Перкуссия грудной клетки позволяет судить о физических свойствах легких, плевры, грудной стенки. Она проводится по следующей схеме:

• ориентировочная сравнительная перкуссия по Ауэнбруггеру;
• основная сравнительная перкуссия;
• топографическая (разг раничительная) перкуссия.

Сравнительная перкуссия
Исследуемый находится в вертикальном положении сюя, сидя перкутируются ослабленные больные или пациенты очень высокою роста. Тяжелые больные, если позволяет состояние, перкутируются сидя с поддержкой медперсонала или лежа. При перкуссии грудной клетки спереди и с боков врач находится справа или перед пациентом. Пациент держит голову прямо или из гигиенических соображений поворачивает в противоположную от врача сторону. Мышцы плечевого пояса пациента должны быть расслаблены, дыхание спокойное, ровное.
Сравнительная перкуссия проводится по передней, боковым и по задней поверхностям грудной клетки (рис. 2S4). При перкуссии спереди руки пациента должны быть опущены, по боковым поверхностям — руки заложены за голову, при перкуссии сзади — специальное положение (см. далее). Последовательность перкуссии каждой поверхности одинаковая — «сверху вниз». Во время исследования врач по возможности должен находиться на одном Mecie, спиной к свету, перед перкуссией сзади просит пациента повернуться к нему спиной. Положение врача всегда должно быть удобным, его руки не напряжены, движения свободные, четкие, не суетливые. Если пациент малого роста, врач перкутирует сидя на стуле.
Сравнительная перкуссия — это перкуссия строю симметричных участков грудной клетки. По качеству перкуторного звука слева и справа судят о норме или патологии. Сравнительная перкуссия проводится с обязательным соблюдением следующих правил:

• палец-плессиметр устанавливается на строго симметричных участках грудной клетки и обязательно в межреберьях;
• прижатие пальца к грудной стенке должно быть умеренным и одинаковым слева и справа;
• сила удара пальца-молоточка должна быть одинаковой с обеих сторон;
• перкуссию всегда надо начинать с правой стороны пациента, а если известна локализация патологического процесса — то обязательно со здоровой стороны.
  

Рис. 284. Сравнительная перкуссия iрудной клетки спереди, сзади и по боковой иоверхносчям Обратите внимание па места установки пальца- плессимефа относительно вертикальных опознавательных линий и анато- мо-топографических областей, а также на его направление.
При перкуссии спереди — врач стоит справа от пациента, при перкуссии сзади - перед пациентом, при перкуссии боковых поверхностей — перед пациешом спереди
Только при соблюдении этих правил ухо приучится к мелодии перкуторного звука и научится улавливать разность звуков. При проведении сравнительной перкуссии палец-плессиметр во всех позициях конечной фалангой может быть направлен в одну (лучше в левую) сторону, либо в разные: справа — в правую сторону, слева — в левую сторону. Последний вариант получил название «перкуссия елочкой».
Перед выполнением сравнительной перкуссии по общепринятой методике предпочтительнее провести ориентировочную сравнительную перкуссию по Ауэнбруггеру, которая позволяет сориентироваться в характере перкуторного звука и вероятной локализации патологического процесса.
Это непосредственная перкуссия 3—4 плотно сжатыми и слегка согнутыми пальцами симметричных участков грудной клетки: по ключицам, под ключицами, над лопатками, между и под лопатками (рис. 285). Сила удара средняя, а при необходимости может быть значительной или слабой. Перкуссией по Ауэнбруггеру можно выявить только достаточно обширные патологические процессы — экссудативный плеврит, крупную легочную инфильтрацию, обширный ателектаз, пневмоторакс.
В классическом виде сравнительная перкуссия проводится в двух вариантах: вначале тихая, затем громкая.
Тихая перкуссия позволяет оценить состояние поверхностных слоев легочной ткани, громкая — глубоких слоев.
Спереди вначале перкутируются верхушки легких над ключицами, далее подключичные пространства до 111 межреберья. При перкуссии верхушек палец-плессиметр уста н а ил и иается в н ад кл юч и ч н ы \ ямках над срединой ключицы и параллельно ей Далее подобные перкуторные удары пальцем-молоточком наносятся по ключицам, вы пол н я ющих рол ь пл ссс и мет ра, а потом обычной пальце-пальце- вой перкуссией исследуются II, IM межреберья по срединно-ключичным линиям и ямки Моренгейма В ямках Моренгейма палец-плессиметр устанавливается параллельно края дельтовидной мышцы, конечной фалашой упираясь в ключицу. Сила удара в этих местах должна быть больше, учитывая толщину мышечного слоя грудных мышц.
Сравнительная перкуссия спереди ниже 111 межреберья не проводится из-за наличия слева сердца — безвоздушного органа. Однако всегда надо иметь представление о состоянии воздушности средней доли, расположенной клинообразно между IV и VI ребрами справа. Над средней долей перкутируют по срединно-ключичной линии в IV — V межреберьях. При оценке полученного звука сравнительным эталоном служит звук над выше расположенным III межреберьем. В норме они очень близки, лишь в V межребе- рье можно отметить некоторое укорочение звука из-за близости печени.
Представленный вариант сравнительной перкуссии передней поверхности грудной клетки можно отнести к упрощенному, все перкуторные действия слева и справа выполняются по срединно-ключичной линии, что не полностью соответствует анатомо-топографическом\ положению легких. Врачи старших поколений применяли анатоми
чески и клинически более обоснованную схему перкуссии, при которой средина пальца-плессиметра должна устанавливаться {рис. 286):

• над верхушками — по парастернальной линии;
• непосредственная перкуссия по ключицам — по парастернальной линии;
• в I межреберье — по парастернальной линии или чуть (1 — 1,5 см) латеральнее от нее;
• во II межреберье — между парастернальной и сосковой линиями;
• в III межреберье — по срединно-ключичной (сосковой) линии;
• в IV—V межреберьях справа (средняя доля) — по срединно-ключичной линии.

Сравнительная перкуссия по боковым поверхностям грудной клетки проводится в положении пациента с руками за головой. Чаще всего перкутируют по средней аксиллярной линии, но при необходимости и по передней и задней аксиллярной. Врач находится перед пациентом (рис. 284).
При перкуссии вертикально расположенный палец-плессиметр глубоко погружается в подмышечную ямку настолько, чтобы средина перкутируемой фаланги оказалась на уровне III межреберья. В IV и V межреберьях палец уста н а вл и вается гори - зонтально. Ниже перкутировать нет смысла из-за несравнимости звуков, обусловленной влиянием печени справа, слева - селезенки, газового пузыря желудка и кишечника.
При сравнительной перкуссии задней поверхности грудной клетки
пациент принимает специальное положение: голова наклонена вперед, спина немного согнута, руки скрещены на груди, но можно каждую из них положить на противоположное плечо или противоположный локоть. Такое положение необходимо, чтобы отвести лопатки в стороны, увеличив этим межлопаточное пространство и уменьшив толщину грудной стснки„ толщину костно-мышечного слоя. Сила перкуторного удара при перкуссии сзади должна быть большей, чем при перкуссии спереди и по боковым поверхностям.
Перкуторному исследованию подвергаются надлопаточные, межлопаточные и подлопаточные области. Можно перкутировать на самих лопатках, однако, это малоинформативно.
В надлопаточных областях палец-плессиметр можно устанавливать двояко — либо перпендикулярно скату плеча, либо горизонтально над остью лопатки, параллельно ей. В мсжлопаточных пространствах палец устанавливается вертикально между позвоночником и внутренним краем лопатки. Под лопатками перкуссия проводится сразу под углом лопатки (VII мсжрсберье), а затем в VIII и IX меж- реберьях. Палец располагается горизонтально по ходу межреберий
Характер перкуторного звука при исследовании грудной клетки зависит от:

• пола, возраста пациента;
• состояния грудной стенки;
• места исследования грудной клетки;
• состояния плевральной полости и самой плевры;
• проходимости бронхов;
• состояния легочной ткани.

У              разных здоровых лиц легочный звук может существенно отличаться, что зависит от пола, возраста, питания, развитости легочной системы, развитости мускулатуры. У мужчин обычно получается легочный звук громкий, ясный, у женщин он несколько тише, короче. У полных людей он еще более приглушен, подобное отмечается при сильно развитой мускулатуре. У лиц пониженного питания легочный звук громкий, у пожилых он приобретает черты коробочного звука.
Условно принято считать, что на симметричных участках грудной клетки при сравнительной перкуссии получается одинаковый легочный звук — громкий, ясный, продолжительный. На начальных этапах освоения перкуссии так и надо запомнить. Но с накоплением опыта надо научиться улавливать существующие различия качества звука справа и слева и у здорового человека. Они следующие:

• над правой верхушкой перкуторный звук тише и короче, чем над

левой из-за низкого стояния правой верхушки и более развитой мускулатуры правого плечевого пояса;

• во II и III межреберьях слева легочный звук также тише и короче, чем справа из-за близости сердца;
• над нижними отделами правого легкого в V межреберье по средней подмышечной линии и в VIII —IX межреберьях по лопаточной линии перкуторный звук будет короче и тише из-за близости печени;
• слева при перкуссии по боковой поверхности в нижних отделах перкуторный звук имеет тимпанический оттенок из-за соседства газового пузыря желудка;
• самый ясный легочный звук получается во II межреберьях спереди, под углами лопаток и при перкуссии по боковым поверхностям; выше как справа, так и слева перкуторный звук нарастающе становится короче и тише из-за уменьшения обьема легкого и увеличения мышечной массы в зоне перкуссии.
• легочный звук над верхними долями легких по сравнению с нижними долями звучит тише и короче из-за разности объема лег очной 1кани.

В клинике причины, оказывающие влияние на характер перкуторною звука, подразделяют на

• легочные и
• внелегочпые.

Как результат реализации этих причин вместо легочного звука может определяться

• тупой или
• тимпанический звук.

Возможны различные комбинации звука:

• притупленный, имеющий черты легочного и тупого звука;
• легочный с тимпаническим оттенком;
• притупленно-тимпанический.

Изменение легочного звука может быть с двух сторон, с одной стороны или на ограниченном участке.
При выявлении с помощью сравнительной перкуссии каких- либо отклонений легочного звука, необходимо обозначить их координаты в соответствии с условными областями (например, надключичная область), анатомическими ориентирами (например, II межреберье справа) и условными топографическими линиями (на
пример, по срединно-ключичной линии), а также в соответствии с топографией предположить заинтересованность определенной доли или даже сегмента легкого, или заинтересованность плевры или грудной стенки.