Оно выслушивается над легкими то1да, когда создаются благоприятные условия для проведения физиологического ларинготрlt;: хеального дыхания по бронхам на периферию к грудной стенке Таким образом, патологическое бронхиальное дыхание — это проведенное ларинготрахеальное дыхание. Оно чаще имеет ограниченн\ ю площадь выслушивания соответственно сегменту, доле или, чт встречается крайне редко, одному легкому (тотальная одностороп няя крупозная пневмония или открытый пневмоторакс).
Основными причинами возникновения бронхиального дыханич являются:

• уплотнение легочной ткани (рис. 305);
• наличие полости (рис. 306).

В обоих случаях патологический объект должен быть достаточ ной величины и располагаться поверхностно, хорошо дренирован

1. Очаги уплотнения легочной ткани мелкие, в небольшом количестве, располагаются поверхностно, чередуются с нормальной легочной тканью (очаговая пневмония, очаговый туберкулез) Аускультативно-ослабленное везикулярное дыхание, возможны влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы

2. Очаш уплотнения легочной ткани мелкие, в небольшом количестве, располагаются глубоко под слоем нормальной легочной ткани (очаговая пневмония, очаговый туберкулез) Аускультативно-везикулярное дыхание, возможны влажные незвучные мелкоиузырчатые хрипы
3. Очаг уплотнения легочной ткани средней величины (3-5 см), располагается неглубоко, нормальной легочной ткани не содержит, через очаг уплотнения проходит бронх средней величины (пневмонический или туберкулезный инфильтрат). Аускультативно-громкое бронхиальное дыхание, возможны звучные мелкопузырчатые хрипы, крепитация
4. Очаг уплотнения легочной ткани до 3—5 см величиной, располагается глубоко в прикорневой зоне. Аускультативно-везикулярное или бронховезикулярное дыхание, возможны звучные влажные мелкопузырчатые хрипы.
5. Массивное уплотнение легочной ткани, охватывающее несколько сегментов или долю (крупозное воспаление, казеозная пневмония) Аускультативно-громкое бронхиальное дыхание, возможна звучная крепитация, звучные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы.
6. Участок уплотнения легочной ткани средней величины (рентгенологи- чески-клиновидная тень), легкое почти безвоздушное - инфаркт легкого Аускультативно-ослабленное (тихое) бронхиальное дыхание, возможны звучные мелкопузырчатые хрипы
7. Уплотнение легочной ткани строго соответствует доле или сегменту, приводящий бронх непроходим (обтурационный ателектаз). Аускультатив- но - дыхание отсутствует при полной непроходимости бронха или резко ослаблено при частичной непроходимости.
   
8. Участок уплотнения легочной ткани небольшой величины, расположен на умеренной глубине — локальный пневмосклероз после перенесенного абсцесса легкого Аускультативно — бронховезикулярное дыхание при хорошей проходимости бронхов, ослабленное или отсутствует дыхание при нарушении их проходимости

Рис. 306. Результаты аускультации при наличии в легких полостных образований различной величины и различной глубины расположения.

1. П олостн ые обра зова ния (образование) ма лой величины (0,5—2 см) расположены поверх ноет но, вокруг них до очная 1кань уплотнена, резуль- 1аты аускулыации — ды хание бронхиальное ил* бропхове зикулярное, во з можны звучные мелкопх

зырчатыс влажные хрипы

2. Полос!ь средней величины (5-6 см), имеет гладкие стенки и воспали тельный валик, расположена относительно глубоко, хорошо дренируетем бронхом, результат аускультации — бронхиальное или амфорическое ды хание, звучные разнокалиберные влажные хрипы
3. Полость средней величины без воспали гельног о валика, стенки не на пряжены, бронх проходим, расположение 1лубокое; результа1 аускульта ции — дыхание везикулярное или бронховезикулярное, возможен амфо рический оттенок.
4. Полость средней величины с гладкими стенками и воспалительным вали ком, но приводящий бронх закупорен; результат аускультации — ослаблен ное везикулярное дыхание, бронхиального дыхания не будет, хрипов нет
5. Полость крупной величины с гладкими стенками, воспалительным ва ликом и уровнем жидкости, расположена на умеренной глубине, приво дяший бронх хорошо проходим, результат аускультации — амфоричеемк дыхание или амфорическое дыхание с металлическим оттенком, возмог ны разнокалиберные звучные влажные хрипы.
6. Полость средней величины, расположена очень глубоко, хорошо дре нируется бронхом; результат аускультации — везикулярное дыхание . бронхиальным оттенком (возможно с амфорическим), разнокалибернь: влажные хрипы
   

бронхом диаметром не менее 5 мм. Бронх должен быть хорошо проходим, не содержать слизистой или гнойной пробки, кровяного сгустка и не быть сдавленным. Закупорка бронха приводит к исчезновению бронхиального дыхания. Так как при уплотнении легочной ткани или образовании в ней полости в зоне патологического процесса легочная ткань нормально не функционирует, то вместо везикулярного дыхания выслушивается бронхиальное.
Аускультативно патологическое бронхиальное дыхание ухом воспринимается как звук «ХА» или «ХЕ». Он слышен на вдохе и на выдохе, при этом вдох будет коротким, относительно мягким, а выдох громким, грубым, продолжительным. Услышав подобный звук, чтобы не спутать с усиленным везикулярным дыханием, его надо сравнить с эталоном — физиологическим ларинготрахеальным дыханием, поставив трубку на гортань, или трахею, или рукоятку грудины. На начальных этапах обучения оба звука надо симитировать голосом и уметь записать графически {рис. 307).

Рис. 307. Графическое изображение вариантов патологического бронхиального дыхания

1. — вертикулярное дыхание,
2. - бронхиальное дыхание средней интенсивности,
3. - ослабленное (тихое) бронхиальное дыхание;
4. - усиленное бронхиальное дыхание.
   

Патологическое бронхиальное дыхание подразделяется на

• громкое и
• тихое.

Громкое бронхиальное дыхание выслушивается там, где имеется уплотнение легочной ткани или полость в ней. Очаг уплотнения
дает такое дыхание лишь при величине 2—3 см в диаметре и более Чем он больше, чем поверхностнее его расположение, чем крупнее приводящий бронх, тем дыхание будет громче и ярче, а выслушиваться оно будет «под самым ухом».
Бронхиальное дыхание возникает при следующих вариантах уплотнения в легких:

• крупозная пневмония в период разгара болезни (красное и серое опеченение);
• невскрывшийся абсцесс легкого;
• гангрена легкого до распада легочной ткани;
• туберкулезный инфильтрат;
• карнификация (вариант исхода крупозною воспаления с про растанием очага воспаления соединительной тканью);
• опухоль легкого с сохраненной проходимостью бронхов;
• крупный оча1 пиевмосклероза.

Громкое полостное бронхиальное дыхание генерируется двум ! факторами:

• достаточной величиной полости (5~6 см и болсс) с гладкими стен ками, что способствует резонированию приходящих по бронхам звуковых колебаний;
• валиком воспалительного уплотнения вокруг полости толщиной 1—3 см, улучшающим проведение звуков от полости на пери ферию.

Полость меньших размеров, отсутствие воспалительного вали ка, наличие переюродок в полости дают менее громкое бронхи альное дыхание.
Полости в легком имеют разный генез:

• вскрывшийся абсцесс;
• туберкулезная каверна;
• гангрена в период распада легочной ткани;
• бронхоэктаз;
• вскрывшаяся эхинококковая киста;
• кистозная гипоплазия легкого.

Полостное дыхание может иметь некоторые очень специфичные оттенки, которые характерны для определенных видов патологии Выделяют амфорическое и металлическое дыхание.
Амфорическое дыхание (амфора — кувшин), возникает при наличии полости размером 5—6 см с гладкими, напряженными стенками, часто с уровнем жидкости (вскрывшийся абсцесс, туберкулезная каверна), что создает идеальные условия для резонанса, образования обертонов. Этот звук легко имитировать, подув над горлышком пустого графина или бутылки.
Металлическое дыхание отличается от бронхиального и амфорического еще более высоким тембром звучания, оно более громкое и напоминает звук удара по металлу. Оно возникает в редких случаях, когда пневмоторакс сообщается через ответствие в висцеральной плевре с достаточно крупным бронхом. Металлическое дыхание всегда сочетается с металлическим тимпанитом.
Тихое бронхиальное дыхание — это незначительный по интенсивности звук низкого тембра, слышится он как бы в отдалении. Такое дыхание определяется в двух случаях (рис. 308):

• при экссудативном плеврите в треугольнике Гарлянда и, иногда, нал верхним краем тупости по лопаточной и подмышечной линиям, где имеется компрессионный ателектаз легкого; дыхание лучше выслушивается при количестве жидкости в плевральной полости около 1,5—2 л, а при большем выпоте оно исчезает;
• при пропитывании легкого кровью, то есть при инфаркте легкого Патологическое везикулярное дыхание может быть ослабленным

усиленным, саккадированным, смешанным.
Ослабленное везикулярное дыхание возникает по многим причинам и определяется либо над всей поверхностью грудной клетки, либо Hai одной половиной, либо на ограниченном участке. Всегда следует четко определить размеры участка ослабления, гак как это имеет большое диагностическое значение. В редких случаях дыхание над легкими может совсем не определяться, называется это «немым легким».
В отличие от везикулярного дыхания, где хорошо слышится про должитсльный вдох и короткий выдох (он составляет 1/3—1/5 часть вдоха), при ослаблении дыхания имеется укорочение обеих фаз ды хательнот цикла, а выдох может быть лишь едва уловим в начак этой фазы или не слышен совсем, настолько он вялый. Качествен ная характеристика вдоха и выдоха не отличается от характеристики ослабленного физиологического дыхания.
Причины ослабления везикулярного дыхания подразделяются на внелегочные и легочные. Ослабление дыхания с двух сторон наблюдается при:

• выраженной общей слабости пациента:
• нарушении функции дыхательной мускулатуры (миастения, миопатия, паралич диафрагмы, диафрагматит);
• нарушении проходимости верхних дыхательных путей (стеной ротоглотки, стеноз гортани — спазм, отек, опухоль, стеноз тра хеи, инородное тело);
• утолщении грудной стенки — резко выраженное ожирение, рас пространенная подкожная эмфизема, отек подкожной клетча! ки при сердечной и почечной патологии;
• анкилозе реберно-позвоночных суставов при болезни Бехтерева
• травме грудной клетки, миозите, переломе ребер, межребернои невралгии;
• высоком стоянии диафрагмы при ожирении, метеоризме, асци те, большой кисте брюшной полости;
• двустороннем фиброзе плевры после перенесенного экссуда тивного и особенно гнойного плеврита;
  
• двустороннем пневмотораксе;
• потере эластичности легочной ткани при эмфиземе, отеке легких — больше в задне-нижних отделах;
• прорастании легочной ткани соединительной тканью при фиб- розирующем альвеолите, пневмокониозе, токсическом пневмосклерозе, проходимости мелких бронхов из-за спазма, воспалительного отека (бронхиолит), токсического отека.

Ослабление дыхания на одной половине грудной клетки или на
отдельном участке возникает при:

• ограниченной подкожной эмфиземе;
• ограниченном отеке подкожной клетчатки, флегмоне, обширной липоме;
• одностороннем плеврофиброзе, спаечном процессе в плевре (преимущественно в задне-нижних отделах);
• одностороннем пневмотораксе;
• одностороннем экссудативном плеврите, осумкованном плеврите;
• крупозной и очаговой пневмонии в начальных фазах течения, при пропитывании альвеол воспалительной жидкостью;
• формировании очага нагноения в легком (абсцесс, гангрена) с нарушением проходимости приводящего бронха;
• при наличии проходимости долевого бронха с развитием неполного обтурационного ателектаза (опухоль бронха, инородное тело, сдавливание бронха извне);
• локальном пневмосклерозе с нарушением проходимости приводящего бронха.

«Немое легкое» может определяться с двух сторон или с одной стороны. Отсутствие дыхательных шумов при аускультации с двух сторон возможно во время тяжелого приступа бронхиальной астмы, при аллергическом бронхоспазме, вдыхании фосфороргани- ческих веществ, почти полном прекращении вентиляции легких из-за препятствия на уровне верхних дыхательных путей.
Одностороннее «немое легкое» бывает при полном одностороннем пневмотораксе, полном обтурационном ателектазе из-за закупорки одного из главных бронхов или односторонней пуль- монэктомии. Дыхание совершенно не прослушивается непосредственно над плевральным выпотом от линии Дамуазо до нижнего края плевральной полости.
Патологическое усиленное везикулярное дыхание может определяться с обеих сторон, с одной из стороны или на ограниченном
участке грудной клетки. Двустороннее усиление везикулярного дыхания всегда отмечается при одышке любого генеза — легочной, сердечной, обусловленной патологией ЦНС, обмена веществ (кома при сахарном диабете, почечной недостаточности), при заболеваниях крови, тромбоэмболии ветвей легочной артерии и др.
Среди Jieiочных причин усиленная вентиляция легких наблюдается при лихорадках в начальных стадиях острого воспаления трахеи и бронхов, легочной ткани. При воспалении плевры и легких усиленное везикулярное дыхание чаще носит викарный характер, оно выявляется на здоровой стороне (компенсаторная усиленная вентиляция), когда с другой стороны легкое функционирует недостаточно. Это наблюдается при плевритах, обширных легочных инфильтратах, пневмотораксе, обширном обтурационном ателектазе.
Локальное (ограниченное) усиление везикулярного дыхания нередко отмечается по соседе 1ву с очагами уплотнения легочной ткани, что тоже компесаторнос явление.
Существует особое усиленное везикулярное дыхание - жесткое (рис. 309). Оно чаще выслушивае1ся над обеими половинами грудной клеI ки, но может определяться и на ограниченном участке. Суть его возникновения заключается в том, что в результате па- lojioi ического процесса в бронхах (локальное воспалительное набухание слизистой, накопление воспалительного секрета, гноя,

либо деформация бронхов при хроническом процессе) движение воздушной струи претерпевает изменения. Из-за неравномерности просвета бронхов образуются вихревые воздушные потоки, что придает везикулярному дыханию такие черты как:

• грубость;
• неравномерность,
• шероховатость.

При этом происходит удлинение вдоха и выдоха, по продолжительности они становятся равными. Жесткое дыхание можно имитировать, осуществляя вдох и выдох через сжатые губы с едва заметным прерыванием дыхания.
Жесткое дыхание — типичный аускультативный признак острого и хронического бронхита. Оно почти всегда выслушивается при очаговой пневмонии из-за того, что при ней имеется также поражение бронхов. Выслушивание жесткого дыхания в области верхушек легких (особенно слева) дает основание заподозрить туберкулез легких или локальный фиброз.
Вариантом патологического везикулярного дыхания является дыхание с удлиненным выдохом (рис. 310) Его диагностическое значение очень велико. Оно возникает тогда, когда есть затруднение опорожнения альвеол от воздуха из-за сужения мелких и терминальных бронхов, а это наблюдается при:

• бронхиолите;
• бронхиальной астме;
• при эмфиземе легких из-за постоянного ее сочетания с бронхитом.

Аускультативно — независимо от продолжительности вдоха, выдох становится равным ему или даже длиннее. Это происходит потому, что в условиях затрудненного выдоха он становится активным, а значит и слышимым. Выслушивание дыхания с удлиненным выдохом в области верхушки легких требует исключения туберкулеза.
Смешанное дыхание — в норме оно почти всегда выслушивается над правой верхушкой и характеризуется тем, что на вдохе хорошо слышен шум везикулярного дыхания (звук «Ф»), а на выдохе — бронхиального дыхания (звук «ХА»), что связано с проведением ларин- готрахеального дыхания по широкому и короткому бронху правой верхней доли (рис. 311).
В условиях патологии смешанное дыхание определяется тогда, когда под фонендоскопом в зоне выслушивания имеется чередование нормальной легочной ткани с очагами уплотнения небольшой величины
2


2

(очаговая пневмония, очаговый туберкулез, очаговый пневмосклероз). Если вокруг очагов инфильтрации много нормальной легочной ткани, то бронхиальный выдох будет слабым, если очагов много, если они сливаются, то бронхиальный выдох будет усиливаться и может появиться бронхиальный вдох. Графическое изображение смешанного дыхания представлено на рис. 311, попытайтесь его имитировать.
Патологическое саккадированное дыхание над всей поверхностью легких может возникнуть при заболеваниях дыхательной мускулатуры, проявляющихся судорожными сокращениями. Подобное отмечается при нервной дрожи у возбудимых субъектов.
Выслушивание саккадированного дыхания на ограниченном участке грудной клетки указывает на плохую проходимость мелких бронхов в этом месте из-за неравномерного набухания слизистой, накопления секрета. Это чаще является признаком очагового воспаления легких (очаговая пневмония, туберкулез). Если прерывистое дыхание выслушивается над верхушкой или над обеими верхушками, то необходимо исключить туберкулез.
Стенотическое дыхание — относительно редкий тип дыхания, это усиленное ларинготрахеальное дыхание, которое выслушивается над участками сужения гортани, трахеи и крупных бронхов. Причиной чаще является опухоль, но может быть и инородное тело, отек, попадание паразита. Известны случаи проникновения в гортань пиявки при питье из ручья. Присосавшаяся и набухшая пиявка вызывает значительное сужение просвета гортани и появление стенотического дыхания.