г
По ходу вскрытия многие органы пищеварительной системы уже подвергались осмотру. Так, при вскрытии полости рта и исследовании органов шеи были осмотрены зубы, слюнные железы, зев, глотка; при вскрытии брюшной полости — тонкий и толстый кишечник, печень, желчный пузырь. Пищевод при исследовании органов шеи был не только осмотрен, но и вскрыт. Однако после эвисцерации желательно снова произвести осмотр органов пищеварительной системы, обращая внимание на расположение, конфигурацию органов, состояние серозного покрова, наличие сращений, следов оперативного вмешательства и т. д. Обнаружив подшитую к желудку при операции гастроэитеростомии петлю кишечника нужно снова проверить целость швов. Нажав на стенку желудка рукой, перегоняют содержимое в подшитую петлю, наблюдая, не просачивается ли оно через разошедшиеся швы. (Если желудок пуст, его предварительно наполняют через пищевод водой). Таким же способом проверяют проницаемость кишечных швов, например, при энтероэнтеростомии.
Затем приступают к вскрытию желудочно-кишечного тракта (пищевод, как уже отмечалось, при исследовании органов шеи был уже вскрыт). Во всех отделах пищеварительного тракта обращают внимание прежде всего на слизистую оболочку, на содержимое и на поверхность разреза стенки. Вскрыв желудок и кишечник, приступают к исследованию желчных путей, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, а также селезенки. Толстый кишечник предпочитают вскрывать последним.
Для вскрытия желудка органокомплекс укладывают головным концом к себе. Печень поворачивают куполом ко дну столика. Поперечную ободочную кишку откидывают на тонкий кишечник. Захватив пинцетом переднюю стенку желудка, рассекают ее ножницами от кардии до привратника, приблизительно посередине между малой и большой кривизной (рис. 26). Нормальный желудок пуст либо содержит пи
щевую кашицу. Наиболее часто встречающимся патологическим содержимым желудка является кровь; от воздействия желудочного сока она имеет вид кофейной гущи. Раздвинув края разреза, дают стечь содержимому желудка за пределы столика и изучают рельеф слизистой оболочки — количество, выраженность, направление складок. Цвет здоровой слизистой оболочки — бледно-серый. Изменение цвета чаще связано с венозным застоем, реже — воспалением.
Складчатое строение слизистой оболочки может быть нарушено в связи с язвенными, опухолевыми, рубцовыми процессами. При гипертрофии складки становятся грубыми, толстыми, при атрофии, напротив, как бы расправляются, сглаживаются. У стариков складчатость слизистой, оболочки желудка выражена слабее, чем у молодых.
При наличии гастроэнтеростомоза пальцем проверяют его проходимость.
Рассматривая поверхность разреза стенки желудка, выясняют состояние подслизистого и мышечного слоев.
При воздействии желудочного сока на стенку желудка трупа иногда происходит самопереваривание слизистой оболочки (преимущественно в области дна), а также других слоев стенки, что может привести к трупной перфорации. Слизистая оболочка при самоперевариванни становится грязносерого цвета и легко отпадает в виде хлопьев.
Если необходимо подробно исследовать место перехода пищевода в желудок, то органокомплекс укладывают вентральной стороной книзу, головным концом к себе; нижнюю часть комплекса (начиная от печени) поворачийают желудком кверху, перекручивая комплекс по оси; из разрезанного пищевода вводят указательный палец в желудок, проверяя проходимость кардиального отдела. После этого вводят в желудок, опять- таки из пищевода, браншу ножниц. Разрез пищевода продолжают на желудок, рассекая при этом диафрагму. Пищевод и желудок, сохранив естественную связь друг с другом, оказываются вскрытыми одним общим разрезом.
А. И. Абрикосов рекомендует в конце исследования желудка сильно растянуть его стенки, чтобы лучше выявить мелкие дефекты слизистой оболочки, могущие остаться незамеченными. Кроме того, при растягивании стенок желудка можно определить, являются ли складки результатом сокращения мышечного слоя или гипертрофии слизистой оболочки. В последнем случае складки расправить не удается.
При вскрытии тонкого и толстого кишечника органокомплекс лежит в том же положении, что и при вскрытии желудка, а именно: головным концом к вскрывающему, вентральной стороной кверху, а печень подвернута таким образом, что покоится на своем куполе.
Для вскрытия двенадцатиперстной кишки попе
речную ободочную кишку отсепаровывают Книзу, рассекая ножницами ее брыжейку. Вводят палец в просвет привратника, проверяя его проходимость. Затем разрезают ножницами стенку привратника и двенадцатиперстной кишки. При осмотре слизистой оболочки особое внимание уделяют фате- рову сосочку, который может быть проращен опухолью, сдавлен рубцовой тканыо, находиться в состоянии отека, атрофии.

ника,.
Для вскрытия тощей и подвздошной кишки поперечную ободочную кишку откидывают кверху на печень, лежащую на своем куполе. Петлям тонкого кишечника придают естественное положение. Пинцетом Шора захватывают начальный отдел тощей кишки, кишечными ножницами делают в ней отверстие, в отверстие вставляют длинную, снабженную утолщением браншу и вскрывают тонкий кишечник по границе с брыжейкой, которая остается справа от вскрывающего (рис. 27). Кишечную стенку разрезают не столько стригущими движениями ножниц, сколько натягивая кишечник, петля за петлей, с помощью пинцета Шора, на нижнюю браншу. Уже вскрытые петли свисают за край столика, не загрязняя органокомплекса своим содержимым. Их промывают сильной струей воды. Промытый кишечник укладывают на середину столика. Захватив начальный отдел тощей кишки между боль
шим и указательным пальцами обеих рук (большие пальцы находятся сверху), производят осмотр слизистой оболочки, пропуская стенку кишки между пальцами левой руки.
Для вскрытия толстого кишечника органокомплекс поворачивают головным концом от себя. Поперечная ободочная кишка остается в том же положении, что и при вскрытии тонкого кишечника (откинута на печень, лежащую на своем куполе). Толстый кишечник вскрывают по одной из плоских лент (taenia). По мере вскрытия толстого кишечника оргаио- комплекс поворачивают против часовой стрелки. Поэтому, когда разрез доходит до прямой кишки, органокомплекс оказывается возвращенным в свое первоначальное положение (головным концом к вскрывающему). При разрезе толстой кишки в ее просвет вставляют не длинную, а короткую бран- шу кишечных ножниц, или же пользуются обычными тупоконечными ножницами — они не застревают в выпячиваниях кишечной стенки (haustra).
До вскрытия желчных путей проверяют их проходимость. Если из отверстия фатерова сосочка вытекает желчь при проведении пальцем по ходу общего желчного протока — это означает, что последний проходим; если желчь появляется при сдавливании желчного пузыря — это свидетельствует о проходимости также пузырного протока.
Органокомплекс поворачивают головным концом от себя; печень укладывают желчным пузырем наружу (куполом к столику). В отверстие фатерова сосочка вводят зонд (или дамскую шпильку для волос) и вскрывают общий желчный проток, а затем, так же по зонду, печеночный и пузырный протоки. Пузырный проток удается вскрыть с трудом из-за спиралевидного хода его складок.
Если в желчном протоке зонд встречает препятствие, следует разрезать ножницами стенку протока до этого места и выяснить причину (рубец, опухоль, камень). В том случае, когда в отверстие фатерова сосочка вставить зонд не удается, ножом делают поперечный надрез печеночно-дуоденальной связки, приподняв ее указательным пальцем, введенным в вин- слово отверстие. Обнаружив надрезанную стенку общего желчного протока, вскрывают его далее уже ножницами. Таким же способом исследуют печеночную артерию и воротную вену. Если печеночно-дуоденальная связка изменена патологическим процессом, воротную вену можно найти, вскрывая одну из брыжеечных вен по направлению к воротам печени.
Желчный пузырь разрезают по длиннику, от купола к шейке, осматривая выделяющуюся при этом желчь (количество, цвет, густота). Можно предварительно проделать в куполе небольшое отверстие, через которое собрать желчь в измерительный сосуд. Если желчный пузырь окружен соеди
нительнотканными сращениями или замурован опухолевыми массами, его вскрывают поперечными разрезами.
Слизистая оболочка желчного пузыря напоминает шагреневую кожу; в крупных желчных протоках это сходство выражено слабее. Обнаружив в желчных путях камни, определяют их количество, форму, величину, цвет, степень твердости, состояние наружной поверхности и поверхности разреза (или разлома).
Осматривают печень. Она может быть увеличена (например при веночном застое, белковой и жировой дистрофии) или, напротив, уменьшена (при атрофии, острой токсической дистрофии, атрофическом циррозе). При амилоидозе, циррозе печень становится очень плотной, при острой токсической дистрофии — дряблой и т. д.
Измеряют поперечник (ширину) печени; сагиттальный размер (длину — от заднего тупого до переднего острого края) правой и левой доли по отдельности; вертикальный размер (толщину — от нижней до верхней поверхности). Одним движением большого ампутационного ножа разрезают печень от передней поверхности почти до задней; разрез проходит через обе доли. Отмечают, легко или с трудом режется ткань; при разрезе склерозированного органа слышен хруст. Рассматривая угол, образовавшийся между плоскостью разреза и поверхностью капсулы, определяют, не выбухает или не западает ли вещество печени. Обращают внимание, много или мало крови стекает с поверхности разреза. Сняв спинкой ножа кровь с поверхности разреза, осматривают рисунок долек. В здоровой печени он плохо различим — на коричневом фоне видны лишь расплывчатые, неотчетливо контурируемые красные точки, соответствующие центрам долек. При венозном застое центры долек становятся более заметными; еще лучше выявляется рисунок при одновременном ожирении (мускатная печень). Дольки печени могут несколько выступать над поверхностью разреза (например при ожирении) или, напротив, западать (при застойной атрофии). Обнаружив в печени какой-либо патологический очаг, например, опухолезый узел — делают ряд дополнительных разрезов. При наличии абсцесса ножницами вскрывают ближайшие внутрипеченочные желчные протоки и разветвления воротной вены (начиная от ворот печени), чтобы установить, не является ли гнойник результатом пиле- флебита или холангита.
Для исследования поджелудочной железы органо- комплекс оставляют в том же положении, что и при вскрытии печени, то есть головным концом к себе, вентральной поверхностью кверху. Печень укладывают так, чтобы она лежала на своей выпуклой поверхности (вскрытым желчным пузырем наружу).
Разрезают ножницами брыжейку поперечной ободочной
кишки. Осмотрев и ощупав поджелудочную железу, разрезают ее сначала в поперечном направлении (в области головки), а затем в продольном, приподняв за хвост. На поперечном разрезе находят вирсунгианов проток, который при необходимости вскрывают маленькими остроконечными ножницами в обе стороны — по направлению к фатерову сосочку и к хвосту. Обращают внимание, хорошо ли выражен на разрезе дольчатый рисунок поджелудочный железы или он как бы стерт, что наблюдается, например, при раковой инфильтрации. В поджелудочной железе, а также в окружающей клетчатке могут обнаружится очаги жирового некроза, выделяющиеся своим цветом, напоминающим воск.
Обследовав селезенку снаружи, разрезают ее по длин- нику от выпуклой поверхности почти до ворот, придерживая рукой левую половину диафрагмы. Осматривают пульпу и ее фолликулы. Цвет пульпы нормальной селезенки красный; насыщенность этого цвета зависит от сгепени кровенаполнения. При сепсисе пульпа становится сероватой, дряблой, выпирает из капсулы; при амилоидозе цветом и плотностью напоминает сало; при малярии принимает аспидно-серый оттенок; при гемосидерозе — ржавый и т. д. Фолликулы могут быть увеличенными, тогда они хорошо видны, либо уменьшенными, мало заметными; при отложении в них амилоида становятся похожими на зерна саго. Большим сходством с фолликулами обладают туберкулы. Туберкулы можно выковырять из пульпы кончиком ножа, с фолликулами этого сделать нельзя, они разрушаются. Трабекулы имеют вид белых полосок и точек.
Последним этапом исследования извлеченного органокомплекса является взвешивание отдельных органов: сердца печени, почек и др. Для того, чтобы определить вес органа необходимо, конечно, отделить его от органокомплекса.