Точная диагностика лицевых параличей с определением степени и уровня повреждения нерва является предпосылкой успешного лечения.
Степень повреждения нерва определяется уровнем дисфункции мимических мышц, для оценки которого используют субъективные и объективные методы исследования.
Первым визуальным признаком лицевого паралича является асимметрия лица, и определение ее степени является очень важным как для оценки состояния мышц, так и послеоперационных результатов.
Степень асимметрии лица определяют следующим образом: намечают контрольные точки на лице (эти точки показаны на рис. 67), между которыми измеряют расстояния как на парализованной, так и на здоровой стороне лица. Далее вычисляют сумму расстояния между всеми точками каждой стороны. Разницу между ними считают степенью асимметрии лица.
При парезах мимических мышц или острых параличах показатели степени асимметрии лица варьируют от 0,5 до 2,5 см. Эти показатели соответствуют легкой степени асимметрии. При параличах большой давности, особенно у лиц преклонного возраста, цифровые показатели асимметрии составляют 2,5-4,5 см. Такого рода асимметрия считается средней тяжести. Тяжелая форма асимметрии, когда степень превышает 4,5 см, наблюдается редко и сопровождается выворотом нижнего века и наличием патологической складки в нижних отделах щечной области.
Изучение местного статуса начинают с определения состояния тонуса кожи, далее просят больного улыбнуться; закрыть глаза; наморщить лоб, нос; поднять брови, нахмурить их; показать зубы, набрать воздух во рту, собрать губы в трубку. Для определения состояния глазодвигательных мышц оценивают симптом Белла (при закрывании глаза глазное яблоко закатывается латерально, медиально или кверху) и определяют степень паралитического лагофтальма.
При самых ранних признаках развивающегося поражения лицевых
Рис. 67. Схема определения степени асимметрии лица.
мышц и при остаточных явлениях применяют следующие диагностические тесты.

1. Тест мигания: на стороне пареза глаза мигают асинхронно, медленнее и реже.
2. Тест вибрации век:              если при

коснуться кончиком пальцев к наружным углам глаз и слегка оттянуть их назад, то на стороне пареза вибрация век уменьшена по сравнению со здоровой стороной.

3. Тест исследования подкожной мышцы шеи: больному предлагают широко открыть рот и согнуть голову вперед, касаясь подбородком груди. Если оказывать препятствие этому движению, то при этом обнаруживается слабость подкожной мышцы шеи на стороне поражения.
4. Тест «надутых» щек»: больного просят надуть щеки. При одновременном толчкообразном сдавливании щек воздух вырывается через угол рта пораженной стороны.
5. Симптом «ресниц»: больного просят зажмурить как можно сильнее глаза. На стороне поражения выступают ресницы.
6. Симптом Ревийо (симптом раздельного зажмуривания глаз): больной не может отдельно зажмурить глаз на стороне поражения.
7. Симптом Негро: больного просят посмотреть вверх. На стороне поражения глазное яблоко как будто поднимается выше, чем на здоровой;

при этом открывается более широкая полоска склеры между нижним веком и роговицей, а зрачок на стороне паралича кажется выше.

8. Симптом Дюпюи-Дютана: больного просят опустить веки и в этом положении крепко зажмурить глаза, при этом здоровый глаз закрывается, Л на пораженной стороне веко поднимается вверх.
9. Симптом Бордье-Френкеля: на стороне поражения глазное яблоко как бы выпячивается кверху.,
10. Симптом Русецкого: при поднимании пальцами уголков рта на парализованной стороне угол рта может быть поднят выше.
11. Симптом Брикнера. При параличе лица резкое слуховое раздражение не вызывает закрытия век.
12. Симптом Коле: при быстром повторном закрывании и открывании глаз несколько раз подряд глазная щель на пораженной стороне становится шире.
13. Симптом Говерса: при выворачивании нижней губы мышцы лица на парализованной стороне не сокращаются.

Если после повреждения лицевого нерва происходит регенерация аксонов по перекрестному типу, то возникают синкинезии. Для их выявления используют следующие симптомы.
Симптом Богорода (симптом «крокодиловых слез», или «ресторанный
симптом»): спонтанная лакримация во время еды, больше на стороне поражения.

2. Симптом Гюе: больного просят сильно зажмурить глаза. На стороне поражения крыло носа отходит вверх и кнаружи.
3. Симптом Гунна-Хармана: больного просят сильно открыть рот. При этом поднимается верхнее веко; при зажмуривании глаз поднимается угол рта.
4. Синдром Ама (мигательно-жевательный синдром): сидящего с открытыми глазами больного просят производить жевательные движения, которые при положительном симптоме сопровождаются закрытием глаз.

Второй этап диагностики-это определение уровня повреждения нерва, которое проводят с помощью топографических тестов.
Признаками повреждения нерва на уровне основного ствола являются полное отсутствие движений соответствующей стороны лица, лагофтальм, патологическое слезотечение (за счет нарушения дренажа слезы), симптом Белла, возможно нарушение дыхания.
При повреждении нерва выше отхождения барабанной струны (в пирамиде височной кости) к вышеперечисленным признакам присоединяются ксеростомия, нарушение вкусовой чувствительности языка.
Повреждение нерва выше отхождения стременного нерва характеризуется всеми перечисленными признаками в дополнении с гиперакузией.
При повреждении нерва на уровне коленчатого узла ко всем перечисленным признакам присоединяется ксерофтальмия (за счет нарушения продукции слезы), возможно, и хронический конъюнктивит.
При повреждении нерва на уровне мостомозжечкового угла перечисленные сенсорные и секреторные нарушения отсутствуют и имеют место лишь двигательный дефицит лица, нарушение слуха и равновесия. Поражение нерва на том же уровне врожденного генеза может сопровождаться различными дефектами ушных раковин и нарушением слуха.
Поражение нерва на ядерном уровне характеризуется двусторонним двигательным дефицитом лица по периферическому типу. В зависимости от обширности процесса возможны нарушения со стороны других черепных нервов: тригеминальный паралич, офтальмоплегия, отсутствие симптома Белла, центральная моторная дизартрия, пороки развития пальцев рук и ног.
Повреждение нерва на самом центральном уровне на уровне моторного центра коры большого мозга-характеризуется нарушением движений нижней зоны лица на противоположной стороне.
Вкусовую чувствительность языка определяют с помощью сахара-на кончике языка, лимона-на боковых поверхностях и в центре и горьких продуктов-на корне языка.
При ксеростомии (сухость во рту) выясняют функцию поднижнечелюст-ных и подъязычных слюнных желез путем катетеризации и количественного анализа полученной слюны на здоровой и парализованной стороне в процентных соотношениях.
При ксерофтальмии (сухость глаза) для оценки состояния функции слезных желез используют тест Ширнера. Т ест проводят путем наложения промокательных бумажных полосок длиной 3 см к нижнему краю конъюнк- | тивы каждого глаза, а затем стимулируют назолакримальный рефлекс | аммониевым спиртом. Полоски оставляют до полного промокания одной из них. Результаты оценивают по разнице промокания бумаг на здоровой и пораженной стороне в процентном отношении. При 25% тест считается |
аномальным, а при отсутствии слезы на пораженной стороне в течение 3 мин диагностируют «сухой глаз».
Для оценки состояния стременной мышцы и слухового нерва изучают характер нарушения слуха (гиперакузия- болезненное восприятие звуков; гипоакузия-снижение слуха и анакузия-отсутствие слуха).
С хирургической точки зрения при необходимости проводится также и оценка состояния других возможных донорских нервов: большого ушного (чувствительность нижней половины ушной раковины) и икроножного (чувствительность латеральной поверхности стопы).
Из объективных методов диагностики используют электрические тесты ЭМГ, тест максимальной стимуляции нерва и электронейронографию.
Электромиография с записью вызванных потенциалов позволяет определить уровень денервации мышц только через 10-14 дней после начала паралича (время начала дегенеративных изменений периферического отрезка нерва). Суммарную электроактивность мышц изучают в трех состоя-ниях: в покое, при тонических реакциях и при активном сокращении. Запись электрической активности проводят с обеих сторон. Об уровне патологических изменений судят по степени разницы формы, амплитуды и длительности потенциалов действия одноименных мышц на здоровой и парализованной стороне. Снижение амплитуды интерферренционной ЭМГ означает аксональное поражение нерва. При центральных поражениях лицевого нерва наблюдаются редкие колебания и резкое снижение амплитуды, что свидетельствует об уменьшении числа функционирующих мышечных волокон. При полных параличах мышц наблюдается «электрическое молчание», что свидетельствует о функциональном блоке передачи нервных импульсов (до одного года после начала паралича) или полной атрофии мимических мышц (при параличах давностью более одного года).
Тест максимальной стимуляции проводят с помощью стимулирующего зонда, который располагается в зоне нерва. Чтобы определить максимальную стимуляцию, постепенно увеличивают силу тока до 5 мА или до тех пор, пока больной не будет отмечать дискомфорт. Реакцию на пораженной стороне сравнивают с таковой на нормальной стороне. Минимальное снижение реакции означает, что на стороне паралича подергивание мышц значительйо меньше или снижено на 50% по сравнению с нормальной стороной. Значительно сниженная реакция означает, что подергивание на стороне паралича на 25% меньше, чем на нормальной стороне.
Электронейронография позволяет получить количественную информацию о дегенерированных нервных аксонах при условии ежедневного ее проведения начиная с первого дня от получения травмы. Для проведения электронейронографии используют электрический миограф с прямой записью. Измеряют амплитуду вызванных суммированных потенциалов обеих сторон от пика до пика. Количество дегенерируемых волокон определяют по различию амплитуд измеряемых суммарных потенциалов на нормальной и пораженной стороне.
При параличе Беллаи синдроме Рамзая Ханта очень важным объективным методом является анализ крови на присутствие антител (С, М, В или вируса герпеса).