При исследовании органов дыхания задачи топографической перкуссии следующие:

• определить нижние границы легких слева и справа;
• определить верхние границы легких слева и справа, то есть, высоту стояния верхушек;
• определить подвижность нижних краев легких.

Необходимо учитывать то, что положение краев легких у здорового человека непостоянное, оно меняется во время дыхания (даже при спокойном дыхании края смещаются на 1—2 см), при перемене положения. Вот почему фаницы легких на разных участках, слева и справа надо определять в одном положении пациента и при спокойном неглубоком дыхании, когда смещение краев будет минимальным. В процессе перкуссии ухо врача должно научиться улавливать последовательность изменения легочного звука: с уменьшением толщины перкутируемого края легкого ясный легочный звук становится притупленным, а там, где кончается легкое, появляется абсолютная тупость.
Топографическая перкуссия легких проводится с соблюдением следующих правил:

1. Перкутировать следует перемещаясь от ясного легочного звука к тупому. Начинающим надо перкутировать только по межреберь- ям, так как перкуссия по ребрам увеличивает перкуторную зону и затрудняет исследование. С накоплением опыта можно перкутировать подряд — и по межреберьям, и по ребрам, перемещая палец- плессиметр на 1 — 1,5 см или на ширину пальца вниз.
2. Палец-плессиметр всегда располагается параллельно исследуемому краю легкого.
3. Учитывая поверхностное расположение края легкого и небольшую его толщину, используется тихая перкуссия. Исключение составляет перкуссия верхушек легких сзади и определение ши
   рины полей Кренига, где из-за толстого слоя мышц применяется громкая перкуссия.
4. Начинается определение нижних границ легкого с установки палыда-плессиметра на 2—3 ребра выше (на ширину ладони) предполагаемого положения края, учитывая данные сравнительной перкуссии.
5. Перемещение пальца вниз заканчивается на уровне абсолютно тупого звука, а отметка границы легкого делается по стороне пальца со стороны легочного звука, то есть, по верхнему краю плессиметра.
6. Положение пациента при перкуссии должно быть стоя или сидя, если исследование проводится лежа, то надо помнить о пассивном смещении нижних границ легких.

Начинают топографическую перкуссию с определения нижних границ легкого с правой стороны — сначала спереди, затем сбоку и сзади, устанавливается легочно-печеночная граница (рис. 295, 296). Исследование справа предпочитают потому, что здесь имеется соседство

Рис. 295. Определение нижний границ легких спереди.
Перкуссия проводится по вертикальным топографическим линиям, справа ее начинают от III межреберья, слева — от II межреберья.

Рис. 296. Определение нижних границ легких сзади и определение подвижности нижнею края легких слева и справа
Перкуссия начинается от уровня средины или нижней трети лопатки Подвижность нижнего края определяется по лопаточной и задней аксил- лярной линиям
воздушного и безвоздушного органов (легкие — печень), а это значительно облегчает улавливание разницы перкуторного звука на границе органов. Затем перкутируется левая сторона. Границы легких определяются по всем топографическим линиям, палец-плессиметр устанавливается так, чтобы средина II фаланги приходилась на линию.
Определение нижних границ левого легкого, особенно по срединно-ключичной и передней аксиллярной линиям, затруднительно из- за соседствующих органов, содержащих газ — желудок, кишечник, которые при перкуссии дают тимпанический звук. Границу же между легочным звуком и тимпанитом установить сложно, необходим тонкий слух и большой навык. Определение нижней границы слева обычно начинают с передней аксиллярной линии, далее переходят с боковой поверхности на заднюю поверхность грудной клетки. Однако надо научиться определять край легкого и по парастернальной линии, помня о том, что из-за сердечной вырезки она лежит на IV ребре, справа же она находится на VI ребре.
Закончив перкуссию по определенной топографической линии, найденную границу отмечают точкой йодным тампоном, мелом или фломастером. Соединив точки по всем линиям, можно получить целостное представление о положении нижних границ легких с обеих сторон.
Положение нижних границ легких зависит от типа конституции. В табл. 9 приводим данные для нормостеника.
Таблица 9. Положение нижних фаниц легких у нормостеника

Место перкуссии — линия	Правое легкое	Левое легкое
Парасгернальпая	VI ребро (верхний край)	IV ребро
Срединно-ключичная	VI ребро (нижний край)	VI ребро
Передняя акеилляриая	VII ребро	VII ребро
С редняя акеилляриая	VIII ребро	VIII ребро
Задняя акеилляриая	IX ребро	IX ребро I
С клпулярная	X ребро	X ребро !
11араиер1еГgt;рал1»ная	Уронень oemciom oipociKa XI iрудною мошонка !

У лиц гиперстенической конституции уровень краев легких лежит на одно ребро выше, у астеников — на одно ребро ниже, чем у нормостеников.
При ожирении, беременности, вздутии живота нижние границы легких смещаются вверх. У много рожавших женщин, у исхудавших, а также из-за слабости брюшной стенки, снижения внут- рибрюшного давления и опущения внутренних органов нижние границы легких опускаются.
Легочные и другие заболевания, сопровождающиеся уменьшением или увеличением объема легких, приводят к смещению их границ вверх или вниз. Это возможно с обеих сторон, или с одной стороны, или на ограниченном участке.
Двустороннее опущение границ отмечается при вздутии легких — приступе бронхиальной астмы, хронической эмфиземе легких, а также при висцероптозе. Одностороннее смещение фаниц вниз наблюдается при викарной эмфиземе, то есть вздутии здорового легкого после удаления другого или выключений его из акта дыхания по разным причи
нам* воспаление, спадение, склероз, сморщивание. Ложное смещение нижней границы легкого на стороне поражения возможно при пневмотораксе.
К смещению нижних границ легкого вверх с одной стороны приводят сморщивание легкого, скопление жидкости в плевральной полости, крупозное воспаление, ателектаз, рубцовый процесс в плевре. Двустороннее смещение границ вверх бывает при асците, крупной опухоли или кисте брюшной полости, параличе диафрагмы, резком вздутии живота.
Помимо изменений стояния нижних краев легких возможно смещение края легкого в области сердечной вырезки. При вздутии легких край опускается вниз, площадь сердечной вырезки уменьшается. Сморщивание легкого, увеличение размеров сердца, скопление жидкости в перикарде приводит к смещению края легкого вверх, площадь сердечной вырезки увеличивается.
Перкуссия верхушек легких. Она представляет некоторые технические трудности из-за небольшой их величины и толстого слоя мышц над ними сзади. Определяется высота стояния верхушек спереди и сзади и их ширина. Спереди применяется тихая перкуссия, сзади громкая. Пациент сюи! или сидит. При выполнении исследования спереди палец- плессиметр можно устанавливать по трем вариантам {рис. 297).

Рис. 297. Определение высоты стояния верхушек спереди, справа — методом веерообразной перкуссии, слева - перкуссией по срединно-ключичной линии.
Первый (левая верхушка) — палец укладывается над ключицей параллельно ее краю, средина фаланги должна находиться на уровне средины ключицы. Во время перкуссии палец-плессиметр постепенно (0,5—1 см) смещается вверх к скату плеча, придерживаясь срединно-ключичной линии, до появления тупого звука. Отметка делается со стороны ясного легочного звука.
Второй вариант (правая верхушка) — палец-плессиметр устанавливается в таком же положении, но только конечная фаланга должна быть направлена наружу как слева, гак и справа. Далее при перкуссии палец постепенно перемещается вверх по направлению к наружному краю кивательной мышцы, то есть, вверх и немного внутрь от срединно-ключичной линии (подобно вееру). Здесь располагается полюс верхушки. Измерение производится от найденного полюса до ключицы. Высота верхушки справа — 3—4 см над ключицей, слева — 3—5 см, ю есть, правая верхушка в норме находится чуть ниже левой.
Третий вариант определения высоты стояния верхушки спереди представлен на рис. 298.
При перкуссии верхушек сзади пациента лучше посадить. Используется громкая перкуссия из-за большой толщины мышц. Палец- плессиметр устанавливается в средине надостной ямки конечной фалангой наружу (рис. 298). Перемещением по 0,5—1 см он продвигается в направлении VII шейного позвонка, местоположение которого легко определить наклоном головы пациента вперед. Но лучше перед перкуссией отметить ориентировочную точку на 3—4 см

Рис. 298. Определение высоты стояния верхушек легких Спереди — перкуссия подобная веерообразной, но положение пальца горизонтальное, параллельно ключице. Сзади — установка пальца в надостной ямке параллельно ости, затем перпендикулярно скату плеча
в сторону от вершины VII шейного остистого отростка и перкутировать в направлении к ней до появления тупого звука. В норме полюс верхушки сзади находится на уровне VII шейного позвонка,
при этом правая верхушка, как и спереди, чуть ниже левой. Положение верхушек, как и уровень нижних краев легких, зависит от типа конституции.
Смещение верхушек легких вверх чаще всего отмечается при эмфиземе легких и при бронхиальной астме. Подъем диафрагмы (беременность, ожирение, вздутие живота, асцит) мало сказывается на уровне стояния верхушек.
Снижение высоты стояния верхушек чаще бывает односторонним и связано оно со сморщиванием легкого, воспалением, опухолью, обтурационным ателектазом, оперативным вмешательством на легком — резекция доли, легкого.
Более полное представление о состоянии верхушек можно получить, исследуя поля Кренига (рис. 299). Поле Кренига — это проекция верхушек на поверхность тела. Оно представляет собой полосу легочного звука шириной 3—8 см, справа уже, чем слева на 1 — 1,5 см. Обычно ограничиваются определением ширины поля Кренига, исследуя ее по верхнему краю трапециевидной мышцы в положении пациента сидя. Врач при перкуссии находится сзади. Палец-плессиметр устанавливается поперек края трапециевидной мышцы, на средине верхушки, используется громкая перкуссия. Вначале перемещение пальца идет в медиальном направлении до получения тупого звука, затем от начальной точки в сторону плечевого сустава, также до появления тупого звука.

Рис. 299. Определение ширины поля Кренига.
Уровень стояния верхушек и ширина полей Кренига взаимосвязаны, высокое стояние верхушек приводит к расширению полей, низкое стояние — к сужению полей.
Определение подвижности нижних краев легких. Выделяют активную и пассивную подвижность. Активная подвижность — это смещение краев легких в силу их эластичности при глубоком вдохе и при полном выдохе. Пассивная подвижность — это смещение края легкого вниз в горизонтальном положении тела из-за снижения внутрибрюшного давления и смсщеггия органов брюшной полости.
Во время исследования активной подвижности пациент и врач находятся в том же положении, что и при определении нижнего края легкого. Применяется тихая перкуссия. Определение активной подвижности проводится по всем топографическим линиям, однако после отработки техники исследования для практических целей достаточно ограничиться тремя линиями — срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной, а как ориентировочное исследование — в местах наибольшей подвижности краев, то есть, по средней или задней аксиллярной линии, где чаще всего отмечается ограничение подвижности из-за спаечного процесса в плевральной полости
Палец-плессиметр устанавливается на мегку найденной границы нижнего края легкого. Пациента просят максимально вдохнуть, задержать дыхание и тотчас перкутируют вниз до появления тупого звука, перемещаясь на 0,5-1 см. Остановившись на уровне тупого звука, делают отметку у пальца со стороны легочного звука. Если ест ь достаточный навык по перкуссии, то сразу после определения границы дается команда пациенту максимально выдохнуть воздух, после чего врач немедленно продолжает перкутировать вверх до появления легочного звука. Закончив перкуссию, не забывайте сказать пациенту дышать как обычно. Описанный прием требует расторопности, четких и быстрых движений
Однако в период освоения техники лучше пользоваться следующим приемом. После определения смещаемости края легкого вниз и установления отметки пациенту сразу разрешается дышать как обычно. В это время палец-плессиметр перемещается вверх выше найденной ранее границы легких на ширину ладони. Далее пациенту предлагают сделать 2-3 умеренно глубоких вдоха, а потом глубокий выдох и насколько возможно задержать дыхание. С момента выдоха врач перкутирует вниз от ясного легочного звука до появле
ния тупого. Отметка делается у пальца со стороны ясного легочного звука, далее замеряется расстояние между отметками. Этот прием более удобен тем, что приходится перкутировать от ясного легочного звука к тупому, границу между которыми ухо воспринимает лучше, чем при движении от тупого к легочному. Приводим цифры общей (на вдохе + на выдохе) подвижности нижних краев легких по основным линиям:
срединно-ключичная — 5—6 см, средняя аксиллярная — 6—8 см, скапулярная — 4-6 см.
Пассивная подвижность нижнею края легких исследуется в 2 этапа. Сначала определяется положение нижнего края легкого при спокойном дыхании стоя, делается отметка. Затем пациент укладывается на кушетку и вновь от первоначального уровня определяется граница нижнего края легкого. В положении пациента на спине край легкого по срединно-ключичной линии опускается примерно на 2 см, в положении на боку при перкуссии по средней аксиллярной линии край опускается на 3—4 см.
Высокие показатели подвижности нижних краев легких свидетельствуют о хорошем состоянии дыхательной системы, о хорошей эластичности легких. Ограничение подвижности нижних краев легких, а иногда и полное отсутствие указывают на неблагополучие, обусловленное либо внелегочными, либо легочными причинами. Плохая подвижность края легкого может выявляться с обеих сторон или с одной стороны.
К внелегочным причинам относятся патология грудной стенки, плевры, дыхательной мускулатуры и высокое внутрибрюшное давление. Ограничение подвижности нижнего края легких часто связано с нарушением вентиляции легких из-за боли при травме грудной клетки, переломе ребер, миозите, межреберной невралгии, а также из- за воспаления плевры (сухой плеврит). Плохая вентиляция легких бывает при окостенении реберно-позвонковых суставов, при слабости дыхательной мускулатуры (миастения), диафрагматите, параличе диафрагмы. Ограничение подвижности нижних краев легких наступает при высоком стоянии диафрагмы из-за высокого внутри- брюшного давления (ожирение, метеоризм, асцит).
Подвижность нижних краев легких становится ограниченной в результате легочных процессов, проявляющихся:

• нарушением эластичности альвеол (острое вздутие альвеол, хроническая эмфизема);
  
• снижением растяжимости легких из-за диффузного или локального пневмофиброза;
• уменьшением дыхательной поверхности легких при крупозной пневмонии, туберкулезе, обтурационном ателектазе, опухоли, кистозной гипоплазии легких, после лобэктомии.

Отсутствие пассивной подвижности нижнего края легких может
свидетельствовать:

• о наличии межплевральных спаек;
• о накоплении жидкости в плевральных синусах;
• пневмотораксе;
• о патологии диафрагмы.