Пальпация органов дыхания проводится по следующей схеме:

• пальпация гортани и трахеи;
• пальпация грудной стенки: кожа, подкожная клетчатка, мышцы, позвоночник, грудина, ребра, межреберья, лимфатические

узлы;

• определение эластичности грудной клетки,
• определение голосового дрожания;
• выявление побочных шумов: шум трения плевры, сухие и влажные хрипы, 1иум плеска.

Гортань и трахея доступны пальпации в тех же пределах, что и осмотр — передняя и боковые поверхности. Ощупывается кожа, перстие-щиговидная и щитовидная мышцы, хрящи — щитовидный, перстневидный, кольца трахеи, межкольцевыс промежутки, а также поверхностные мышцы шеи и лимфатические узлы (рис. 277).
При пальпации левая рука врача удерживает голову пациента на уровне затылка, что позволяет регулировать величину наклона головы, достигая максимальною расслабления мышц шеи. Правой рукой

Рис. 277. Пальпация гортани и трахеи.
(II и III пальцы) ощупывает все элементы гортани, кольца трахеи. Межкольцевые пространства (там, где это доступно) исследуются кончиком указательного пальца, установленного более перпендикулярно между кольцами трахеи. Далее исследуются поверхностно расположенные лимфоузлы гортани, а также лимфоузлы в передних шейных треугольниках слева и справа. Ощупываются мышцы шеи. Кивательныс и трапециевидные мышцы после поверхностного ощупывания исследуются сжатием между большим и указательным пальцами. Оценивается их тонус и болезненность.
У здорового человека при поверхностной и глубокой пальпации гортани, трахеи, мышц и лимфоузлов шеи определяется хорошая эластичность кожи, мышцы, хрящи гортани и трахеи имеют ровную гладкую поверхность, безболезненные. Лимфоузлы не увеличены, тонус кивательных и трапециевидных мышц хороший, одинаковый с обеих сторон, боли при ощупывании нет.
При воспалении и гравмашческом повреждении верхних отделов дыхал ел ьных иук'й и лс1ких возможны отечность кожи и подкожной кле1ча1ки, появление крспикщин как признака подкожной эмфиземы, боли при воспалении мышц, хрящей, возникновение неровной ей при опухоли, увеличение лимфоу шов. Возможно снижение гопуса и атрофия верхней части трапециевидной мышцы на стороне поражения при хронических легочных заболеваниях.
В завершение пальпации гортани и трахеи исследуется «вилочный» симптом (Г.В. Рубинштейн). II и III пальцы правой руки устанавливаются в виде вилки по разным сюронам трахеи над рукояткой грудины и оценивают ее положение. В норме трахея распола1ается по средине шеи. При одностороннем циррозе легкого после перенесенного туберкулеза, абсцесса, гангрены, а также после частичной или полной резекции одною JieiKoio трахея смещается в сторону патологическою процесса.
Пальпация грудной клетки. Исследование проводится последовательно — кожа, подкожная клетчатка, мышцы, позвоночник, ребра и межреберья, то есть, оценивается состояние грудной стенки. Затем исследуются эластичность грудной клетки и голосовое дрожание. Применяется поверхностная и глубокая пальпация. Для выявления отечности, крепитации, тонуса мышц грудной клетки используется компрессия одним или двумя пальцами.
Пальпация проводится одной или двумя руками одновременно на симметричных участках сначала спереди, затем сзади и с боков по принципу «сверху вниз». Симметричные места исследований
должны выбираться с учетом условных опознавательных линий и областей грудной клетки.
Кожа и подкожная клетчатка исследуются обычным методом (температура, влажность, тургор). Обращается особое внимание на их состояние в задненижних и боковых отделах, так как при экссудативном плеврите, опухоли плевры возможна их отечность. Исследуется толщина кожно-жировой складки слева и справа. Применяется не только компрессия указательным пальцем, но и сдавливание складки между указательным и большим пальцами. У здоровых складки с обеих сторон одинаковые, вмятины от давления пальцев не образуется, болезнености нет.
Мышцы грудной стенки и плечевого пояса исследуются поверхностной, затем глубокой пальпацией. Трапециевидные, большие грудные, широчайшие и длинные мышцы спины, передние зубчатые исследуются методом компрессии пальцем для определения тонуса и выявления болезненности, а первые три — захватыванием и сжатием между указательным и большими пальцами. Обращается внимание на верхние отделы трапециевидных мышц, которые при хронических легочных заболеваниях атрофируются и теряют тонус.
Пальпация межреберных мышц в межреберных промежутках проводится кончиками 11-ш пальцев от позвоночника до грудины (рис. 278). В норме межреберные промежутки эластичны, податливы, безболезненны. Эта же пальпация позволяет судить о межреберных нервах. Как ориентировочный прием для оценки состояния межреберных нервов, компрессионную пальпацию указательным пальцем можно провести в
трех точках — у позвоночника, по подмышечной линии и у грудины. Наличие боли предполагает невралгию межре- берного нерва.
Ребра так же, как и межреберья, ощупываются на всем протяжении, особое внимание обращается на места сращения хряща и кости. Позвоночник пальпируется методами, описанными ранее, всегда исследуются все отделы позвоночника, так как изменения в грудном отделе могут быть обусловлены патологическими процессами в шейном или Рис. 278. Пальпация межреберий. поясничном отделе.
У здорового человека при пальпации грудной клетки все ее элементы имеют ровную, гладкую поверхность, их глубокая пальпация безболезненная. Наличие локальной отечности кожи, подкожной клетчатки, мышц, их болезненность — признак воспаления или травмы. Локальная крепитация и локальная боль при исследовании ребер указываю! на их перелом. Очаш уплотнения, локальное разрастание тканей свидетельствуют об опухоли.
Резистентность (эластичность) грудной клетки и межреберных промежутков.
Резистентность грудной клетки — это ее способность оказывать сопротивление при сдавлении в сагитальном и фронтальном направлении. Определяется общая резистентность грудной клетки и сравнительная резистентность каждой половины или отдельных участков грудной клетки.
При исследовании общей резистентности врач накладывает кисти пальцами вверх: одну — на грудину так, чтобы основание ладони приходилось на основание мечевидного отростка, другую на позвоночник на том же уровне (рис. 279). Далее делаются ка- чательные 2-3 сдавливания грудной клетки с умеренным нарастанием усилия, но не до сильного. Первое сдавливание должно быть очень осторожным, особенно у пожилых (при значительном усилении возможен перелом ребер) и у больных с заболеваниями

Рис. 279. Исследование общей сагитальной и фронтальной резистентности грудной клетки.
ребер и межреберий. При любом подозрении на перелом ребер, грудины (травма, метастазы опухоли) этот прием не использовать. Подобным же образом исследуется фронтальная резистентность: кисти устанавливаются по аксиллярным линиям пальцами вверх.
Далее исследуется левая и правая половины грудной клетки. Положение кистей такое же. Спереди рука укладывается на ребра по срединно-ключичной линии, сзади — по лопаточной линии. Результаты сравниваются между собой.
Можно пользоваться приемами с горизонтальным расположением кистей. При исследовании фронтальной эластичности пальцы надо располагать по ходу межреберий. Это позволяет оценить не только общую резистентность, но и сравнить резистентность межреберий слева и справа.
По чувству сопротивления грудной клетки на сдавливание врач оценивает ее резистентность. У молодых людей грудная клетка эластична, врач при сдавливании не испытывает большого сопротивления. С возрастом эластичность равномерно снижается и у пожилых грудная клетка становится жесткой, неподатливой, резистентной.
При многих патологических процессах в плевре и легком резистентность грудной клетки на стороне поражения значительно возрастает. Это наблюдается при скоплении жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гемоторакс, гидроторакс, хилоторакс) или воздуха под высоким давлением (напряженный пневмоторакс). Подобное происходит при патологических процессах, приводящих к потере воздушности легкого, то есть к уплотнению легочной ткани — крупозная пневмония, обширный туберкулез, абсцесс, инфаркт легкого, опухоль. Нередко на стороне поражения в зоне патологического процесса можно определить и межреберную резистентность.
Голосовое дрожание — это восприятие руками врача вибрации грудной стенки при произношении слов, содержащих букву «Р»: тридцать три, сорок четыре, Арарат. Эти слова произносятся низким голосом, звук «Р» содержит низкие тональности, близкие к тону легочной ткани, что создает благоприятные условия для проведения звуков от голосовой щели по столбу воздуха через легочную ткань на грудную стенку.
Исследование голосового дрожания проводится на симметричных участках грудной клетки: над ключицами, под ключицами на передней поверхности грудной клетки, по боковым поверхностям, сзади — над верхушками легких, между лопатками, под лопатками {рис. 280).

Существуют два способа наложения рук врача: на исследуемые места накладываются только кончики пальцев или накладываются ладони полностью. Первый способ считается более информативным из-за высокой вибрационной чувствительности конечных фаланг, он используется при исследовании ограниченных участков грудной клетки, особенно над местами предполагаемой патологии. Однако он более трудоемкий. В практике больше пользуются вторым способом, достаточно информативным и не требующим много времени.
При исследовании голосового дрожания над верхушками легких спереди из-за малой площади используются лишь 1—2 фаланги пальцев, в подключичных пространствах и ниже накладываются ладони полностью. Они плотно прижимаются к грудным мышцам, пальцы при этом касаются ключицы, положение ладоней «елочкой». Ладони не должны располагаться над сердцем и сосудистым пучком. Исследуя боковые поверхности грудной клетки, кисти надо устанавливать вертикально, максимально погружая пальцы в подмышечные впадины. Мышц здесь мало, грудная стенка тонкая, проводимость звука хорошая.
Голосовое дрожание на задней поверхности грудной клетки также исследуется сверху вниз: вначале над верхушками — над трапециевидными мышцами, затем в межлопаточном пространстве и
под лопатками. Сзади голосовое дрожание проводится хуже из-за толстого слоя мышц. Если грудная клетка большая, то в межло- паточном пространстве руки вначале устанавливаются ближе к верхним внутренним краям лопаток, затем — к нижним краям. Исследуя голосовое дрожание между лопатками, надо просить пациента скрестить опущенные руки спереди, разведя максимально лопатки. Этим увеличивается межлопаточное пространство с более тонкой грудной стенкой.
Проведение голосового дрожания зависит:

• от пола и возраста;
• от тембра голоса;
• от места исследования грудной клетки;
• от толщины грудной стенки;
• от проходимости бронхов;
• от состояния плевральной полости;
• oi состояния легочной ткани;
• от общего состояния пациента.

Лучше всею юлосовое дрожание проводится у мужчин с низким юлосом, у лиц с тонкой I рудной стенкой. У женщин оно проводится слабо или вовсе не определяется. Подобное наблюдается у полных субъектов, у лиц с сильно развитыми мышцами и у пожилых. По локализации исследования лучше голосовое дрожание проводится в подключичных областях, где относительно тонкая грудная стенка, а также над правой верхушкой, из-за короткого и более прямого правого верхнедолевого бронха. Несмотря на небольшие различия, принято считать, что голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое с обеих сторон.
В условиях патологии голосовое дрожание может быть ослаблено, исчезнуть совсем или быть усиленным. Это связано с условиями проведения звука от голосовой щели до поверхности грудной клетки. Изменение голосового дрожания зависит от характера патологического процесса и его локализации. Усиление или ослабление бывает повсюду, с обеих сторон, либо с одной стороны, либо на ограниченном участке одной из сторон, реже — с обеих сторон.
Ослабление голосового дыхания с обеих сторон наблюдается у ослабленных больных, у лиц со слабым голосом, а также при ожирении, эмфиземе легких, при распространенной подкожной эмфиземе. Ослабление голосового дрожания с одной стороны происходит при

• утолщении грудной стенки (воспалительный инфильтрат, гематома, липома, ограниченная подкожная эмфизема);
  
• утолщении плевры (фиброз, опухоль плевры);
• наполнении жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, кровь, лимфа);
• наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс);
• обтурационном ателектазе (инородное тело бронха, опухоль, сдавливание бронха извне);
• резекции одного легкого или его части.

В этих условиях голосовое дрожание становится ослабленным из-за разной плотности и толщины сред на пути проведения звука.
Усилению голосового дрожания с обеих сторон способствуют значительное похудание пациента, изменение тембра голоса при ларингите, акромегалии, микседеме, когда голос становится грубым и низким. Однако чаще голосовое дрожание усиливается лишь с одной стороны и на ограниченном участке, что обусловлено патологическим процессом в самом легком. Это происходит по двум причинам:

• первая — в результате уплотнения легочной ткани, потери се воздушности, создания лучших условий для проведения звуков (вибрационных волн) по плотным тканям;
• вторая — образование в легком достаточно крупной полос \ и, способной резонировать и улучшать проведение звука.

К уплотнению легочной ткани приводят крупозная пневмония, туберкулезный инфильтрат, нсвскрывшийся абсцесс, инфаркт, рак легкого, компрессионный ателектаз, выраженный локальный пневмосклероз.
Полость в легком может быть различного гене за: вскрывшийся абсцесс, туберкулезная каверна, крупный бронхоэктаз, кистозное образование.
Важнейшими условиями лучшего проведения голосового дрожания при локальном процессе в легких являются:

• достаточная величина очага уплотнения легкого или полости (5 см и более);
• соседство патологического процесса с крупным бронхом или дренирование его бронхом с хорошей проходимостью;
• расположение патологического процесса ближе к грудной стенке. Возможные варианты изменения голосового дрожания в зависимости от характера патологического процесса, его величины и локализации представлены на рис. 281—283.

При пальпации грудной клетки иногда можно ощутить вибрацию, обусловленную низкими (басовыми) сухими хрипами, осо-
Рис. 281. Варианты проведения голосового дрожания при наличии в легком участков (очагов) уплотнения легочной ткани разной величины и глубины расположения.

1. - Очаги уплотнения легочной ткани небольшой величины (от 0.5 до
2. см), расположены поверхностно, проходимость бронхов сохранена; голосовое дрожание будет несколько усилено

2. — Очаги уплотнения легочной ткани

небольшой величины расположены глубоко под толстым слоем нормальной Jieiочной ткани; голосовое дрожание не изменено.

3. — Участок уплотнения легочной ткани достигает нескольких сантиметров, расположен поверхностно, проходимость бронхов не нарушена; голосовое дрожание локально усилено.
4. ~ Участок уплотнения легочной ткани диаметром в несколько сантиметров, но расположен глубоко под толстым слоем нормальной легочной ткани, голосовое дрожание либо не изменено, либо несколько усилено.
5. — Уплотнение легочной ткани охватывает несколько сегментов, бронхи хорошо проходимы; голосовое дрожание резко усилено.
6. — Значительный участок легочной ткани уплотнен из-за пропитывания ее кровью (инфаркт легкого), бронхи проходимы; голосовое дрожание усилено.
7. ~ Нарушение проходимости крупного бронха привело к развитию ателектаза легкого (обтурационный ателектаз), воздух рассосался, альвеолы заполнены отечной жидкостью; голосовое дрожание, проводимое по воздушному столбу и стенке бронхов гасится на уровне препятствия; голосовое дрожание на грудную стенку не проводится.
8. — В легочной ткани имеется локальное разрастание соединительной ткани (последствие абсцесса, туберкулеза, воспаления), бронхи проходимы; голосовое дрожание усилено, при непроходимости бронхов голосовое дрожание будет ослабленным.
   

Рис. 282. И змснснис голосовою дрожания мри некоторых видах патологии легких и плевры

1. — Выраженная эмфизема легких, альвеолы вздуш, ле1кие увеличены в объеме; голосовое дрожание значительно ослаблено с обеих сторон.
2. - Экссудативный плеврш справа, легкое поджато, плохо вентилируется, голосовое дрожание непосредственно над жидкостью не проводи 1ся, слева проводится хорошо.
3. — Правосторонний полный закрытый пневмоторакс, легкое в состоянии коллапса, не вентилируется; голосовое дрожание справа не проводится, слева проводится хорошо.
4. — Правосторонний полный открытый гидропневмоторакс, во время дыхания вентилируется плевральная полость, вибрационные волны от голосовой щели распространяются по бронхиальному дереву и достигают плевральной полости, уровень жидкости способствует их резонансу; голосовое дрожание проводится, но его интенсивность может быть разной
   

Рис. 283. Варианты изменения голосового дрожания при наличии в легких полостных образований разной величины и глубины расположения.

1. — Полости небольших размеров расположены поверхностно, вокруг полостей имеется уплотнение легочной ткани; голосовое дрожание локально несколько усилено.
2. — Полость средней величины (до ^ — о см), имеет валик уплотнения, дренируется проходимым бронхом, расположена не глубоко; голосовое дрожание усилено.
3. - Полость средней величины, расположена глубоко, валика уплотнения нет, дренирующий бронх проходим; голосовое дрожание не изменено.
4. — Крупная полость с воспалительным валиком, но приводящий бронх непроходим, полость не вентилируется; голосовое дрожание не проводится или резко ослаблено
5. - Крупная полость расположена поверхностно, имеется валик уплотнения и уровень жидкости в полости, бронх проходим; голосовое дрожание резко усилено.
6. — Полость средней величины, приводящий бронх проходим, расположение глубокое* голосовое дрожание либо ослаблено, либо не изменено.

бенно при их обилии, а в задненижних и боковых отделах воспринять грубый шум трения плевры, напоминающий скрип ремня.
Ощупывая грудную клетку у больных с травмой, можно ощутить нежный мелкий треск (крепитацию) под кожей — это признак подкожной эмфиземы, то есть наличие пузырьков воздуха под кожей и в подкожной клетчатке.