Физическое исследование органов дыхания начинается с общего осмотра пациента, более тщательного осмотра некоторых областей и отдельных частей и участков тела (лицо, шея, кисти, кожа, слизистые, нижние конечности), со стороны которых могут быть выявлены четкие симптомы, указывающие на патологию системы дыхания. И лишь после этого начинается исследование гортани,


А              Б
Рис. 270. Вертикальные опознавательные линии грудной клетки.
Б. Вид сзади:
А.              Вид спереди:

1. - передняя срединная,
2. - грудинная (стернальная),
3. - окологрудинная (парастерналь- ная),
4. - срединно-ключичная (меди- оклавикулярная, сосковая).

В.              Вид сбоку:

1. - средняя подмышечная (средняя аксиллярная),
2. — задняя подмышечная (задняя аксиллярная),
3. — передняя подмышечная (передняя аксиллярная).

А              Б
Рис. 271. Опознавательные горизонтальные линии грудной клетки и образованные ими области.
А. Вид спереди:

1. — ключичная линия, проходит через средины ключиц, пространства выше ключиц называются надключичными областями (ямками).
2. — реберная линия, проходит через II ребра. Пространства ниже ключиц до

2. ребер называются подключичными областями, наружные их части — ямками Моренгейма.

3. — горизонтальная линия, проходит на высоте мечевидного отростка, что соответствует месту прикрепления диафрагмы. Пространства выше этой линии называются сосковыми, ниже до края реберных дуг — подреберьями.

Б. Вид сзади:

1. — надостпая линия, проходит через края акромиальных отростков на уровне лопаточных остей. Выше линии находятся надостные области (надостные ямки, надлопаточные ямки).
2. — межугловая линия, проходит через нижние углы лопаток. С надостной линией она образует лопаточные области. Пространство между лопатками называется межлопаточным пространством.
3. — пространства ниже углов лопаток называются подлопаточными областями.

трахеи и грудной клетки. Весь этап исследования пациента должен строго соответствовать рекомендуемой «схеме исследования», схеме написания истории болезни. В соответствии с этой схемой приведем часть краткого описания результатов обследования здорового
человека. Это необходимо студенту для того, чтобы привыкну!ь к манере и последовательности исследования, формулированию заключения по результатам осмотра.
Общее состояние здорового человека удовлетворительное (хорошее), сознание ясное, поведение обычное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, масса тела умеренная, индекс Кетле — 22, тип конституции — нормостеник, метрический и медицинский возраст совпадают. Походка бодрая, осанка прямая, выражение лица спокойное, голос громкий, речь правильная.
Кожа бледно-розовая, ее влажность умеренная, турюр сохранен, кожных высыпаний нет. Видимые слизистые — конъюнктива, склера, слизистая носа, полости рта бледно-розовые, чистые. Волосяной покров развит хорошо, соответствует полу, волосы блестящие. Подкожно-жировой слой развит умеренно (1,5-2,5 см), отеков нет.
Лимфоузлы - видимого увеличения регионарных узлов nei Мышцы развиты хорошо, их тонус сохранен. Кости, сускпзы без заметных отклонений.
Голова обычной величины и формы, ишза нормальной величины, мазные щели одинаковые с обеих сторон, ширина их нормальная. Нос правильной формы, окраска бледно-розовая. Уши имеют такую же окраску.
Шея умеренной длины, сосуды не контурируются, увеличения регионарных лимфоузлов нет. Щитовидная железа не увеличена
Позвоночник имеет нормальную конфигурацию, движения в нем в полном объеме.
Кисти, концевые фаланги, ногти имеют нормальную величину, форму и окраску. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные.
Общее состояние человека с заболеванием дыхательной системы может быть от удовлетворительного до тяжелого, что зависит от характера заболевания, распространенности патологического процесса, фазы течения (острая, подострая, хроническая, обострение хронического заболевания, ремиссия), состояния других органов и систем, осложнения основного заболевания, а также от реактивности организма, его способности противостоять патологическому процессу, от условий обитания человека, своевременности и достаточности лечебных мероприятий. Тяжелое состояние отмечается у больных в острую фазу пневмонии, туберкулеза, нагноительных заболеваний (абсцесс, гангрена легкого, эмпиема плевры), плев
рита, пневмоторакса, тромбоза легочной артерии, в период обострения хронических заболеваний легких (бронхиальная астма, туберкулез, легочно-сердечная недостаточность), в заключительной фазе течения хронических легочных заболеваний.
Помрачение сознания возможно при заболеваниях системы дыхания, протекающих с тяжелой интоксикацией (инфекционнотоксический шок при пневмонии, нагноительных заболеваниях легких, туберкулезе), а также сопровождающихся выраженной дыхательной недостаточностью при острых и хронических заболеваниях легких.
Варианты помрачения сознания:

• заторможенность — больной вялый, безучастный к окружающему, на вопросы врача отвечает правильно, но односложно;
• ступор (оцепенение, оглушение) — более глубокая степень помрачения, пациент периодически впадает в сон, при пробуждении, под воздействием окружающих на вопросы чаще отвечает правильно, по существу;
• сопор (спячка), больной находится в состоянии сна, при громком окрике или тормошении открывает глаза, но на вопросы отвечает не по существу, на манипуляции медперсонала реагирует, рефлексы сохранены;
• кома (коматозное состояние) — отсутствие сознания, отсутствие волевых движений, мышцы расслаблены, чувствительность потеряна, рефлексы не вызываются, сохранены лишь функция дыхания и кровообращения.

Некоторые легочные заболевания протекают с психомоторным возбуждением. Это бывает при тяжелом течении острой пневмонии или в период астматического статуса. Возможны психозы со слуховыми и зрительными галлюцинациями, а также тихий и буйный бред. Бред отражает тяжесть состояния. Подобное характерно для острых воспалительных процессов легких, протекающих с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, особенно на фоне злоупотреблений алкоголем.
Тяжесть течения легочного заболевания отражается и на положении пациента, оно может быть активным, вынужденным, пассивным.
Активное положение - пациент свободно и уверенно перемещается, полностью обслуживает себя. Со стороны ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем существенных нарушений не выявляется.
Вынужденное положение — такое, которое облегчает состояние пациента — исчезает боль, уменьшается одышка, кашель. Так больные с пневмонией, экссудативным плевритом предпочитают лежать на больной стороне, это уменьшает экскурсию заинтересованного легкого, улучшает экскурсию здорового легкого, уменьшает боль Такое же положение занимают больные с абсцессом легкого, это ограничивает отделение гноя и уменьшает досаждающий кашель Больные с сухим плевритом, травмой грудной стенки для уменьшения боли лежат на здоровом боку.
Пассивное положение — больной из-за тяжести состояния теряет возможность самостоятельно перемещаться, менять положение тела, он неподвижен и занимает то положение, в котором он оказался сам или которое ему придали окружающие. Это харак терно для больных с крайней тяжестью течения таких легочных заболеваний, как острая пневмония, нагноительные заболевания легких, туберкулез, эмфизема легких, рак легких, а также в фаз\ крайней степени дыхательной недостаточности, в бессознательном состоянии, при очень высокой лихорадке, выраженной слабоеiи и беспомощносж.
Масса тела при многих заболеваниях дыхательной системы мо же! быиgt; достаточной, росто-весовое соотношение соответствовать типу конституции. Однако при тяжелом течении острых и хронических заболеваний отмечается похудание, а иногда и истощение Похудание наблюдается в острую фазу течения воспалительных заболеваний легких, в период обострения хронических болезней Особенно это выражено при нагноительных заболеваниях легких (абсцесс и гангрена левого, бронхо-эктатическая болезнь, эмпиема плевры), при тяжелом течении туберкулеза, плеврита, при раке легкого.
Увеличение массы тела при динамическом наблюдении за па циенюм скорее свидетельствует о нарастающей сердечной недо статочности — острой или хронической правожелудочковой недостаточности, накоплении жидкости в организме, что характерно для тех болезней бронхолегочной системы, при которых значи тельно увеличивается давление в системе малого круга кровооб ращения (легочная гипертензия) — выключение значительной части легкого (крупозная пневмония с поражением нескольких долей, выраженные экссудативный плеврит и пневмоторакс, резекция легкого, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз), нарушение гемодинамики в системе легочной артерии — перечисленные выпи
заболевания, а также сдавление легочной артерии, спазм сосудов, врожденное и приобретенное сужение ствола легочной артерии, тромбоэмболия ветвей легочной артерии.
Тип конституции — существенно не влияет на частоту и характер легочных заболеваний, хотя отмечено, что у астеников они отмечаются чаще, что, видимо, связано с особенностями их иммунного статуса, а также с большей частотой у астеников признаков дисплазии развития бронхолегочной системы.
Несоответствие медицинского возраста метрическому, когда пациент выглядит старше своих лет, отмечается при всех тяжело протекающих бронхолегочных заболеваниях, особенно при нагно- ительных заболеваниях, туберкулезе, раке легких.
Осанка пациента может существенно измениться при деформациях позвоночника и грудной клетки, которые приводят к вентиляционным нарушениям и нарушениям в системе легочного кровообращения — сутулость, сколиоз, кифоз, изменения позвоночника при болезни Бехтерева. Горделивая осанка может сформироваться у больных эмфиземой легких.
Осмотр лица нередко дает очень важную информацию в диагностике бронхолегочных заболеваний. Красное, «пылающее» лицо свидетельствует о лихорадке при острых инфекционных заболеваниях легких (бронхит, пневмония, абсцесс легких). Румянец на щеках на фоне бледного лица может быть признаком туберкулеза легких (не следует забывать, что подобное может быть и у Здорового при волнении, пребывании в жарком помещении, как индивидуальная особенность). Односторонний румянец бывает При воспалительных процессах в легких и он указывает на сторону поражения.
Бледность лица, а также других участков кожи характерна для большинства бронхолегочных заболеваний в период развернутого течения и в период выздоровления. Резко выраженная бледность появляется при развитии инфекционно-токсического шока, острой сердечно-сосудистой недостаточности, после обильного легочного кровотечения. Таким образом, бледность кожи может быть обусловлена особенностями центральной и периферической гемодинамики, а также развитием анемии.
Цианоз лица и слизистых при бронхолегочных заболеваниях встречается часто. Он может быть распространенным — диффузным, центральным и ограниченным — периферическим. Центральный цианоз обусловлен недостаточной артериализацией крови
в легких из-за вентиляционных, диффузионных и перфузионных нарушений, при этом цианоз распространяется на шею, грудь, конечности. Особенно выраженный цианоз отмечается при нарушении проходимости ствола и ветвей легочной артерии, при обширных пневмониях, больших плевральных выпотах, пневмотораксе, эмфиземе легких, фиброзирующем альвеолите.
Периферический цианоз — цианоз губ и слизистых, кончиков ушей и носа, ногтей отражает нарушение периферической гемодинамики. Он наблюдается в период выраженной интоксикации при острых и хронических заболеваниях легких. Землистый оттенок лица характерен для острых и хронических болезней легких, протекающих с особой тяжестью и интоксикацией: гангрена легких, туберкулез, рак легкого.
Желтушность склер, слизистой под языком бывает при крупозной пневмонии в период разрешения, накопления в крови непрямого билирубина, а также при токсическом поражении печени и накопления прямого билирубина. Одутловатость лица имею1 больные с хронической легочно-сердечной недостаточностью при бронхиальной астме, обе грум ивном бронхи ге, эмфиземе легких раке легкого.
Крылья носа — их движение во время вдоха и выдоха является очень ценным диагностическим признаком одышки, особенно \ детей, что характерно для острой пневмонии, приступа бронхиальной астмы, пневмоторакса и экссудативного плеврита.
Голос пациента меняется при заболеваниях бронхолегочной системы по разным причинам. Чаще это обусловлено отеком голосовых связок, что приводит к осиплости или потере голоса (афония), возможен парез связок или одной связки при воспалении или травме гортани. Осиплость и потеря голоса может быть вызвана поражением возвратного нерва при опухоли легкого или медиастенальном выпоте.
Влажность кожи — значительно возрастает на высоте лихорадки при всех бронхолегочных заболеваниях, а также в период быстрого падения температуры тела, при развитии острой сердечнососудистой недостаточности. Высокая влажность кожи отражает степень интоксикации Ночные поты, проливные поты во второй половине ночи характерны для туберкулеза легких.
Тургор кожи снижается при длительных истощающих заболеваниях легких (нагноительные заболевания, туберкулез, рак). Наряду с этим отмечается и нарушение трофики мышц, их тонуса. Ногти
и конечные фаланги пальцев рук и ног изменяют форму при хронических нагноительных заболеваниях, при туберкулезе. Пальцы напоминают барабанные палочки, а ногти часовые стекла, ногти становятся цианотичными.
Шея — диагностическое значение имеет укорочение, значительное утолщение шеи и набухание наружных шейных вен. Укорочение шеи происходит при резко выраженной эмфиземе легких за счет высокого стояния ребер и приподнятости плеч. Значительное утолщение шеи возможно при подкожной эмфиземе в случаях разрыва легкого при травме и попадании воздуха под кожу, а также при сдавливании верхней полой вены и лимфатических сосудов опухолью средостения, приводящему к нарушению оттока крови с периферии к центру. Асимметричное утолщение шеи возможно из-за значительного одностороннего увеличения лимфоузлов шеи при метастазировании опухоли легких.
Осмотр шеи завершается осмотром всех областей локализации (скопления) лимфатических узлов, которые могут быть вовлечены при патологии дыхательных путей и легких (воспаление, метаста- зирование)*

• передняя поверхность шеи — гортань, передние шейные треугольники;
• задние шейные треугольники;
• надключичные и подключичные ямки;
• подмышечные впадины.

У здорового человека даже при небольшом увеличении лимфоузлы в перечисленных областях не заметны на глаз. Их выбухание становится видимым лишь по достижении размеров 3 — 5 см в диаметре. Это бывает при метастазировании опухолей дыхательных путей, легких и плевры. Однако надо учитывать и другие причины увеличения этих лимфоузлов (опухоли другой локализации, болезни системы крови, инфекционные процессы и др).
Проведение физического исследования органов дыхания невозможно без учета элементов наружной клинической топографии грудной клетки, учитывающей естественные костные и мышечные выступы, естественные ямки и условные вертикальные и горизонтальные линии (см. стр. 143).
При исследовании грудной клетки ориентируются по ребрам и межреберным промежуткам. Отсчет ребер производится спереди, за

1. ребро принимается ключица. Можно ориентироваться на выступ, образующийся в месте соединения рукоятки и тела грудины («угол Людовика»), который соответствует уровню вторых ребер.
   

Для отсчета ребер указательный палец кладут у грудины в промежуток между ключицей и вторым ребром, а большим пальцем отыскивают нижний край второго ребра и второе межреберье. Затем на место большого пальца перемещается указательный, а большим отыскивается следующий межреберный промежуток и т.д. Четвертые и пятые межреберные промежутки отыскать труднее, поэтому их лучше прощупывать не у грудины, а сместившись к парастернальной или срединно-ключичной линии, при этом у женщин грудь отводится в сторону. Отсчет ребер возможен снизу от несросшегося с реберной дугой XII ребра, у неполных лиц оно хорошо пальпируется Счет ребер ведут косо вверх с переходом на переднюю поверхность грудной клетки. У астеников можно иногда прощупать свободный конец X ребра.
Для ориентации на задней поверхности грудной клетки учитыва ется следующее:

• лопатки при опущенных руках находятся на уровне 11—VI1 ребер;
• нижний утл лопатки соответсiвуст уровню VII ребра;
• отсчет ребер сзади производится по остистым отросткам поз вонков, ориентиром служит наиболее выступающий отросток VII шейною позвонка, он больше выступае! при наклоне т- ловы вперед. При выступающих трех остистых отростках, седьмым считается средний, при двух - нижний.

После общего осмотра и осмотра отдельных областей и часта' тела проводится осмотр верхних дыхательных путей и грудной клетки, который включает:

• оценку носового дыхания, осмотр преддверия носа и носовых ходов;
• наружный осмотр гортани и трахеи;
• осмотр грудной клетки.

Пациент должен быть обнажен до пояса, его положение — стоя или сидя.
Носовое дыхание оценивается по способности человека свобод но дышать через нос при закрытом рте в покое и при форсирован ном дыхании. Здоровый человек в покое через нос дышит свобод но, дыхание почти беззвучное. При форсированном дыхании оно становится шумным.
Нарушение носового дыхания может быть обусловлено воспали тельным или аллергическим отеком слизистой носа, накоплением секрета, наличием таких механических препятствий, как искрив
ление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, полипы, опухоль, инородное тело носа.
Полный осмотр носовой полости проводится С ПОМОЩЬЮ специальных инструментов отоларингологом. Без инструментов можно осмотреть лишь начальные отделы носовой полости — преддверие и передние части собственной полости носа (рис. 272). Рис. 272. Осмотр начальных отделов Пациента усаживают лицом к носовой полости.              достаточно яркому свету. Врач
левой рукой удерживает голову пациента на уровне затылка и регулирует наклон головы, а большим пальцем правой руки приподнимает кончик носа кверху, отклоняя его в одну, затем в другую сторону, что позволяет лучше осмотреть носовые ходы. Далее врач просит пациента спокойно усилить дыхание, а сам указательным или третьим пальцем попеременно слева, затем справа давит на крыло носа, перекрывая дыхание и наблюдая по звуку за интенсивностью воздушной струи с противоположной стороны. Этим проверяется проходимость носовых ходов.
У здорового человека входы в полость носа чистые, кожа имеет обычную окраску. Преддверия полости носа и передние участки Носовых раковин имеют розовую окраску, чистые. Видимая часть Носовой перегородки ровная или несколько искривлена, или отклонена в сторону, так бывает часто.
Признаками патологии являются покраснение кожи у носовых ходов В результате воспаления или механического раздражения при насморке. Возможны пузырьковые герпетические высыпания или корочки. Слизистая носовых ходов может быть красной, с изъязвлениями, Возможны слизистые, гнойные или кровянистые выделения из носа без запаха или с неприятным запахом. Покраснение и изъязвление свидетельствуют о воспалительном процессе слизистой, кровянистые выделения — признак язвенного процесса слизистой, травмы, разрыва сосуда. Слизистые и гнойные выделения бывают при воспалении слизистой носа (рините) или синусите (гайморите, этмоидите).
Трахея и гортань. В норме они располагаются посредине шеи. При глотании способны смещаться вверх на 1—3 см. У мужчин это
движение хорошо видно на глаз, у женщин и полных людей оно менее заметно. У некоторых здоровых людей возможно смещение гортани и прилегающей части трахеи в сторону на I — 2 см. Однако каждый подобный случай требует углубленного обследования и исключения патологии гортани, легких и средостения.
Отклонение трахеи в сторону (симптом Рубинштейна) возни кает при уменьшении объема легкого с одной стороны и подш- гивании трахеи в сторону локализации патологического процесса Такое наблюдается при сморщивании легкого после перенесен ного туберкулеза, абсцесса, гангрены легкого, при обтурации ил г сдавлении долевых бронхов с развитием ателектаза, а также после удаления легкого или его части.
При наружном осмотре гортани и трахеи пациент располагается лицом к свету. Врач осматривает шею строго спереди, затем просит пациента сделать глотательное движение, сказав ему: «Прогло тите, пожалуйста, слюну».
У мужчин нормостенической и астенической конституции, ' женщин астенической конституции хорошо видна конфшурацич гортани, у мужчин почти всегда виден выступ юртани (кадык), иногда заметен перстневидный хрящ. Трахея (6-8 колец) хорошо видна лишь у выраженных астеников и исхудавших. Выступ горта ни служит безошибочным ориентиром. Его расположение по перед ней срединной линии говорит о нормальном положении гортани У гиперстеников и полных людей осмотр гортани и трахеи почти невозможен.
Осмотр грудной клетки. Он проводится по следующей схеме:

• величина и форма грудной клетки;
• симметричность обеих половин;
• участие в акте дыхания обеих половин;
• определение типа дыхания;
• частота дыхания;
• ритм дыхания;
• глубина дыхания;
• продолжительность вдоха и выдоха, их соотношение;
• участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.