В тех случаях, когда после иссечения невромы и освежения сохранившихся нервных концов в пределах здоровых тканей образовываются дефекты размером 2- 7 см, целость нерва восстанавливают с помощью нервных аутовставок. В зависимости от характера дефекта трансплантаты забирают с терминальными ветвями или без их (рис. 70). В качестве донорских в основном используют два нерва - большой ушной и икроножный. Забор большого ушного нерва проводят путем продлевания разреза под мочкой уха. Техника забора икроножного нерва описана ниже. Последний используют в случаях потери большого ушного нерва в результате травмы или

Рис. 69. Основные виды нейрорафии.
а-эпиневральный шов; б, в-периневральный шов; г-полярный шов; д, е--фасцикулярный шов по принципу циферблата часов.

Рис. 70. Возможные варианты восстановления целости лицевого нерва нервными аутовставками.
1-большой ушной нерв; 2-лобная ветвь; 3-скуловая ветвь; 4-щечная ветвь; 5-краевая ветвь; 6-шейная ветвь; 7-икроножный нерв.

Рис. 71. Схема операции транспозиции веточек лицевого нерва. 1-лобная ветвь; 2-скуловая ветвь; 3-щечная ветвь; 4-краевая ветвь; 5-шейная ветвь.
при необходимости замещения множественных дефектов нерва с общей длиной более чем 7 см.
Функциональные результаты после сшивания нервных концов способом конец в конец и восстановление его целости нервными аутовставками зависят от точности соединения нервных волокон; от длины дефекта нерва;
от расстояния между участком повреждения и телом нервной клетки; от длительности времени между моментом травмы и операции; от степени сопутствующих травм; от возраста больных и от уровня хирургической техники.

4. Транспозиция ветвей лицевого нерва

Данная методика имеет крайне ограниченные показания и применяется в случаях изолированного повреждения ветвей лицевого нерва, скуловой или краевой. Суть методики заключается в перекрещивании интактных ветвей нерва, имеющих менее важную функцию для мимики лица, с поврежденными, являющимися более важными (рис. 71).
Как сообщают А. М1еЫк:е (1979) и В. Ргеетап (1979), пожертвование частью веточек лобной и шейной ветвей не вызывает серьезных функциональных нарушений. Методика является альтернативной в отношении замещения дефектов нервными аутовставками, но когда имеет место повреждение именно перечисленных ветвей, ей отдается предпочтение. Это объясняется тем, что при транспозиции ветвей нерва нервным аксонам приходится прорасти через один нервный анастомоз, а при пересечении нервной вставки-через два, тем самым число их уменьшается на 15-20% (примерно столько аксонов теряется при переходе их через нервный шок).
Невротизация
  Невротизация-это реиннервация мышц с помощью формированных новых конечных моторных пластинок, что достигается за счет аксонов рассеченного нерва (нервная невротизация) или прорастания аксонов от соседней иннервированной мышцы (мышечная невротизация). Реиннервация мышц после сшивания нерва не называется невротизацией, так как в таком случае восстанавливаются первоначальные конечные моторные пластины моторных нервов.
Эффективность метода мышечной невротизации (мионевротизация) весьма сомнительна, так как при параличе круговой мышцы и языка с одной стороны не происходит восстановления их функций за счет здоровой стороны.
При невротизации аксоны проксимальной культи перерезанного моторного нерва в результате своего роста образуют новые моторные волокна. Для этого используют нервные трансплантаты, расщепленные концы которых имплантируют внутрь денервированной мышцы. Операция показана в случаях потери периферических отрезков нерва в результате грубого рубцевания или при наличии множественных инородных тел в зоне нерва (подобное наблюдается при огнестрельных ранах из охотничьего оружия).
Используя данную методику, нам удалось получить хорошие функциональные результаты как при нейроневротизации мимических мышц, так и языка.

5. Перекрестная трансплантация нервов

При повреждении нерва на внутричерепном уровне применение перечисленных выше методов реиннервации невозможно, хотя в мире имеются единичные клиники, проводящие сшивание нерва внутри черепа.
В данной ситуации используют перекрестную трансплантацию лицевого нерва неповрежденной стороны или других нервов. В первом случае рассекают интактный моторный нерв и соединяют его центральный конец с периферическим концом пораженного лицевого нерва (мы не приводим подробное описание техники операции, так как в литературе имеются множественные сообщения, освещающие технику и результаты данной методики). В качестве донорских можно использовать подъязычный и добавочный нервы. Сшивание с подъязычным нервом не показано пациентам, которые в силу своей профессиональной занятости нуждаются в хорошей речи, из-за ухудшения функций языка.
Недостатками при использовании подъязычного и добавочного нервов являются несинхронность полученных движений лица, отсутствие селективности движения, необходимость жертвования моторной функцией языка.

6. Перекрестно-лицевая трансплантация нервов (анастомоз VII х VII)

Преимуществом этого метода является то, что моторные импульсы поступают из интактного лицевого нерва с контралатеральной стороны лица и полученные движения являются синхронными.
Методика осуществляется посредством соединения волокон пораженного лицевого нерва с волокнами интактного лицевого нерва с помощью
Рис.              12.              Возможные варианты наложения
анастомоза VII х VII.
1-икроножный нерв.
длинных аутотрансплантатов икроножных нервов (рис. 72). Автором методики является Ъ. 8сагате11а (1970). Она основана на исследованиях, которые доказали, что в результате повреждения отдельных ветвей здорового лицевого нерва не возникает серьезных изменений мимики.
Техника забора икроножного нерва (рис. 73) проста. Первый разрез длиной около 3-4 см проводят по заднему краю латеральной лодыжки, идентифицируют икроножный нерв, берут его на держалку, отсекают периферический конец. Помещают нерв внутрь специального инструмента («стрипер», или «обдиратель») и вращательными движениями продвигаются максимально далеко в центральном направлении. При затруднении движения вверх рассекают кожу, обнажают головку стрипера и выводят через этот разрез нерв. Далее в этот же разрез снова вставляют стрипер и продолжают выделение нерва. Подобная техника позволяет получить нервный трансплантат длиной до 40 см через небольшие разрезы.
После забора нерва эстетические и функциональные нарушения донорского участка минимальные и ограничиваются незаметными рубцами и нарушением чувствительности небольшого участка латеральной поверхности стопы.
Трансплантат переносят на лицо и его концы, соединяют с отобранными веточками лицевых нервов (см. рис. 72).
Появление первых признаков оживления парализованной стороны лица зависит от длины нервного трансплантата (как известно, нервные аксоны регенерируют со скоростью 1-3 мм в сутки, и еще 1 мес необходим для прохождения через каждый нервный анастомоз).
Как показали наши собственные наблюдения по результатам данной методики, она позволяет получить синхронные движения лица с минимальными утратами функции донорских зон.
15.5.8. Транспозиция мышц
При сроках лицевого паралича более чем 1 год мимические мышцы атрофируются и замещаются фиброзными и жировыми тканями. Даже если электрические тесты выявляют некоторую сохранность мышечной ткани, за данный период денервации страдает «генетическая память» мышцы и реин-нервационные методы лечения оказываются неэффективными.
Рис. 73. Схема забора трансплантата икроножного нерва.
а- анатомия нерва: 1- латеральный тыльный кожный нерв, 2- медиальный кожный нерв икры, 3- малая подкожная вена ноги; б-локализация первого разреза; в-локализация следующего разреза (уровень бифуркации нерва), определяется сложностями продвижения инструмента «стриппер»; г- завершающий этап забора нерва.


б-на верхней ножке: 1-височная мышца.
Для динамической коррекции при лицевых параличах большой давности становится необходимым замещение атрофированной мимической мускулатуры другими функционирующими мышечными единицами. Это достигается транспозицией регионарных мышц или свободной трансплантацией скелетных мышц с немедленной реваскуляризацией и реиннервацией.
Транспозиция височной мышцы. Используется для оживления брови, нижнего века, щеки и угла рта. Височная мышца-достаточно сильная моторная мышца, легко доступна через разрез в области волосистой части головы и имеет сухожильный конец на уровне венечного отростка нижней челюсти, однако экскурсия мышцы не очень велика [,]. Р. Мюо1а1, 1985]. Лоскуты из височной мышцы могут быть взяты на каудальной (рис. 74, а) или на краниальной ножке (рис. 74, б). В основном используется вся мышца на каудальной ножке. Для увеличения экскурсии мышцы разные авторы использовали способы отпиливания венечного отростка, удлинения мышцы сухожилиями или фасциальными полосками. В дальнейшем практика показала, что после такого удлинения эффективность сокращения мышцы уменьшается.
Хотя методика транспозиции височной мышцы применяется до настоящего времени [Мау М., Огис1сег С., 1993], она критиковалась еще в середине нашего

14*
При коротких лоскутах их удлиняют в основном фасциальными полосками.
Ценность транспозиции жевательной мышцы, однако, весьма относительна, так как восстановленные движения парализованной стороны лица являются несинхронными (мышца остается иннервированной тройничным нервом) и возникают лишь при приеме пищи и сжимании зубов. Для получения относительно удовлетворительных функциональных результатов необходимо научить больных пользоваться мышечным трансплантатом с помощью определенного комплекса ЛФК. Движения все же остаются несимметричными, так как часть мышцы остается в своем первоначальном ложе и направление линии ее сокращения не совпадает с направлением движения здоровой стороны лица при улыбке.
Транспозиция грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Используется в основном у больных с синдромом Мебиуса в тех случаях, когда имеется атрофия регионарных жевательных мышц. Для транспозиции используют грудинную порцию мышцы, конец которой раздваивают и подшивают к тканям угла рта.
Транспозиция лобной мышцы. Используется для оживления парализованной брови и подъема верхнего века. Методика заключается в транспозиции части лобной мышцы со здоровой стороны на парализованную (рис. 75, в).
Другие методы. Помимо перечисленных мышц, в мировой практике были использованы и другие мышцы с целью оживления различных частей парализованного лица. Двубрюшная мышца была использована для замещения мышц, опускающих нижнюю губу и угол рта. Использовали и подкожную мышцу шеи при лечении больных с синдромом Мебиуса и др.
Главными недостатками методики транспозиции регионарных мышц являются несинхронность и несимметричность полученных движений, возможность повреждения нерва при формировании лоскута и, следовательно, неудачный исход операции.
В 1976 гг. О. РгеПт§ег попытался частично решить эту проблему -достичь синхронности движений мышечного трансплантата. С этой целью он проводил предварительную денервацию донорской мышцы путем пересечения моторных нервов. На этом же этапе операции он выполнял перекрестно-лицевую’ трансплантацию икроножного нерва, дистальный конец которого оставлял свободным на парализованной стороне лица. На втором этапе операции проводили транспозицию мышцы и ее нейроневро-тизацию с помощью ранее пересаженного нервного трансплантата (рис. 75, г). Как показала практика самого автора и других авторов, использовавших его методику, поставленная цель достигается не всегда, так как после пересечения даже двух-трех моторных нервов мышца все равно остается иннервированной своим первоначальным тройничным нервом, который и управляет ее движениями.
С целью достижения более выраженных функциональных результатов с помощью регионарных мышц нами была предложена методика двойной транспозиции жевательной мышцы.
Операцию проводят в два этапа. На первом этапе операции осуществляют транспозицию нижнего конца жевательной мышцы к углу рта и пере-крестно-лицевую трансплантацию икроножного нерва, дистальный конец которого остается свободным на парализованной стороне лица. Второй этап операции проводят после полной регенерации нервного трансплантата, что проверяется продвижением реверсного симптома Хофмана-Тинеля (перкуссия по ходу нервного трансплантата позволяет по ощущениям

Рис. 76. Схема двойной транспозиции жевательной мышцы, 1 - жевательная мышца; 2-икроножный нерв; 3-жевательный нерв.
пациента определить степень прорастания трансплантата),- примерно через 6-8 мес. Этап заключается в транспозиции верхнего конца мышцы (при этом достигается полная денервация мышцы) и сшивании жевательного нерва с нервным трансплантатом (рис. 76).
Синхронность движения при данной методике обеспечивается тем, что мышца получает нервные импульсы от здорового лицевого нерва, а симметричность- тем, что концы мышечного трансплантата оказываются фиксированными в желаемых точках. Полученные нами клинические результаты доказали преимущество данного метода по сравнению с предыдущими.

9. Свободная трансплантация мышц

После того как в 1976 г. К-. Нагп предложил методику свободной трансплантации фрагмента тонкой мышцы с немедленной реваскуляризацией и реиннервацией, была начата новая эра в хирургии лицевого нерва.
В настоящее время методика свободной трансплантации скелетных мышц является самой перспективной для лечения больных с лицевыми параличами большой давности. Она позволяет получить синхронные и симметричные движения лица, иногда в один операционный этап, без жертвования регионарных мышц с минимальными функциональными и косметическими нарушениями донорских участков.
Аутотрансплантацию фрагмента тонкой мышцы по методике Харии осуществляют в два этапа. Первый этап операции заключается в ауто-трансплантации свободного икроножного нерва, один конец которого соединяют с веточками здорового лицевого нерва, иннервирующими крыло носа. Другой конец нервного трансплантата проводят подкожно и оставляют свободно на здоровой стороне лица после маркировки цветным нерассасывающимся шовным материалом (рис. 77, а). Второй этап операции проводят после продвижения симптома Хофмана-Тинеля до конца

Рис. 77. Схема трансплантации тонкой мышцы.
а-возможные варианты первого -папа операции- трансн-иппацин икроножною нерва:
б-второй этап операции: 1-икроножный нерв, 2 попсрхностные височные прюрия и вена. 3 сосудистый пучок тонкой мышцы, 4-тонкая мышца. 5 нерп. о [холящий к тонкой мышце.
нервного трансплантата (через 6-8 мое), что свидетельствует о регенерации нервных аксонов, и заключается он в аутотрансплантации фрагмента гонкой мышцы, длина которого соответствует расстоянию между углом рта и скуловой ду1 ой здоровой стороны лица (7 9 см). Мышцу забирают на верхней нервно-сосудистой ножке, так как на ’лом участке она имеет наиболее адекватную фасцикулярную площадку (наибольшее число нервных аксонов на 1 см2 мышцы). Мышцу укладывают в подкожный туннель между углом рта и скуловой дугой на парализованной стороне лица таким образом, что нервно-сосудистая ножка оказывается на ее поверхности. Это позволяет наблюдать за пульсацией сосудов в ближайшем послеоперационном периоде. Нижний конец мышцы расщепляют на две част и, фиксируют к тканям губ и угла рта. Реваскуляризацию мышцы проводят за счет височных сосудов, а нерв сшивают с нервным трансплантатом (рис. 77, б).
Помимо чистого варианта данного метода, в практике применяют и различные модификации. Одна из них проведение операции в один )тап. Этот вариант был применен ]. М1со1а1 (1985). А. Nе1•оЬеуеV и Тк. СИешЛауа (1995). Реиннервацию мышцы при данной методике проводят за счет подъязычного нерва, а реваскуляризацию лицевыми сосудами. Пере- крестие-лицевой трансплантат используют для цейроневротизации мышцы с целью получения синхронности движения. Целость донорского подъязычного нерва восстанавливают соединением его дисталыюго конца с нисходящей ветвью подъязычного нерва (рис. 78). На рис. 79 показаны функциональные результаты данного метода.
Помимо тонкой мышцы, в мировой практике в качестве донорской были использованы и другие-малая грудная, передняя зубчатая, широчайшая мышца спины. Последняя имеет определенные преимущества: она технически доступна, имеет достаточную длину сосудистой ножки, длина мы-
Рис. 78. Схема одноэтапной трансплантации тонкой мышцы.
1-щечная ветвь лицевого нерва; 2-икроножный нерв;
3-подъязычный нерв; 4-шейная петля; 5-лицевые артерия и вена; 6-нерв, отходящий к тонкой мышце;
7-сосудистый пучок тонкой мышцы; 8-тонкая мышца.
шечного нерва (до 12-14 см) позволяет соединить его с веточками щечной ветви здорового лицевого нерва на противоположной стороне лица в один этап.

10. Методы коррекции век

В мировой практике были использованы различные варианты методов коррекции век, установление сложной танталовой сетчатой структуры внутрь верхнего века, имплантация грузиков в верхнее веко из свинца и золота, имплантация спирали, ножки которой соединены по типу латинской буквы Л, имплантация силиконовой резинки и проволок из различных металлов.
При анализе результатов установлено, что полного смыкания век удается достичь не во всех случаях: металлические проволочки и пружинки со временем теряют эластичность, иногда смещаются с места прикрепления; вокруг металлических грузиков и проволок образовываются фиброзные капсулы, которые могут привести к грубым деформациям век; проволоки могут прорезаться сквозь тонкие ткани век и др.
С современной точки зрения, статические методы коррекции нижнего века дают лучшие результаты, чем любые динамические методы коррекции верхнего века, так как доказано, что закрывание глаза на 85% обеспечивается верхним веком и на 15%- нижним. Поэтому статическое подвешивание нижнего века на фасциальной полоске оказывается достаточным для полного смыкания глазной щели.

11. Статические методы коррекции лица

Статические методы коррекции применяют в тех случаях, когда по определенным причинам (тяжелая сопутствующая патология, старческий возраст пациентов, влияющий на регенерацию нерва и мышц и др.) не показано лечение динамическими методами.
Статические методы применяют также для устранения остаточной асимметрии при парезах мышц и после неудачных исходов других операций.
Выполнение обычной операции устранения морщин даже с использованием подвешивания на поверхностной фасции лица у больных с лицевыми параличами малоэффективно. Это объясняется тем, что в связи с частичной атрофией подкожной мышцы шеи нарушается ее единство с фасцией.

Рис. 79. Паралич Белла.
а улыбка пациента до операции; б-улыбка через Х мое после операции: и - амплитуда сокращения мышечного трансплантата; г-степень гемиатрофии языка.
Проведение подобной операции имеет смысл лишь у больных с парезами или частичными параличами лица.
Наиболее распространенным методом статической коррекции парализованного лица является подвешивание его отдельных частей с помощью сухожильных или фасциальных полосок. Считается, что при хорошей фиксации сухожильные трансплантаты меньше растягиваются, чем фас-циальные. Однако в клинической практике наиболее часто применяют трансплантаты бедренной фасции, так как она технически доступна и ее размеры позволяют провести подвешивание угла рта, брови и нижнего века одновременно.
При подвешивании угла рта и тканей губ выполняют два разреза: в предушной области- по типу операции «устранение морщин» и в области носогубной складки. Один конец фасции фиксируют к надкостнице скуловой дуги, а другой расщепляют на две части и под нужным натяжением фиксируют к тканям угла рта и губ. Избытки тканей на уровне носогубной складки, в височно-скуловой и предушных областях иссекают.
При подвешивании нижнего века выполняют два разреза длиной 0,5-1 см на уровне наружного края глазницы и боковой поверхности основания носа. Образуют подкожный туннель по краю нижнего века и соединяют разрезы. В туннель помещают фасцию и ее концы фиксируют к надкостнице под нужным натяжением.
Подвешивание брови проводят через разрез по ее верхней границе. Затем фиксируют две-три фасциальные полоски к надкостнице лобной кости на уровне брови и бугра лба.

12. Операции на здоровой стороне лица

В ряде случаев хирургическая коррекция лицевого паралича необходима не только на парализованной, но и на здоровой стороне лица. Асимметрия лица может быть нивелирована путем уменьшения мышечной активности на здоровой стороне лица. После выявления наиболее активных мышц на здоровой стороне они могут быть рассечены (миотомия) или могут быть пересечены моторные нервы (невротомия). Для уменьшения вероятности регенерации лучше резецировать часть мышцы (миоэктомия) или нерва (нервэктомия). Нервы также могут быть инфильтрированы спиртом.
Перечисленные операции обычно выполняют под местной анестезией внутриротовым доступом.