Лечение повреждений слюнных желез зависит от характера и локализации ранения. При резаных ранах периферических отделов железы успешным оказывается послойное их зашивание: наложение швов на железу, фасцию, подкожную жировую клетчатку и кожу. На 3—4 дня следует оставить дренаж. В период заживления раны необходимо применение медикаментов, подавляющих секрецию слюны (0,1% раствор атропина сульфата, настойка белладонны). Для временного угнетения секреторной функции слюнной железы особенно эффективна рентгенотерапия [Гутнер Я. И., 1944; Клементов А. В., Нотман К. Э., 1961]. Для сближения краев раны может быть показано наложение пластиночных швов. Возможно пластическое закрытие раны и позже, в период ее гранулирования. При этом для предупреждения возникновения слюнного свища целесообразно образовывать длинный раневой канал для вытекания слюны (это можно сделать с помощью встречных треугольных лоскутов) или создать условия для оттока слюны в полость рта.
При первичной хирургической обработке огнестрельных ран лица во избежание повреждения протоков железы, а в околоушной области и ветвей лицевого нерва следует производить лишь экономное иссечение тканей. При обнаружении ранения околоушного протока необходимо тщательное сшивание его концов. При этом швы накладывают таким образом, чтобы не нарушить его просвет.
Сшивание околоушного протока удобно производить на предварительно введенном в его периферический и центральный концы полиэтиленовом катетере [Epker В., Burnette J., 1970], который оставляют в протоке на 12 дней после операции. Использование катетера, закрепленного в протоке, возможно и при возникновении в послеоперационном периоде слюнной опухоли в сочетании с давящей повязкой.
При травматическом дефекте протока I Abramson М., 1973] катетер проводят через устье протока в предварительно мобилизованный периферический конец околоушного протока и из него в рану. Выведенный в рану конец катетера соединяют с хирургической иглой и прошивают стенку центрального конца протока. Иглу удаляют, а катетер закрепляют в протоке шелком на 14 дней. В этот период происходит эпителизация, что позволяет -восстановить проходимость протока путем формирования вокруг катетера эпителизированного хода, соединяющего центральный и периферический отрезки.
При перерыве протока во внутрнжелезистой" части пластическое восстановление его невозможно. В этом случае мы получили хороший результат после введения йодо- липола в слюнную железу через устье. Мы наблюдали больную, у которой после операции на суставном отростке возникла припухлость в околоушно-жгвательной области («слюнная опухоль»). При помощи сиалографии мы установили ранение внутрнжелезистой части околоушного протока и образование полости между его поврежденными концами, которая и вызвала появление симптомов ретенции слюны. После сиалографии йодолипол, заполнивший полость, препятствовал слипанию и рубцеванию тканей в этом участке. Проходимость протока восстановилась, что потвердилось при повторной сиалографии. После заживления раны мы смогли заполнить всю железу. На месте перерыва проток был проходим, оставалась лишь небольшая округлая полость. Впоследствии мы применяли эту методику несколько раз и получали положительный результат у тех больных, у которых после ранения прошло не более 2 сут.
Восстановить непрерывность околоушного протока
можно бужированием, цель которого — препятствовать заращению конца периферического отдела протока. Бужирование следует производить ежедневно. Зонд непременно должен входить в полость, созданную слюной, выделяющейся из центрального отрезка протока. Бужирование можно заменить введением полиэтиленового катетера через проток в полость, образованную слюной, и на 2 нед подшить его к слизистой оболочке полости рта.
Лечение слюнных свищей. Различают консервативные и хирургические методы лечения. К консервативным относятся прижигание свищевого хода хромовой, хлористоводородной и молочной кислотами, раствором йодоформа [Бердичевский Г. А., 1936] и др. У больных со значительными рубцовыми изменениями вокруг свища предложено проводить рентгенотерапию в сочетании с электрокоагуляцией свищевого хода [Артемьев Г. Н., Макиенко М. А., 1959]. При недавно сформировавшемся слюнном свище осуществляют диатермокоагуляцию, прижигание гальванокаутером, обрабатывают свищевой ход кристаллом ляписа, напаянным на тонкий зонд, вводят в свищ несколько капель спиртового раствора йода. Эти мероприятия сочетают с назначением 6—8 капель 0,1% раствора атропина сульфата или настойки белладонны за 30 мин до еды, что вызывает уменьшение секреции слюны. Однако указанные мероприятия бывают успешны в основном при неполных свищах.
Наиболее радикальным лечением слюнных свищей является хирургическое. Оперативные вмешательства можно разделить на две группы: операции, при которых формируют механическое препятствие для оттока слюны, и оперативные вмешательства, с помощью которых создают условия для оттока слюны в полость рта. Все неполные свищевые ходы, расположенные как в области околоушного протока, так и в области мелких протоков железы, могут быть устранены путем создания механического препятствия для оттока слюны через свищ. При этом появляются условия для оттока слюны естественным путем — через околоушной проток. Наиболее распространена методика Сапожкова, заключающаяся в иссечении свищевого хода и наложении на подкожную клетчатку кисетного шва. Ф. Кениг (1922), С. О. Козлова (1950) предлагают класть на дно раны заплату из ткани, фасции.
Многие хирурги пользуются методом Лимберга, заключающимся в иссечении свищевого хода с последующим закрытием раны путем перемещения встречных треуголь
ных лоскутов и оставлением временного оттока слюны кнаружи в нижнем углу раны. Это вмешательство может оказаться эффективным и при полных свищах долевых и дольковых протоков железы, когда слюна в свищевой ход выделяется в незначительном количестве лишь из небольшой дольки железы. Создание механического препятствия для оттока слюны, особенно в сочетании с рентгенотерапией, для временного погашения секреторной функции железы приводит к заживлению слюнного свища и угасанию секреторной функции небольшого отдела железы. При полных свищах, исходящих из периферических отделов железы, кроме названных методик, возможно иссечение свища вместе с долькой железы [Дмитриев Б. В., 1930], с которой он связан.
Наиболее сложным является лечение полных свищей околоушного протока. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации повреждения, величины дефекта тканей протока, состояния окружающих тканей и периферического отдела протока. Наиболее полноценной в физиологическом отношении является операция, позволяющая восстановить непрерывность околоушного протока. Это возможно при сохранности периферического отдела протока, локализации свища во внежеле- зистой части протока, небольших размерах дефекта протока. Операция заключается в сшивании концов протока над введенной в проток тефлоновой или полиэтиленовой трубкой [Halsband Е. et al., 1970]. Такую операцию мы произвели у 2 больных.
Больной К., 58 лет, в 1942 г. получил осколочное ранение щечной области слева. Лечился во фронтовом госпитале. После заживления раны образовался наружный свищ с обильным выделением слюны. Впервые после ранения обратился в поликлинику в 1973 г. (через 31 год после ранения).
При внешнем осмотре щечной области слева в области жевательной мышцы определяется втянутый звездчатый рубец, в центре которого имеется свищ, через который выделяется прозрачная слюна. Выделение слюны усиливается при приеме пищи или разговоре о кислой пище. В полости рта: устье околоушного протока зияет. При массировании околоушной железы выделения слюны из протока не отмечается. Произведена сиалография. Введенный в устье околоушного протока йодолипол из свища не выделяется (см. рис. 11), При введении контрастного вещества через свищ йодолипол не попадает в полость рта (см. рис. 12). Диагноз: полный свищ околоушного протока слева.
Произведена операция сшивания концов околоушного протока по следующей методике. Перед операцией в околоушной проток через устье введен короткий (3 см) зонд, на конце которого имелась петля для подшивания зонда к слизистой оболочке щеки (рис. 13, а, б). Под инфильт- рационной анестезией иссечен свищевой ход и по введенному в него

Рис. 13. Схема операции сшивания концов околоушного протока при полном слюнном свище.
а — схема полного слюнного свища околоушного протока; 6(1,11) — в отрезки околоушного протока через устье и через свищ введены зонды: в — на конец зонда в ране надета тефлоновая трубка; г — в центральный конец околоушного протока введен зонд, конец протока фиксирован на 4 кетгутовых лигатурах; д — зонд извлечен из центрального отрезка протока, в него введен второй конец тефлоновой трубки; е — концы протока сшиты над трубкой; ж — рана ушита.
протока, внеротовой свищ превращают во внутриротовой. Для этого выпрепарованный свищевой ход через туннель, созданный тупым путем в тканях щеки, проводят в полость рта и вшивают в краях раны, созданной на слизистой оболочке щеки. Не всегда возможно превратить внеротовой свищ во внутриротовой, так как длина отпрепа- рованного свища вместе с центральной частью протока может оказаться недостаточной для выведения его в полость рта и сближения с поверхностью слизистой оболочки щеки.
У таких больных проводят операции, позволяющие удлинить проток.
Мы пользуемся методикой, предложенной Г. А. Васильевым для пластического восстановления околоушного протока при полном свище его железистого отдела. Автор предлагает после выделения из рубцовых тканей оставшейся части протока подшивать его к языкообразному лоскуту, выкроенному на слизистой оболочке щеки. Языкообразный лоскут выкраивают основанием кпереди и проводят через вертикальный разрез, сделанный у переднего края жевательной мышцы (рис. 15). Для удлинения протока пользуются трубочкой, сформированной из лоскута по Тиршу.
Другие оперативные методы, например, операция Ви- борга, заключающаяся в перевязке околоушного протока с целью атрофии железы, операция Дюпюитрена с применением давления на железу для достижения частичной атрофии ее в области расположения свища, операция Лериша — перерезка ушновисочного нерва или предложение М. Б. Фабриканта перевязывать наружную сонную артерию для уменьшения функции околоушной железы, считаются нефизиологичными; они имеют лишь историческое значение.
Некоторые авторы [Davis W. et al., 1977; Hashash M. et al., 1978] рекомендуют перерезку барабанного нерва в тех случаях, когда невозможно устранить свищ другими хирургическими методами и рентгенотерапией. М. Hashash и соавт. (1978) в эксперименте показали, что после невр- эктомии наступают атрофические изменения железистой ткани и эпителия слюнных протоков. Лучевую терапию для профилактики и устранения слюнных свищей применяли А. В. Клементов и К. Э. Нотман (1961) с целью временного подавления функции слюнных желез в послеоперационном периоде. Рентгенотерапию целесообразно проводить в тех случаях, когда пластическая операция

Рис. 15. Пластическое восстановление околоушного протока по Васильеву, а — периферическая часть околоушного протока выделена из рубцовой ткани; б — на внутренней поверхности щеки сформирован языкообразный лоскут; в — лоскут со слизистой оболочки проведен через толщу щеки и подшит к протоку, г — наложены швы на рану в области слизистой оболочки щеки.
не показана из-за рубцового изменения тканей околоушножевательной области.
Хирургическое лечение при зараще- нии и сужении протоков. Методики лечения при этих осложнениях сходны. Бужирование протока иногда является самостоятельным методом лечения, но чаще его используют в послеоперационном периоде, когда необходимо предупредить сужение вновь созданного
устья протока. Бужирование слюнных протоков прои то дят специальными коническими зондами разных размером, начиная с зонда самого маленького размера. Его вводят конической частью в проток на возможную глубину и оставляют там на 10—15 мин, периодически перемещая. Бужирование следует производить ежедневно, увеличивая толщину зонда по мере расширения суженной части протока. Сроки лечения зависят от плотности рубцов, окружающих суженный участок протока. Если эффекта не наступает, то показано хирургическое устранение стриктуры.
При заращении или сужении переднего отдела поднижнечелюстного протока операция на сложна. Под проводниковым обезболиванием язычного нерва соответствующей стороны производят разрез слизистой оболочки подъязычной области по ходу поднижнечелюстного протока размером 2,5—3 см. Линия разреза должна проходить медиально и параллельно подъязычной складке. Передний конец операционной раны располагается около рубца, с которым спаян поднижнечелюстной проток. После рассечения слизистой оболочки края раны берут на лигатуры, с помощью которых их разводят и удерживают.
Затем тупым путем отпрепаровывают поднижнечелюстной проток, который лежит на внутренней поверхности подъязычной железы. При выделении протока подъязычную железу отводят к альвеолярному отростку. После легкого массирования поднижнечелюстной железы проток растягивается, переполняется слюной и легче обнаруживается при пальпации (пружинящая поверхность). Препарируя проток, надо следить, чтобы связь рубцово-измененного конца его с рубцом подъязычной области была сохранена, поскольку это обеспечивает его неподвижность.
Острой иглой пунктируют проток. Появление из канюли иглы секрета подтверждает правильность ориентировки. Не вынимая иглу из протока, делают продольный разрез наружной стенки протока на протяжении 1 см. Края протока берут на лигатуры и подшивают кетгутом к краям слизистой оболочки подъязычной области. На остальном протяжении раны края слизистой оболочки приводят в соприкосновение и ушивают. В просвет поднижнечелюстного протока вводят резиновую полоску шириной 0,5 см, наружный конец которой фиксируют швом к слизистой оболочке. Назначают слюногонную диету или 1% раствор пилокарпина гидрохлорида по 5 капель 3 раза в день.
После отторжения кетгутовых швов и заживления раны удаляют резиновую полоску. В течение 2—4 нед регулярно, через 2—3 дня, производят бужирование протока.
Хирургическое лечение травматической слюнной кисты. Методики лечения в основном те же, что и при кистах другого происхождения. Для лечения слюнных кист также применяют отсасывание кистозной жидкости в сочетании с давлением на стенки кисты [Langenbrunner D., 1975]. При этом применяют препараты, снижающие секрецию слюнной железы [Krausen A., Ogura I., 1977]. Процедуру осуществляют с целью обеспечить слипание и сращение стенок кисты. Вызвать слипчивый воспалительный процесс можно с помощью повреждения стенок кисты химическим путем. С этой целью А. М. Солнцев, В. С. Колесов (1979) предлагают после пункции полости кисты и отсасывания из нее жидкости вводить в нее полиэтиленовую трубку, соединенную с резиновым баллончиком, для создания в полости кисты отрицательного давления и обеспечения постоянного отсасывания вновь поступающего в кисту секрета. Это обеспечивает слипание стенок кисты. Повреждающее действие на эпителий стенок кисты оказывает кратковременное (на 5 мин) введение в ее полость 10% раствора натрия хлорида, который отсасывают также с помощью баллончика. Если эти мероприятия не дают терапевтического эффекта, то кисту удаляют оперативным путем.
При кистах небольшого размера, расположенных в непосредственной близости от слизистой оболочки полости рта, возможно проведение операции по типу цистотомии или прошивание ее стенки толстым шелком для формирования внутриротового свища, через который содержимое кисты постоянно изливается в полость рта. Завязанную в виде петли шелковую лигатуру оставляют в полости рта на 10—14 дней.
Лечение больных с травмой слюнных желез и ее осложнениями должно быть направлено на максимальное сохранение функции железы, учитывая важную роль для организма в целом ее экскреторной и инкреторной функций, лишь в крайних случаях следует прибегать к удалению железы или погашению функции рентгенотерапией.
Прогноз в ряде случаев благоприятный, но иногда наблюдаются осложнения и рецидивы заболевания. В связи с этим больных данной группы целесообразно брать на диспансерный учет.
РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛОЗЫ)
Известно, что слюнные железы тонко реагируют на многие изменения в организме как физиологического характера (беременность, роды, кормление ребенка, климакс), так и на патологические состояния организма (заболевание нервной, пищеварительной, эндокринной систем, крови, соединительной ткани — коллагеноз, авитаминоз и др.). Реактивно-дистрофические изменения в слюнных железах проявляются различными патологическими состояниями:              нарушением выделительной и секреторной
функции, гиперплазией железы — ее припуханием.
В настоящее время указанные изменения в слюнных железах объединяются термином «сиалоз». Не всегда представляется возможным установить, какой общий патологический процесс является причиной сиалоза. В таких случаях врач должен обратить внимание на возможную общую патологию, клинически не проявляющуюся. При специальном обследовании может выявиться общее заболевание. Такое состояние больного следует рассматривать как состояние предболезни. Иногда общая патология проявляется при диспансерном динамическом наблюдении за больным.
Имеется группа реактивных заболеваний слюнных желез, симптомы которых всегда закономерно сочетаются с поражением ряда других органов. Эти заболевания описаны как синдромы: болезнь и синдром Микулича [Micu- licz J., 1892], болезнь и синдром Шегрена (Sjogren Н., 1933], синдром Хеерфордта [Heerfordt С. Т., 1909].
Течение реактивно-дистрофических процессов в слюнных железах зависит от течения основного заболевания. При положительной динамике общего процесса наступает улучшение и со стороны слюнных желез. Если общее заболевание неизлечимо, то процесс со стороны слюнных желез прогрессирует. При любой патологии слюнных желез больные обычно обращаются к врачу стоматологу. При наличии сиалоза, как первого признака общего заболевания, больные также чаще попадают в стоматологические лечебные учреждения и нередко длительное время лечатся с диагнозом, касающимся только патологии слюнной железы: гиперсаливация, ксеростомия, хронический сиаладенит (чаще паротит) и т. д.
Считаем необходимым обратить внимание на симптомы различных по происхождению сиалозов и связь их с общими заболеваниями. Наблюдая длительное время больных, мы убедились в правильности высказывания S. Rauch (1959) о том, что реактивно-дистрофические изменения в слюнных железах (обменные заболевания — сиалозы) недолго протекают без признаков воспаления и вскоре наступает инфицирование железы, развивается сиаладенит.
Недостаточность сведений об этиологии, патогенезе и клинике сиалозов не позволяет сгруппировать названные патологические процессы слюнных желез. Не все формы заболеваний можно классифицировать по этиологическому или патогенетическому признаку. В настоящее время в какой-то мере охарактеризованы следующие группы сиалозов: 1) нарушения выделительной и секреторной функции слюнных желез; 2) нарушения в слюнных железах при нейроэндокринных заболеваниях; 3) нарушения в слюнных железах при аутоиммунных ревматических заболеваниях (коллагенозы).