Первичный период сифилиса

начинается с возникновения на месте заражения, т.е. внедрения бледной трепонемы, твердого шанкра (первичная сифилома). Первичный период длится 6—7 нед. Спустя 5—7 дней после образования твердого шанкра появляется второй непременный симптом первичного периода — увеличиваются регионарные лимфатические узлы (бубон, или регионарный склераденит). В этих узлах происходит бурное размножение трепонемы. Из лимфатических узлов по лимфатическим путям уже в начале первичного периода трепонемы попадают в кровь, в ответ на это постепенно начинают вырабатываться антитела, которые в конце 3-й недели первичного периода сифилиса можно определить в крови с помощью классических серологических реакций (реакция Вассермана, осадочные реакции), несколько раньше — с помощью реакции иммунофлюоресценции (РИФ), а несколько позднее — и с помощью реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ, или РИТ). С 4-й недели классические серологические реакции и РИФ обычно становятся стойко положительными, в связи с чем первичный период сифилиса делят на первичный серонегативный (с момента появления твердого шанкра до момента перехода серологических реакций из отрицательных в положительные) и первичный серопозитивный. Твердый шанкр у большинства больных сохраняется в течение всего первичного периода и в начале следующего, вторичного, периода болезни.

В течение последней недели первичного периода сифилиса развивается полиаденит. Все или большинство лимфатических узлов увеличиваются примерно до размера горошины, приобретают плотноэластическую консистенцию, они безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Такой полиаденит сохраняется в последующие 2—3 мес.

Примерно у 20% больных к концу первичного периода сифилиса развиваются общие симптомы (повышение температуры тела до 38—38,5°С, слабость, головная боль, боли в костях, особенно по ночам), в периферической крови наблюдаются небольшая анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Спустя 4—6 дней на этом фоне на коже туловища, а нередко и на слизистой оболочке полости рта появляется сыпь, что свидетельствует об окончании первичного и начале вторичного периода сифилиса.

Слизистая оболочка полости рта и красная кайма губ являются локализацией сифилитических высыпаний во всех стадиях заболевания, в том числе и при первичном сифилисе. При внеполовых заражениях локализация шанкра на губах и слизистой оболочке полости рта встречается наиболее часто. Твердый шанкр может возникнуть на любом участке красной каймы губ или слизистой оболочки полости рта, но чаще всего он локализуется на губах, языке, миндалинах.

Развитие твердого шанкра на губе или слизистой оболочке полости рта, как и на других местах, начинается с появления ограниченной красноты, в основании которой в течение 2—3 дней возникает уплотнение за счет воспалительного инфильтрата. Это ограниченное уплотнение постепенно увеличивается и достигает обычно 1 —2 см в диаметре. В центральной части поражения происходит некроз и образуется эрозия мясо-красного цвета, реже - язва. Достигнув полного развития в течение 1 —2 нед, твердый шанкр на слизистой оболочке обычно представляет собой круглую либо овальную, безболезненную эрозию мясо-красного цвета или язву с блюдцеобразными краями размером от 3 мм (карликовые шанкры) до 1,5 см в диаметре с плотноэластическим инфильтратом в основании. В соскобе поверхности шанкра легко обнаруживаются бледные трепонемы. Иногда эрозии покрыты серовато-белым налетом. При расположении шанкра на губах иногда образуется значительный отек, вследствие которого губа отвисает, а шанкр держится дольше, чем на других местах. Чаще развивается один твердый шанкр, реже — два и более. Если присоединяется вторичная инфекция, то эрозия может углубляться, при этом образуется язва с грязно-серым некротическим налетом.

Гистологически твердый шанкр представляет собой мощный воспалительный инфильтрат в соединительнотканном слое, состоящий из лимфоцитов и плазматических клеток, более компактный в центральной части. Стенки кровеносных и лимфатических сосудов пронизаны клеточным инфильтратом, отмечается значительная пролиферация эндотелия, вплоть до облитерации сосудов, некоторые сосуды тромбированы. Эпителий в центральной части над компактным инфильтратом отсутствует. При окрашивании на бледную трепонему ее в большом количестве обнаруживают внутри и вокруг стенок сосудов.

Атипичные формы первичной сифиломы встречаются при локализации твердого шанкра в углах рта, на деснах, переходных складках, языке, миндалинах. В углах рта и в области переходных складок твердый шанкр приобретает вид трещины, но при растяжении складки, в которой находится твердый шанкр, определяются его овальные очертания. При расположении твердого шанкра в углу рта он клинически может напоминать заеды, которые отличаются отсутствием уплотнения в основании.

На языке твердый шанкр обычно бывает одиночным, возникает чаще в средней трети. Помимо эрозивной и язвенной форм, у лиц со складчатым языком, при локализации твердого шанкра вдоль складок может возникнуть щелевидная форма. При расположении твердого шанкра на спинке языка из-за значительного инфильтрата в основании шанкр обычно резко выступает над окружающей тканью, на его поверхности имеется мясокрасная эрозия. Обращают на себя внимание отсутствие воспалительных явлений вокруг шанкра и его безболезненность.

Твердый шанкр в области десен имеет вид ярко-красной гладкой эрозии, которая в виде полулуния окружает один-два зуба. Язвенная форма твердого шанкра десны очень сходна с банальным изъязвлением и почти не имеет каких-либо признаков, характерных для первичной сифиломы. Диагностику облегчает наличие бубона в подчелюстной области.

При локализации на миндалине твердый шанкр может иметь одну из трех форм: язвенную, ангиноподобную (амигдалит) и комбинированную — язвенную на фоне ангиноподобной. Поражается миндалина на одной стороне. При язвенной форме миндалина увеличена, плотная, на этом фоне наблюдается мясо-красная овальная язва с пологими ровными краями. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована. Процесс сопровождается болевыми ощущениями, иногда значительными. При ангиноподобном шанкре эрозия или язва отсутствует, имеется одностороннее значительное увеличение миндалины. Она приобретает медно-красный цвет, безболезненная, плотная. Процесс отличается от ангины односторонностью поражения, отсутствием болей и острой воспалительной гиперемии. Общих явлений нет, температура тела нормальная.

При локализации шанкра на губах или слизистой оболочке рта через 5—

7 дней после его появления развивается регионарный склераденит.

При этом обычно увеличиваются подподбородочные и подчелюстные лимфатические узлы. Они плотноэластической консистенции, подвижные, не спаянные между собой, безболезненные. Однако при наличии вторичной инфекции или травмирующих моментов из-за развития периаденита регионарные лимфатические узлы могут стать болезненными. Одновременно с подчелюстными и подподбородочными могут увеличиваться поверхностные шейные и затылочные лимфатические узлы.

Шанкр на губах следует дифференцировать от простого пузырькового лишая, при котором в отличие от сифилиса высыпаниям предшествует жжение или зуд, эрозия располагается на гиперемированном, слегка отечном основании и имеет микрополициклические очертания. Кроме того, при пузырьковом лишае эрозивным высыпаниям предшествуют пузырьки, которые никогда не возникают в процессе формирования шанкра. В отличие от твердого шанкра герпетические эрозии почти всегда характеризуются быстрым возникновением и быстрой эпителизацией, кроме того, герпес в отличие от твердого шанкра часто имеет рецидивирующее течение. Следует учесть, что при длительном существовании герпетической эрозии на губе в ее основании появляется инфильтративное уплотнение, что усиливает сходство эрозии с первичной сифиломой.

Трудности возникают при диагностике редкой разновидности первичной сифиломы — герпетического шанкра, имеющего, как и простой пузырьковый лишай, фестончатые очертания. В этих случаях в пользу шанкра свидетельствуют уплотнение в основании эрозии, отсутствие субъективных ощущений, наличие регионарного лимфаденита и, наконец, главное — обнаружение бледной трепонемы.

Твердый шанкр может иметь сходство с шанкриформной пиодермией, которая, как и шанкр, безболезненна, имеет плотное основание, сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов по типу склераде- нита. В пользу твердого шанкра свидетельствуют отсутствие воспалительного ободка вокруг эрозии или язвы и гнойного отделяемого с ее поверхности, небольшая длительность существования элемента, но решающими для установления окончательного диагноза в этих случаях являются результаты исследования (иногда повторное) на бледную трепонему, а если ее не удается обнаружить, то данные конфронтации и серологических реакций.

Язвенный шанкр на губе и слизистой оболочке полости рта может напоминать распадающуюся раковую опухоль. При этом необходимо учитывать, что сформировавшаяся раковая язва располагается глубже, чем первичная сифилома, края ее очень плотные, неровные, часто изъеденные, дно неровное и легко кровоточит. Следует иметь в виду, что рак развивается относительно медленно, чаще у пожилых лиц, а твердый шанкр — у молодых. Решающими при проведении дифференциальной диагностики являются результаты лабораторных исследований - обнаружение в соскобе из язвы бледной трепонемы при сифилисе и раковых клеток при раке.

Язвы при милиарно-язвенном туберкулезе слизистой оболочки полости рта в отличие от твердого шанкра, как правило, множественные, болезненные, имеют неровные и подрытые края, вокруг них часто можно видеть желтые точки - зерна Треля. Травматические эрозия и язва слизистой оболочки рта и эрозии при пузырчатке, афтах и т.д. отличаются от твердого шанкра отсутствием характерного для него уплотнения в основании. Кроме того, травматическая эрозия обычно быстро разрешается после устранения причины травмы.

Эрозии на слизистой оболочке рта и губах, возникающие при других заболеваниях (красный плоский лишай, лейкоплакия, красная волчанка), отличаются от шанкра отсутствием уплотнения в их основании, а также наличием характерных для этих заболеваний изменений слизистой оболочки вокруг эрозий, чего не бывает при твердом шанкре.

При подозрении на твердый шанкр следует проводить неоднократные исследования в темном поле отделяемого шанкра на бледную трепонему; ее обнаружение является решающим в диагностике первичного сифилиса, так как специфические серологические реакции становятся положительными лишь через 3 нед после появления твердого шанкра. При отсутствии в отделяемом твердого шанкра бледной трепонемы она может быть обнаружена в пунктате из регионарного лимфатического узла.

Источник: Под ред. проф. Е.В.Боровского, проф. АЛ. Машкиллейсона, «Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ» 2001

А так же в разделе «Первичный период сифилиса »