ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ НЕБА

  Врожденные расщелины неба сопровождаются тяжелым расстройством дыхания, речи, слуха. В патогенезе этих нарушений наряду с расщелиной, образующей сообщение носовой и ротовой полостей, важную роль играют укорочение твердого и мягкого неба, расширение зева, среднего отдела глотки, изменение мышц мягкого неба. Эти изменения, встречающиеся при всех видах расщелины, возникают внутриутробно. Поэтому независимо от возраста оперируемого больного при пластике неба должны проводиться операционные приемы, восстановливающие анатомическую правильность твердого и мягкого неба среднего отдела глотки.
Методы уранопластики. Классической операцией, которая обеспечивает решение этих задач-закрытие расщелины на всем протяжении, удлинение неба (ретротранспозиция), сужение среднего отдела глотки (мезофаринго-констрикция),- является радикальная уранопластика по методу Лимберга. Эта операция описана во всех учебниках и руководствах по хирургической стоматологии. Она является до настоящего времени базовой операцией, определяющей развитие современного хирургического лечения врожденных расщелин неба,
Основные этапы радикальной уранопластики по Лимбергу следующие,
  1. Освежение краев расщелины твердого неба,
  2. Образование слизисто-надкостничных лоскутов на твердом небе по Лангенбеку- Львову для закрытия дефекта неба и альвеолярного отростка.
  3. Рассечение носовой слизистой оболочки по заднему краю небных отростков.
  4. Резекция задневнутренних краев больших небных отверстий по Львову.
  5. Разрезы по крылочелюстным складкам до язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти в области последнего моляра (по Галле-Эрсту) и мезофарингоконстрикция.
  6. Интерламинарная остеотомия по Лимбергу.
  7. Выведение сосудисто-нервных пучков и сдвиг тканей мягкого неба к задней стенке глотки.
  8. Освежение краев расщелины мягкого неба.
  9. Сшивание расщепленного мягкого неба трехрядным швом, слизистонадкостничных лоскутов твердого неба двухрядным швом.
  10. Тампонада йодоформным тампоном окологлоточных ниш.
  11. Покрытие вновь созданного неба йодоформной марлей, наложение защитной небной пластики из целлулоида.

Анализ отдаленных результатов радикальной уранопластики Лимберга выявил ряд несовершенных моментов операции, которые вели к ухудшению достигнутых анатомических и функциональных результатов, нарушению роста верхней челюсти.
Усилиями многих клиник нашей страны радикальная уранопластика усовершенствована, предложены новые оперативные приемы. Слабым местом операции Лимберга являлась пластика переднего отдела расщелины.
В настоящее время способами выбора при пластике односторонних сквозных расщелин являются предложения В. И. Заусаева (1953), Б. Д. Кабакова (1964) закрывать расщелину слизисто-надкостничным лоскутом с большого фрагмента челюсти, опрокинутым в сторону расщелины или двумя сли-зисто-надкостничными лоскутами, выкроенными по краям расщелины и опрокинутыми в сторону носовой полости. При сквозных двусторонних расщелинах для пластики переднего отдела используют слизисто-надкост-ничные лоскуты с межчелюстной кости, сшиваемые с лоскутами, отслоенными с краев расщелины боковых фрагментов.
При полных расщелинах твердого и мягкого неба передний отдел расщелины полноценно закрывается слизисто-надкостничным лоскутом с межчелюстной кости, опрокинутым в расщелину по Дубову. В случаях, когда расщелина достигает десневого края, расщелина перекрывается двумя лоскутами с краев небных отростков по Вернадскому.
Успех пластики переднего отдела расщелины неба во многом зависит от тщательности и атравматичности отслойки лоекутов, наложения «выворотных» швов, узлы которых должны завязываться в носовой полости, Одно-и двусторонние дефекты альвеолярного отростка со стороны преддверия рта рекомендуют закрывать в два слоя: лоскутами, опрокинутыми в нос с краев дефекта, и лоскутом, мобилизованным из разреза «кочерги» в области переходной складки.
Существенным недостатком уранопластики по Лимбергу является послеоперационное укорочение неба. Длина неба уменьшается в результате вторичного заживления и рубцового сморщивания носовой поверхности небных лоекутов. Рубцевание лоекутов является одной из ведущих причин послеоперационного сужения верхнего зубного ряда. Неустойчивы и результаты сужения среднего отдела глотки. Рубцевание в области крыло-челюстных складок, переднего окологлоточного пространства возвращает смещенную боковую стенку глотки и пластинку крыловидного отростка в дооперационное положение.
Включение в уранопластику дополнительного этапа-отслойки и уши-вания слизисто-надкостничных лоекутов носовой поверхности небных отростков- предотвращает рубцевание смещенных небных лоекутов.
Улучшает исходы операции свободная костная пластика. Введение костного или хрящевого аллотрансплантата между расщепленными пластинками крыловидного отростка [Вернадский Ю. И., 1962] удерживает внутренние пластинки от смещения их под влиянием рубцовой тяги. Свободная костная пластика расщелины твердого неба [Семенченко Г, И., 1967; Вакуленко В. И., 1982] предотвращает послеоперационное сужение верхней челюсти.
При планировании уранопластики необходимо учитывать индивидуальные особенности расщепленного неба и достаточность пластического материала. Величина укорочения неба и необходимой ретротранспозиции определяется разницей размеров расстояния от центральных резцов до задней стенки и до кончиков расщепленного язычка. Планируемая ширина небных лоекутов определяется с учетом индекса расщелины. .Наиболее прост и информативен индекс расщелины, предложенный Ф.Д. Джумани-язовым (1976). Он определяется отношением суммы ширины небных отростков к ширине расщелины в наиболее ее широком участке. Современные усовершенствованные способы радикальной уранопластики при индивидуальном планировании и квалифицированном выполнении операции обеспечивают у 92-98% больных полноценные анатомические результаты. Функциональные результаты хуже. Подвижность неба, полное небно-гло
точное смыкание восстанавливаются постепенно, необходимы ЛФК, массаж, а иногда и электростимуляция.
Полноценность небно-глоточного смыкания и речи во многом зависит от правильности восстановления на операции анатомических взаимоотношений мышц мягкого неба и сохранности их двигательной иннервации.
Небно-глоточное замыкание в норме обеспечивается сокращением трех мышечных петель. При одновременном сокращении мышц, поднимающих небную занавеску, и небно-глоточных мышц небная занавеска поднимается кверху и смещается к задней стенке глотки. Первостепенное значение в акте небно-глоточного смыкания играет мышечная петля, образованная мышцами, поднимающими небную занавеску, которые начинаются на основании черепа у хрящевой части слуховых труб, окружены рыхлой клетчаткой, что позволяет им сокращаться, не вызывая смещения прилежащих тканей. Сокращение мышечной дуги циркулярных волокон небно-глоточной мышцы и крылоглоточной части верхнего констриктора глотки, начинающихся на задней стенке глотки и внутренней пластинке крыловидного отростка и ее крючке, приводит к смещению задней и боковой стенок глотки навстречу поднимающемуся небу, образуя валик Пассавана,
При расщелинах неба патологические топографические изменения мышц мягкого неба и глотки при всех видах однотипны, а выраженность изменений зависит от тяжести расщелины. Наиболее нарушены анатомическое строение и функция мышцы, поднимающих небную занавеску. Пучки их идут под острым углом к средней линии, крепятся передними отделами к краю и носовой поверхности слизисто-надкостничного покрытия небных отростков. Пучки задних отделов идут почти параллельно расщелине, переплетаясь с волокнами продольных пучков небно-глоточных мышц, образуя мышечную культю укороченного мягкого неба. Растянутые между двумя точками начала и порочного прикрепления мышцы, поднимающие небную занавеску, минимально влияют на подвижность расщепленного мягкого неба. Если при пластике расщелины неба не исправляется направление хода мышечных пучков, не выделяются культи передних отделов мышцы, восстановленная петля мышц, поднимающих небную занавеску, будет неполноценной.
Мышца, напрягающая небную занавеску, сохраняет неизменными места начала на основании черепа и перепончато-хрящевом отделе слуховой трубы. Сохраняется относительно правильное анатомическое положение сухожилия мышцы, перекидывающегося через бороздку крыловидного крючка. Без больших отклонений функционирует также мышечная петля, образованная циркулярными волокнами небноглоточной мышцы и крылоглоточной части верхнего констриктора глотки. У неоперированных больных на нее падает избыточная нагрузка, что вызывает наблюдаемое в клинике увеличение валика Пассавана. Это обеспечивает уменьшение сообщения носо- и ротоглотки, улучшает функцию глотания и речи больных до операции. Поэтому отслойка мест их прикрепления к внутренней пластинке крыловидного отростка, надлом крючка, предусматриваемые некоторыми способами уранопластики, нежелательны. При пластике неба необходимо учитывать возможность повреждения нервов, обеспечивающих двигательную иннервацию мышц мягкого неба. При проведении мезофа-рингоконстрикции, при глубоком расслоении переднего окологлоточного пространства и тугой тампонаде, введении мотков кетгута по Вернадскому можно легко травмировать ветви переднего глоточного сплетения, что может повлечь снижение функциональных результатов, удлинение сроков реабилитации. Возникновение рубцов в тканях, окружающих мышцы,
поднимающие небную занавеску, также могут вызвать уменьшение амплитуды и подвижности этих мышц. Усиливают дисфункцию мягкого неба его укорочение, недоразвитие небных отростков в длину. У детей 6-7 лет укорочение твердого неба наблюдается у всех больных и составляет 6-12 мм [Давыдов Б.Н., 1984].
Для исправления имеющихся патологических томографических изменений небных отростков мышц мягкого неба и глотки, получения высоких функциональных результатов необходимо при уранопластике решать дополнительно следующие задачи.
  1. Восстановить анатомическую правильную непрерывность всех слоев и размеры твердого и мягкого неба.
  2. Сохранить при сужении среднего отдела глотки места прикрепления мышцы, напрягающей небную занавеску циркулярной части небно-гло-точной мышцы и крылоглоточной части верхнего констриктора глотки к внутренней пластинке крыловидного отростка, функция которых не нарушена.
  3. Устранить порочное прикрепление небно-глоточной мышцы и мышцы, напрягающей небную занавеску, соединить их пучки в правильном анатомическом положении.
  4. Исключить в момент операции возможность повреждения двигательной иннервации мышц мягкого неба.
  5. Обеспечить стабильное закрепление восстановленных анатомических правильных взаимоотношений и правильный рост расщепленной верхней челюсти.

Полноценно решать вышеназванные задачи позволяют методики костнопластического восстановления неба с коррекцией мышц мягкого неба [Давыдов Б.Н., 1984]. Последнее достигается введением следующих оперативных приемов.
  1. Костно-пластическое устранение расщелины твердого неба с одномоментным его удлинением.
  2. Объединение интерламинарной остеотомии и резекции заднего края небного отверстия в один оперативный прием-крыло-небное рассечение. Последнее позволяет, сохранив места прикреплений к внутренней пластинке и крючку крыловидного отростка мышц, напрягающих небную занавеску и верхнего констриктора глотки, сужать средний отдел глотки, смещать ткани мягкого неба к задней стенке глотки. Костная пластика образовавшихся костных дефектов обеспечивает надежное закрепление достигнутых анатомических результатов.
  3. Ограничение применения мезофарингоконстрикции из разрезов по крылочелюстным складкам лишь случаями широких расщелин неба с индексом, приближающимся к единице.
  4. Устранение порочного прикрепления мышцы, поднимающей небную занавеску, и небно-глоточной мышцы к небным отросткам и слизисто-над-костничным лоскутам; выделение культей мышц, их низведение и ушивание в правильном положении.
  5. Сближение мест вплетения в мягкое небо небно-глоточных и небно-язычных мышц для восстановления анатомически правильных соотношений передней и небных дужек и улучшения небно-глоточного смыкания.

Описанные выше патоморфологические изменения присущи всем видам расщелин неба, поэтому принцип костно-пластического удлинения твердого неба, восстановления анатомически правильных взаимоотношений мышц мягкого неба можно использовать при всех видах расщелин. Однако характер и объем костнопластического вмешательства определяется тя
жестью расщелины и выраженностью функциональных расстройств. Показателями последних являются индекс расщелины и степень укорочения твердого и мягкого неба, двигательная активность мышц глотки.
При индексе расщелины (измерения проводят на уровне границы твердого и мягкого неба) менее 1,5 независимо от укорочения неба проводят крылонебное рассечение и костную пластику расщелины неба (рис. 98).
Операцию начинают с рассечения слизистой оболочки краев расщелины (1) мягкого неба. Разрез ведут по линии перехода ротовой слизистой оболочки в носовую, затем продолжают по ротовой поверхности небных отростков, отступя от краев расщелины на 2-3 мм. Проводят разрезы Лангенбека, при этом, учитывая ширину расщелины, стараются сохранить как можно больше слизистой оболочки на небной поверхности альвеолярного отростка. Выкраивают лоскуты для закрытия переднего отдела расщелины неба по одному из известных способов. Разрезы Лангенбека продолжают вокруг бугров верхней челюсти. Из слизистой оболочки ретромолярной области и переходной складки в области верхнечелюстного бугра выкраивают треугольный лоскут с основанием шириной 10-15 мм и длиной 2,5-3 см. Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты до больших небных отверстий, лоскуты слизистой оболочки ретромолярных областей, слизисто-надкостничные лоскуты носовой поверхности небных отростков до боковых стенок носовой полости и максимально вперед, учитывая положение носовой перегородки.
Тщательно отсекают волокна мышцы, поднимающей небную занавеску, и небноглоточной мышцы, крепящиеся к небным отросткам, к слизисто-надкостничным лоскутам, от медиального края горизонтальных пластинок небных костей, продолжая отслойку от ротовых и носовых лоскутов спереди назад на глубину около 5 мм.
Сосудисто-нервные пучки подтягивают из крылонебных каналов, открывая обзор большого небного отверстия для проведения крылонебного рассечения (2). Острым тонким долотом рассекают горизонтальную пластинку небной кости поперек небного отростка, а затем остеотомом проводят интерламинарную остеотомию. При надломе медиальной пластинки надламывают заднюю стенку крылонебного канала и отсеченную часть горизонтальной пластинки небной кости вместе с прикрепляющимся к ним небным апоневрозом (3), волокнами верхнего констриктора глотки и циркулярными волокнами небно-глоточной мышцы (4), Костные фрагменты наклоняют кнутри и кзади с учетом необходимого смещения. Сосудисто-нервные пучки получают свободу для перемещения. При сильном натяжении носовой слизистой оболочки последнюю пересекают в переднем отделе расщелины, что позволяет сместить фрагменты мягкого неба до соприкосновения с задней стенкой глотки.
На следующем этапе продолжают начатую препаровку тканей мягкого неба. По центру мышечной культи проводят разрез на глубину 1,5-2 мм по всей длине мягкого неба для улучшения сопоставления слизистой оболочки и мышечных пучков. У основания язычков выделяют культи небно-язычных мышц. Отводят кончики язычков книзу и в стороны, определяют место входа в ткани мягкого неба небно-глоточных мышц и по направлению к небным дужкам делают разрезы длиной 5-10 мм. Отслаивают по краям слизистую оболочку, раздвигают поверхностные слои мышц, стремясь раскрыть разрезы до тупых углов (5).
Ушивание начинают с наложения швов на кончике язычка. Затем ушивают одиночными погружными швами слизистую оболочку носовой поверхности мягкого и твердого неба. Сшивают края треугольных разрезов

Рис. 98. Схема уранопластики.
а- расщелина, места проведения разрезов; б- топографическая анатомия; в- линии остеотомии и локализация костных трансплантатов; г- вид расщелины после ушивания ран. Объяснение в тексте.
у начала задних небных дужек. При сшивании слизистой оболочки носовой поверхности твердого неба вкол делают в полоску слизистой оболочки, отслоенной от ротовой поверхности. Это предупреждает прорезывание швов.
Мышцы сшивают так же, начиная с мышц язычка, затем оттягивают кзади и сшивают культи задних пучков небно-язычных мышц, накладывают мышечный шов на место выхода из мягкого неба небно-глоточных мышц, добиваясь сближения небноглоточных дужек до нормального положения. Накладывая швы на мышцы, из культи оттягивают ранее наложенными швами кзади, последним накладывают погружной матрацный шов на культи мышечных волокон, отслоенных от краев расщелины, мышцы, поднимающей небную занавеску. Частые швы (5-7) на мышцы мягкого неба обеспечивают оптимальное восстановление его длины и правильного соединения отдельных мышечных пучков.
Затем по всей длине сближающими швами соединяют ротовую слизистую оболочку мягкого и твердого неба. Сшитые небные лоскуты отводят на лигатурах книзу и кзади, окончательно моделируют по краям костных дефектов аллотрансплантаты. Между бугром верхней челюсти и внутренней крыловидной пластинкой вводят клиновидный трансплантат с шириной основания, равной около 1лл ширины расщелины. В расщелину вводят фигурный трансплантат, упирающийся в отсеченные участки горизонтальных пластинок небной кости и края небных отростков. Трансплантат вводят с некоторым усилием, но так, чтобы не перерастянуть слизистую оболочку носа. Боковые отделы трансплантата помещают в область остеотомии горизонтальной пластинки небной кости. Из-за смещения ротовых лоскутов заместить щелевой дефект удается лишь до I или II молочного моляра (7).
Ротовые небные лоскуты в переднем отделе подшивают к опрокинутым лоскутам или к лоскутам носовой оболочки. Образовавшийся дефект в ретромолярной области и над крыловидными отростками закрывают перемещенным треугольным лоскутом слизистой оболочки с переходной складки (8).
При индексе расщелины менее 1, резком асимметричном укорочении мягкого неба, при невозможности сшить без натяжения лоскуты носовой слизистой оболочки (В gt; А + АЛ) проводят крылонебное рассечение и кост-но-пластическое удлинение небных отростков без костной пластики расщелины неба (рис. 99).
Для лучшего сближения дистальных отделов мягкого неба разрезы Лангенбека продолжают на крылочелюстные складки. Рассекают их на 1/л- Уз Длины, выделяют переднее окологлоточное пространство. Слизистую оболочку носовой поверхности ушивают на протяжении лишь мягкого неба (1).
Смещенные кзади и кнутри костные фрагменты вместе с мышцами мягкого неба фиксируют костными аллотрансплантатами. Клиновидной формы трансплантат (2) вводят между буграми верхней челюсти и внутренними пластинками крыловидных отростков, четырехугольные костные пластинки помещают в распорку между краями остеотомии горизонтальных пластинок небных костей (3).
Костные трансплантаты от сообщения с носовой полостью изолируют смещением к средней линии слизистой оболочки носовой поверхности небных отростков, которые фиксируют матрацными швами к ротовым слизисто-надкостничным лоскутам. При расщелинах, когда ротовые сли-зисто-надкостничные лоскуты с трудом или неполностью перекрывают
Рис. 99. Схема уранопластики при широкой расщелине.
Рис. 99. Схема уранопластики при широкой расщелине.
а-расщелина, места проведения разрезов; б-топографическая анатомия; в-локализация костных трансплантатов; г- вид расщелины после ушивания раны. Объяснение в тексте.
расщелину твердого неба, имеется опасность возникновения послеоперационных боковых дефектов, ротовые лоскуты дополнительно фиксируют швами к небным отросткам. Шов проводят через отверстие 1-1,5 мм в диаметре, образованное на краю небного отростка вращательными движениями остроконечного скальпеля.
Дефект слизистой оболочки над крыловидными отростками закрывают перемещением треугольных лоскутов слизистой оболочки, выкроенных на щеке и переходной складке в области бугров верхней челюсти (4).
Операцию заканчивают введением йодоформной марли в окологлоточные пространства через нижние отделы разрезов по крылочелюстным складкам (5).
При индексе расщелины более 1,5 и укорочении неба менее 10 мм крылонебное рассечение не проводят. Удлинение неба достигают отслойкой ротовых и носовых слизисто-надкостничных лоскутов, выделением сосудисто-нервных пучков, восстановлением неба и нормальных размеров •твердого неба костным аллотрансплантатом. Костные рассечения исключаются (рис. 100),
Мягкое небо, смещенное кзади, фиксируют фигурным, смоделированным по форме расщелины костным или хрящевым аллотрансплантатом (1). Трансплантат моделируют с учетом необходимого удлинения твердого неба в форме «запонки», который надевается расщепленными краями на медиальные и задние края небных отростков.
Непосредственно перед операцией, используя размеры укорочения твердого неба, форму расщелины, в стерильных условиях готовят «вчерне» костные трансплантаты.
Возрастные показания для уранопластики. Современные способы радикальной уранопластики применяют у детей в возрасте от 3 до 5 лет. В 3- 5 лет оперируют больных с несквозными расщелинами неба. В возрасте 5-6 лет-сквозные одно- и двусторонние расщелины. Проведение подобных операций в более раннем возрасте может повлечь замедление роста верхней челюсти.
В возрасте до 2 лет применяют щадящие способы уранопластики, ограничивающие отслойку надкостницы и исключающие вмешательства на кости. В 1951 г. БсЬууескюшиск: предложил оперировать расщелины неба в два этапа. На первом этапе в возрасте 1 года проводят пластику мягкого неба (велопластику), на втором этапе в возрасте 6 лет закрывают расщелину твердого неба. У больных с одно- и двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба хейлопластику и велопластику проводят одномоментно.
Оригинальный способ щадящей пластики расщелин мягкого неба с сужением небно-глоточного кольца разработан Л.Е. Фроловой (1977). Эта методика заключается в следующем. Делают разрез сначала от вершины расщелины до границы твердого и мягкого неба, далее по носовой поверхности мягкого неба косо вниз по боковой стенке глотки на уровне верхнего полюса небно-глоточной дужки. За ней разрез продолжают по боковой стенке глотки. В зависимости от величины глоточного кольца разрез по боковой стенке глотки заканчивают на уровне середины небно-глоточной дужки или продолжают до уровня нижнего ее полюса. Ткани рассекают с таким расчетом, чтобы лоскуты для назофарингеального отдела и ротовой области содержали слизистомышечные слои. После ушивания противоположных лоскутов образуется слизистомышечный жом на всем протяжении. В последнюю очередь производят пластику язычка. Расщелину твердого неба закрывают на втором этапе.

Рис. 100. Схема уранопластики при индексе расщелины более 1,5. а-г-то же, что на рис. 99. Объяснение в тексте.
Рис. 100. Схема уранопластики при индексе расщелины более 1,5. а-г-то же, что на рис. 99. Объяснение в тексте.

Э.Л. Махкамов (1981) предложил уранопластику у детей в возрасте 2 лет заканчивать в один этап. Расщелину неба закрывают перемещением или опрокидыванием слизисто-надкостничных лоскутов твердого неба. Для уменьшения травматичности вмешательства лоскуты выкраивают по форме имеющегося врожденного дефекта твердого неба, пластику мягкого неба проводят по Фроловой.
Л. В. Хорьков (1987) применяет щадящий метод ураностафилопластики, при котором для пластики расщелины твердого неба также выкраивают один скользящий слизисто-надкостничный лоскут с большого фрагмента расщепленной верхней челюсти. Ретротранспозиция достигается пересечением сосудисто-нервных пучков и освобождением небных лоскутов от крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка клиновидной кости.
А. Э. Гуцан (1982) в раннем детском возрасте проводит пластику расщепленного твердого и мягкого неба взаимоперемещением слизисто-над-костничными и слизистомышечными лоскутами.
Богатый опыт хирургического лечения расщелин неба в первые 2 года жизни имеют страны Западной Европы. Анализ отдаленных результатов сверхранней уранопластики показывает несостоятельность широко распространенного утверждения, что восстановление целости мягкого неба и устранение расщелины твердого неба в раннем возрасте обязательно обеспечивают восстановление правильной речи. "
По данным \У. КоЬег@ (1973), Н. Могла (1975), С. Кгаиве (1977), Н. Поспадет (1977), А. вголуп и соавт. (1983), у больных, оперированных до 2 лет способами, предусматривающими удлинение неба, полноценно речь восстанавливается у 60-66% больных; при пластике расщелин без удлинения неба (модификации-операции Лангенбека) речь восстановлена лишь у 50-56% больных. Для улучшения результатов лечения у детей старшего возраста широко практикуется дополнительная операция - фарингофикса-ция. Эти данные еще раз подтверждают правильность общего подхода к совершенствованию уранопластики: независимо от возраста больного способ операции должен включать оперативные приемы, удлиняющие небо, обеспечивающие сужение среднего отдела глотки и правильное восстановление анатомических взаимоотношений и функции мягкого неба.
До уранопластики больному целесообразно носить «плавающий» обтуратор, который способствует правильному вскармливанию, нормализации дыхания, становлению речи. За 2 нед до операции на небе обтуратор снимают.
Послеоперационный период. Профилактика осложнений. После операции больным назначают постельный режим на 2-3 дня, питание протертой пищей, обильное щелочное питье. В течение 5-7 дней вводят антибиотики широкого спектра действия парентерально.
Для уменьшения послеоперационного отека тканей неба, глотки и гортани назначают парентерально 1 % раствор димедрола 2- 3 раза в день, 5% раствор хлорида кальция внутрь, аскорбиновую кислоту, поливитамины. В нижние носовые ходы закапывают фурацилин (1:5000) по 5-10 капель, 2% раствор эфедрина по 5 капель 4 раза в день. При болях назначают 50% раствор анальгина по 0,1 мл на 10 кг массы тела. В первые сутки-горчичники или круговые банки, дыхательная гимнастика.
Тщательный уход за полостью рта: до еды и после еды ирригация слабым раствором перманганата калия 4- 5 раз в день, надувание воздушных шариков, глотание жидкости малыми порциями.
При костно-пластическом восстановлении расщелины свод твердого
неба формируется одномоментно на операции, однако отдельные поверхности в области переднего отдела неба и купол мягкого неба необходимо выравнивать наслойкой термопластической массы. Наслойки на формирующую пластинку начинают проводить с 14-го дня. Очень аккуратно надо проводить наслойки в области твердого неба, чтобы не вызвать пролежня слизистой оболочки в области трансплантата. В связи с этим рекомендуется ежедневный осмотр твердого и мягкого неба.
С 14-го дня проводят пальцевой массаж мягкого неба, логопедические упражнения.
Больных, имеющих возможность продолжать квалифицированное наблюдение в условиях поликлиники, выписывают из стационара на 3-й неделе. Больных из сельской местности выписывают на 21-28-й день. За это время у них закрепляются навыки ЛФК, массажа неба, дыхательных упражнений.
После выписки больных направляют на логопедическое лечение и под наблюдение ортодонтов областного центра диспансеризации больных с врожденными пороками лица.
Результаты лечения. Оценивают их по анатомическим и функциональным исходам. Оценка анатомического исхода складывается из результата сращения краев щели и возможности пассивного замыкания небно-глоточ-ного кольца.
Полное восстановление анатомической целости неба при способе уранопластики с коррекцией мышц мягкого неба и костной пластикой расщелины имеет место у 98,4% больных. Основным же показателем эффективности хирургического лечения расщелин неба является функциональный исход, Непосредственно после операции результат оценивают по наличию активного и рефлекторного небно-глоточного замыкания, отдаленный исход- по полноте восстановления разговорной речи. По данным нашей клиники, активное и рефлекторное полное небно-глоточное замыкание на 21-й день после операции достигается соответственно у 71,6 и 84,2% больных, после радикальной уранопластики по Лимбергу-у 35,1 и 45,2% больных. Столь заметное улучшение функциональных результатов достигается в основном за счет ограничения применения мезофарингоконстрикции. У больных, которым не проводится мезофарингоконстрикция, подвижность неба восстанавливается сразу же на операции.
Хирургическая коррекция мышц мягкого неба и глотки приближает восстановленное мягкое небо к норме и в момент функции. После радикальной уранопластики мягкое небо при замыкании касается задним краем-превалирует тяга небно-глоточных мышц. Мягкое небо, восстановленное с коррекцией положения мышц, поднимающих небную занавеску, при произношении звука «а» прогибается на границе средней и задней его трети, смыкаясь с нижним краем валика Пассавана или выше его к задней стенке глотки, подобно движению мягкого неба у здорового ребенка.
Полное удовлетворительное восстановление речи после пластики неба, по данным литературы и нашим данным, наблюдается у 70-90 больных. Успех во многом зависит от эффективности до и после операционной логопедии. С целью профилактики и устранения деформаций верхней челюсти и прикуса дети по показаниям должны наблюдаться и лечиться ортодонтом. Комплексное логопедическое, ортодонтическое, хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами неба в дошкольном возрасте дает возможность больным детям своевременно начать занятия в школе наравне со здоровыми сверстниками.

Источник: А. И. Неробеев, Н.А. Плотников., «Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей» 1997

А так же в разделе «  ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ НЕБА »