Хирургические методы лечения применяют в тех случаях, когда необратимость лицевого паралича не вызывает сомнения: например, в таких ситуациях, когда возникают проникающие ранения лица в зоне нерва; непроникающие раны с повреждением околоушной железы и ее протока; проникающие ранения среднего уха; ранения в области сосцевидного отростка;
ранения с наличием инородных тел в зоне нерва; поперечные или продольные переломы височной кости; удаление околоушной железы вместе с фрагментом лицевого нерва; удаление неврином слухового или лицевого нерва; удаление отогенных и базальных опухолей, мастоидэктомия по поводу воспалительных заболеваний среднего уха; паралич Белла со сроком заболевания более 6 мес и все параличи давностью более чем 1 год и др.
Существующие хирургические методы лечения, направленные на коррекцию функциональных и косметических нарушений при лицевых параличах, могут быть разделены на статические и динамические. Окончательной целью динамических методов коррекции является восстановление синхронных, симметричных и непроизвольных движений лица. Эти методы сложнее, чем статические, и требуют больше времени для достижения окончательных результатов.
Существующие методы лечения очень разнообразны (см. схему). Такое разнообразие хирургических методов лечения объясняется множеством вариантов повреждения нерва, связанным со степенью, уровнем и характером, а также сроком обращения больных в хирургическую клинику.
С внедрением операционного микроскопа в практику хирургии лице-
15.5.1. Декомпрессия и невролиз лицевого нерва
Декомпрессию лицевого нерва проводят при необратимых параличах Белла (когда в течение 6 мес медикаментозное лечение не дает эффекта) и означает это освобождение нерва в слуховом канале путем остеотомии. Невролиз-это освобождение нерва от околоневральных мягкотканных рубцов. Участок сдавления нерва определяют после его ревизии под оптическим увеличением.

Рис. 68. Схема операции идентификации лицевого нерва.              .
а-линия разреза; б-расположение лицевого нерва по отношению к сосцевидному отростку, околоушной железе и грудино-ключично-сосцевидной мышце; в-определение точки выхода нерва из черепа; г- выделение лицевого нерва: 1-сосцевидный отросток, 2-место прикреп» ления двубрюшной мышцы, 3- шиловидный отросток, 4- двубрюшная мышца, 5- заниж-нечелюстная вена, 6- грудино-ключичнососцевидная мышца, 7-наружная яремная вена, 8- большой ушной нерв.
Доступ к лицевому нерву осуществляют предушным разрезом (рис, 68), который проходит под мочкой уха до бугра сосцевидного отростка. Далее разрез опускают вниз по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до уровня угла нижней челюсти.
Освобождают задний полюс околоушной железы, хрящевую часть слухового прохода и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Пальцем прощупывают сосцевидный отросток височной кости и отверстие лицевого канала. После выделения основного ствола нерва прослеживают его конечные веточки в толще околоушной железы.
Основными моментами невролиза являются рассечение эпиневрия на уровне повреждения и осмотр нервных пучков под микроскопом с оценкой цвета, формы и консистенции нервной ткани. Интраоперационную стимуляцию нерва проводят для окончательной оценки передачи нервных импульсов без нагрузки больного миорелаксантами. Операцию ограничивают лишь невролизом только в том случае, если не обнаруживаются признаки патологических изменений нервных тканей и инграоперациопная стимуляция показывает сохранность нервной проводимости.