается на недели и месяцы. В этот период больные ощущают ноющую тупую боль в правом подреберье, нередко появляется озноб, общая слабость, повышение температуры, усиливаются диспепсические явления и больные на длительное время теряют работоспособность. Иногда во время болей рефлекторно возникает рвота, которая не облегчает боль.
Причиной постоянных болевых ощущений при XX может быть вовлечение в воспалительный процесс нервных элементов стенки желчного пузыря, застой желчи и растяжение желчного пузыря и желчных путей, образование спаек, развитие перехолецистита, вовлечение в патологический процесс брюшины, соседних органов и вегетативных нервных сплетений брюшной полости.
Диспепсические явления при XX наблюдаются в 60% случаев. Больные жалуются на тошноту, пустую отрыжку, горечь во рту, тяжесть в подложечной области, снижение аппетита. Частым симптомом при XX является запор, реже понос.
При осмотре — иногда отмечается желтушное окрашивание. При пальпации могут выявляться увеличение и болезненность печени, положительные болевые точки.
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ: боль, тошнота, рвота, отрыжка, неустойчивый стул, лихорадка.
Дополнительные методы исследования: кровь — лейкоцитоз, увеличенная СОЭ; дуоденальное зондирование — во 2 порции значительное количество лейкоцитов.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ — это хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся гибелью гепатоцитов, развитием узлов регенерации, мощным развитием соединительной ткани, нарушением архитектоники, приводящей к развитию функциональной недостаточности печени и поражению других органов и систем. Это конечная стадия эволюции многочисленных воспалительных и дегенеративно-некротических изменений печени и печеноч-
ных ходов и характеризующихся регенеративными и фибротиче- скими изменениями архитектоники: печени (стромы и сосудов).
КЛИНИКА зависит от стадии течения: 1 стадия - начальная или стадия компенсации. Структурные изменения печени с минимальными проявлениями. Жалобы на боль в правом подреберье с иррадиацией; боль тупая волнообразная; метеоризм; исхудание, ас- тештация.
При осмотре: состояние удовлетворительное, бледность кожных покровов, пальмарная эритема.
При пальпации — печень увеличена, плотная, умеренно болезненная, край острый, могут бьпъ начальные признаки синдрома портальной гипертензии; может выявляться пастозноеть на нижних конечностях, асцит (незначительный), спленомегалия (незначительная).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ нормальные.
ТЕЧЕНИЕ от нескольких месяцев до нескольких лет.
2 стадия — субкомпенсации. При этом основные функции печени нарушены. Нарастает слабость, усиливаются боли в правом подреберье, усиливаются диспепсические расстройства, проявляется геморрагический синдром (носовые, маточные, геморроидальные кровотечения, из расширенных вен пищевода), кожный зуд, более выраженная астения (депрессия, раздражительность, агрессивность), нарушение функции эндокринной системы (дисменорея, аменорея, может быть выкидыш), лихорадка.
Состояние может быть различным, желтушность кожных покровов и склер, пальмарная эритема, телеангиоэктазии (звездочки Чистовича), ксантомы, симптом «барабанных палочек», атрофия мышц плечевого пояса, со стороны сердечно-сосудистой системы — гипердинамия (увеличение сердечного выброса), повышение АД.
Печень увеличена, плотная. Проявления портальной гипертензии — асцит, «голова медузы», геморрой, отеки на нижних конечностях, спленомегалия.
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ: при 1 стадии: боли в правом подреберье, волнообразные, метеоризм, похудание, астения, гепа- томегалия, спленомегалия, асцит; при 2 стадии: выраженная слабость, боли в правом подреберье, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, гипорексия), геморрагический синдром (носовые, маточные, геморроидальные кровотечения, кровотечения из расширенных вен пищевода), кожный зуд, депрессия, раздражительность, агрессивность, дисменорея, аменорея, желтуха, пальмарная эритема, телеангиэктазии, симптом «барабанных палочек», гипертензия, асцит, «голова медузы», геморрой, отеки на нижних конечностях, гепатомегалия, спленомегалия. В 3 стадии: кровоточивость, пищеводные, геморроидальные кровотечения, спленомегалия, запоры, метеоризм, анорексия, заторможенность, слабость, сонливость днем и бессонница ночью, выраженный кожный зуд, раздражительность и т. п.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ: тромбоцитопения, лимфопе- ния, СОЭ до 50 мм/час, повышенное содержание гамма-глобулинов. Все осадочные пробы положительные, активность ферментов увеличена в 1,5 раза, гипербилирубинемня.
3 стадия — декомпенсации. Ведущими являются синдромы паренхиматозной и сосудистой недостаточности: выраженный синдром портальной гипертензии - отечный синдром, асцит; геморрагический синдром (кровоточивость, кровотечения: пищеводные, геморроидальные, маточные, желудочные и др.), синдром бактериемии. Возможны инфекционные септические осложнения. Может быть массивный некроз печени, синдром печеночно-клеточной недостаточности и кома.
Содержание белка снижено, снижено содержание альбуминов, холестерина, фибриногена, протромбина; активность ферментов увеличена в 2~3 раза.
При циррозе поражаются все органы и системы: гепато-реналь- ный; гепато-лиенальный синдромы; гастриты и язвенная болезнь, нефроангиосклероз, панкреатит и сахарный диабет.
ОСЛОЖНЕНИЯ: половая дисфункция; тиреоидит, остеомаляция, остеопороз (патологические переломы за счет недостаточности витамина Д и кальция).
ИСХОД — смерть.
БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ: основной причиной является холестаз внутрипеченочный. Развивается на фоне хронического холестати- ческого гепатита.
КЛИНИКА: боль в правом подреберье, тошнота, рвота желчью, горечь во рту, метеоризм, поносы, снижение аппетита, кожный зуд, лихорадка.
При осмотре желтушность кожных покровов и склер, при обострении усиливается. На коже видны следы расчесов, ксантомы и ксантелазмы.
При пальпации печень увеличена, болезненная, край острый, поверхность гладкая. Может быть увеличена селезенка и в далеко зашедших случаях проявления портальной гипертензии.
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ: боль, желтуха, тошнота, рвота, ме теоризм, кожный зуд, неустойчивый стул.
Дополнительные методы исследования: кровь — лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. *
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ — смотри хронический холестатиче- ский гепатит.
СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (КОМА). Печеночная кома развивается при острых и хронических поражениях печени, возникает в результате массивного некроза клеток, а также других патологических процессов в клетках печени.
Наиболее часто печеночная недостаточность развивается на почве массивного некроза печени или острой дистрофии печени при сывороточном гепатите, остром вирусном гепатите у беременных, интоксикации промышленными ядами (фосфор, тринитротолуол, тетрахлорэтан, четыреххлористый углерод, мышьяк), отравлении грибами и др.
Провоцирующие факторы; существенное значение приобретает выяснение факторов, нарушающих компенсацию функции печени: перегрузка алкоголем, кровотечение, применение ряда лекарственных препаратов (все опиаты, особенно морфин, обладающий выраженным повреждающим действием, барбитураты и др.). Тяжелый ацвдоз может вызвать применение хлористого аммония. Чрезмерное количество белка в диете, особенно у больных циррозом печени в стадии декомпенсации и при портокавальных анастомозах, могут быть причиной развития комы.
Клинические наблюдения указывают и на другие факторы; нервные потрясения, интеркурентные инфекционные заболевания, хирургические операции, неадекватные пищевые нагрузки.
КЛИНИКА: различают малую гепатаргию (прекому) и большую гепатаргию (кому). В основе лежит самоотравление организма: происходит замедление мышления, эйфория, иногда депрессия и апатия, неустойчивость настроения, нарушение сна. Расстройство сознания, появление мелкого тремора рук, нарушение речи, галлюцинации, сонливость днем, затем наступает большая гепатаргия: угнетение сознания вплоть до полной потери. Рефлексы снижены, появляются патологические рефлексы — хватательный и сосательный. Двигательное беспокойство, клонические судороги. Дыхание Куссмауля. Недержание мочи и кала. Печеночный запах изо рта, затем появляются проявления геморрагического диатеза — кровоточивость из десен, носа, ЖКТ и т. д. Желтуха нарастает. Печень может оставаться увеличенной или уменьшается.
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ: эйфория, депрессия, апатия, неустойчивость настроения, нарушение сна, мелкий тремор рук, расстройство речи, галлюцинации, угнетение сознания, дыхание Куссмауля, печеночный запах изо рта, кровоточивость из десен, носа, желудочно-кишечного тракта, выраженная желтуха, анемсия, лейкоцитоз и т. д.
При исследовании крови: анемия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, низкое содержание протромбина, фибриногена, повышенное содержание билирубина, остаточного азота; гипонатриемия, гипока- лиемия. Наступает смерть.