Повреждение слюнных желез наблюдается относительно редко. По данным Е. Е. Бабицкой (1947), огнестрельные ранения лиц в 8% случаев приводят к попутному ранению слюнных желез. По материалам Великой

свищ, вытекает через устье протока в полость рта и, наоборот, при введении в ус'ье протока выделяется через свищ. Йодолипол заполняет всю функционирующую (сохранившуюся) часть железы и проток в случаях введения как в главный проток, так и через слюнной свищ. Однако следует учесть, что на сиалс грамме короткий и узкий свищевой ход на фоне протоков железы определяется недостаточно четко, поэтому пр* неполных слюнных свищах следует наклеивать свинцозую метку на устье свища и только после этого производить рентгенографию. При полных слюнных свищах введение йодолипола в устье околоушного протока не сопровождается выделением его из свищевого хода. При введении контрастного вещества в свищевой ход вытекания его из устья протока также не наблюдается.
Йодолипол, введенный через свищевой ход, заполняет связанную с ним железу или ее часть (рис. 11). При введении йодолипола через устье околоушного протока заполняется либо периферический отрезок его (рис. 12), либо также связанные с протоком дольки железы.

Рис. 12. Сиалограмма того же больного, что на рис. 11. После введения йодолипола через устье левого околоушного протока определяется только периферическая его часть, заканчивающаяся слепо.
С помощью сиалографии можно выявить также некоторые изменения долек железы, связанных со свищевым ходом. Протоки обычно заполняются неравномерно, иногда имеют необычное направление (ломаная линия). Не всегда на сиалограмме определяется и паренхима долек. В то же время в протоках долек железы, сообщающихся с околоушным протоком, не отмечается существенных отклонений от нормального строения.
Сужение слюнного протока. При рубцовом сужении околоушного или поднижнечелюстного протока больные жалуются на припухание, распирающую боль в области слюнной железы во время еды, которые медленно (через 1 — 2 ч), а иногда через несколько минут исчезают. Этот симптом связан с задержкой выделения слюны, обильно образующейся во время еды через суженный участок протока. Чем больше сужение, тем дольше держится припухлость железы. При осмотре в области соответствующей слюнной железы можно определить безболезненное припухание мягкой консистенции, которое через некоторое время после еды исчезает. Если заболевание длится несколь-
Отечественной войны, ранение околоушной железы наблюдалось в 98% случаев повреждений слюнных желез. Повреждение паренхимы было отмечено у 75%, выводного протока — у 1%, сочетанное повреждение паренхимы и протока — у 24% больных. Ранение периферических отделов этой железы имело место в 60%, центральных— в 40% случаев повреждений. Ранение поднижнечелюстных желез с образованием наружных свищей наблюдалось в 2% повреждений слюнных желез. Ранение подъязычной железы отмечено в единичных случаях.
Иногда повреждение слюнных желез возникает при хирургическом вмешательстве в челюстно-лицевой области и в полости рта: при вскрытии флегмоны околоушно-жевательной, реже поднижнечелюстной области, при операции на ветви челюсти, мыщелковом отростке, на слюнной железе по поводу новообразования, камня железы или протока. Повреждение околоушного протока возможно при операции в щечной области, поднижнечелюстного — в подъязычной области. В практике стоматологов повреждение главным образом периферического отдела выводного протока больших слюнных желез и ткани подъязычной железы наблюдается при препарировании бором и сепарационным диском тканей зуба (кариозной полости, коронки зуба). Описаны наблюдения казуистического характера, касающиеся повреждения протока поднижнечелюстной железы, когда подъязычные возвышения, принятые за новообразование, были удалены оперативным путем.
А. А. Опокин (1912) описал случай перемещения протока во время операции по поводу гайморита в верхнечелюстную пазуху, в результате чего слюна через эту полость вытекала из полости носа. В нашей клинике находился больной, у которого такое осложнение возникло после операции пластического закрытия свища верхнечелюстной пазухи лоскутом со щеки.
Патогенез. При повреждении слюнных желез имеется опасность осложнений в процессе заживления раны, которые связаны с секреторной функцией слюнных желез (образование слюнного свища, сужение или зараще- ние слюнного протока, образование травматической слюнной кисты). Небольшое поверхностное ранение паренхимы обычно заживает без осложнений. Огнестрельное повреждение околоушной железы в 46—57% ранений приводит к формированию слюнного свища. Указанные осложнения иногда возникают и при некоторых заболеваниях слюнных желез — остром абсцедирующем сиаладените, слюннокаменной болезни, злокачественной опухоли железы, при которых может наступить разрушение ткани крупного протока и образоваться сообщение его с поверхностью кожи лица или слизистой оболочки рта. Однако наиболее часто слюнной свищ возникает при ранении железы или протока. Если заживление раны осложняется гнойным процессом, то слюна из поврежденных протоков длительное время вытекает в рану, происходят постепенное рубцевание и эпителизация свищевого хода. Наиболее часто это осложнение наблюдается при ранении крупных протоков и несвоевременно произведенной хирургической обработке раны. Неоднократно описаны больные, у которых слюнной свищ или травматическая киста образовалась после двусторонней косой остеотомии ветви нижней челюсти по поводу прогнатии, после фиксации перелома нижней челюсти с помощью спиц [Goldberg М. et al., 1973; Dierks Е., Granile Е., 1977; Laskin J., 1978]. Образование слюнного свища в подподбородочной области из подъязычной железы после операции по поводу срединной кисты шеи [Bronstein S. с соавт., 1982], что можно объяснить особенностью расположения подъязычной железы, которая в 10% случаев может опускаться в поднижнечелюстное клетчаточное пространство и находиться над подъязычной костью. Имеются указания на образование слюнного свища после операций на сосцевидном отростке или на ухе [Richards S., 1960; Richter W., 1983; Sharma P., Dawkins R., 1984]. Свищевой ход, открывшийся в наружный слуховой проход, описан при переломе верхней челюсти по Лефор II. В течение некоторого времени он имитировал истечение ликвора [Avery В., 1980].
Возникающие в процессе заживления раны сужение и заращение протока приводят к кистовидному растяжению его, что иногда принимают за кисту слюнной железы. Травматическая киста может образоваться при гибели отдельных участков железы, чаще вследствие ушиба. При разрыве протока выделившийся в мягкие ткани секрет образует полость — «слюнную кисту», стенка которой состоит из волокнистой соединительной ткани [Солнцев А. М., Колесов В. С., 1982]. При этом кистозная полость может сохранять связь с ранее поврежденным протоком железы или сформировавшимся свищом [Bertrand J. et al., 1978].
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИИ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Клинические проявления травмы слюнных желез разнообразны и зависят от характера ранящего оружия, протяженности (проток, паренхима) локализации повреждения (околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная области). Для огнестрельного ранения слюнных желез — пулевого и осколочного — характерна обширность повреждения прилежащих к железе мягких и костных тканей, крупных ветвей лицевого и тройничного нервов. Ранение слюнных желез холодным оружием — колющим и режущим — реже сопровождается дефектом мягких тканей и повреждением лицевого скелета. Заживление таких ран протекает более благоприятно, особенно при своевременной и правильной хирургической обработке. При ушибе тупым оружием околоушно-жевательной области возможно подкожное повреждение околоушной железы. Если рана обширна, то при ее осмотре можно обнаружить ткань слюнной железы, имеющую характерную дольчатую структуру. Иногда поверхность раны покрыта некротическим налетом, что затрудняет определение характера тканей.
При повреждении главного выводного протока или крупных протоков железы (I и II порядков) в отделяемом из раны можно найти примесь слюны; этот признак менее выражен или отсутствует при повреждении периферических отделов железы. В тех случаях, когда во время осмотра раны, особенно при обильном гнойном отделяемом, не представляется возможным установить наличие повреждения железы и ее протоков, последующее наблюдение за раной на протяжении 2—3 нед после отторжения некротизированных тканей позволяет обнаружить выделение слюны из раны, особенно во время приема пищи, или появление «слюнной опухоли». Последнее имеет место у больных, которым при первичной обработке или в период гранулирования рана в области слюнной железы была зашита наглухо, а слюна, выделяющаяся из поврежденной железы, скапливалась в тканях и образовывала подобную кисте полость. После пункции и отсасывания содержимого наблюдается лишь временное улучшение, так как довольно скоро слюна вновь скапливается в тканях и «слюнная опухоль» принимает прежние размеры.
В дальнейшем в результате того, что при рубцевании тканей гибнут поврежденные участки железы, а в отдельных случаях восстанавливается проходимость поврежденного протока железы, скопления слюны в тканях не происходит. Однако нередко наступает самопроизвольный прорыв наружу содержимого «слюнной опухоли» и образуется слюнной свищ. В отдельных случаях «слюнная опухоль» может превратиться в слюнную кисту с характерными для нее симптомами. При открытой ране слюнной железы больной не испытывает симптомов ретенции (задержки) слюны, но зато возникает опасность образования слюнного свища. При закрытом ранении больных беспокоят распирающие боли и припухание в околоушной, позадичелюстной, щечной областях при ранении околоушной железы и протока и в подъязычной, поднижнечелюстной областях при ранении поднижнечелюстной железы и ее протока. Закрытое ранение поднижнечелюстного протока опасно для жизни. Мы наблюдали подобного больного.
Больной доставлен врачом районной поликлиники в тяжелом состоянии, с угрозой асфиксии. За несколько часов до этого произведено препарирование зубов нижней челюсти под искусственные коронки. Сепарационным диском случайно нанесено ранение подъязычной области слева. На рану подъязычной области наложены швы. Через несколько минут после этого появились быстро нарастающая припухлость дна рта, затрудненное глотание и дыхание.
При внешнем осмотре в момент поступления определялось страдальческое выражение лица. Рот полуоткрыт, припухлость поднижнечелюстной области слева, распространяющаяся на подподбородочную и под- нижнбчелюстную области справа. При пальпации: припухлость мягкой консистенции, кожа над ней в цвете не изменена, хорошо собирается в складку. При осмотре полости рта виден значительно увеличенный язык, подъязычные складки приподняты над коронками нижних зубов. При пальпации припухлость мягкоэластической консистенции, болезненная. На ране подъязычной области кетгутовые швы. Из устья левого поднижнечелюстного протока слюна не выделялась. Сняты швы, края раны разведены, выделилось значительное количество кровянистой жидкости. Рана обработана и оставлена открытой. При зондировании протока обнаружен в ране зонд. В дальнейшем воспалительные явления, вызванные пропитыванием тканей подъязычной области слюной, стихли. Сформировался внутриротовой свищ поднижнечелюстного протока. Сшить его концы не представилось возможным.