Многоформная экссудативная эритема
(МЭЭ) (erythema exudativum multiforme) - заболевание аллергической природы с острым циклическим течением, склонное к рецидивам, проявляющееся полиморфизмом высыпаний на коже и СОПР.
Единой точки зрения на этиологию и патогенез МЭЭ еще не сложилось. Ряд авторов считают ее лолиэтиологичным заболеванием, другие — заболеванием вирусной природы, нобольшин- ство придерживается точки зрения об аллергической ее природе. Клинически выделяют две основные формы МЭЭ — инфекционно-аллергическую и токсико-аллергическую. При первой форме в большинстве наблюдений удается определить причинный аллерген микробного происхождения. Наиболее реальным источником сенсибилизации организма являются очаги хронической инфекции, а провокационным моментом, как правило, служат ОРЗ, переохлаждение, гипертермия, обострение хронического тонзиллита и заболеваний внутренних органов, синуситы, травмы.
Токсико-аллергическая форма развивается главным образом после приема лекарственных препаратов (сульфаниламиды, противовоспалительные средства, антибиотики) или под влиянием бытовых аллергенов (некоторые пищевые продукты, пыльца растений и др.).
Клиника. Инфекционно-аллерги- ч е ска я форма МЭЭ начинается как острое инфекционное заболевание — С повышения температуры до 39 °С, общей слабости, головной боли, боли в горле, ломоты в мышцах, ревматоидных явлений в суставах. Появляются макуло- папулезные высыпания на коже, губах, отечной и гиперемированной СОПР. На первых этапах развития заболевания на фоне этих изменений возникают пузыри и пузырьки, выполненные серозным или серОЗНО-геморрагическим экссудатом (рис. 112). Эти элементы могут наблюдаться в течение 2—3 суток. Пузыри разрываются и опорожняются. На их месте формируются многочисленные эрозии, которые кое-где сохраняют серо-белые обрывки остатков покрышки пузыря; эрозии сливаются между собой в значительные болезненные дефекты СО, покрытые желтосерым фибринозным налетом, что напоминает ожог слизистой оболочки. Снятие налета вызывает резкую боль и сопровождается кровотечением. Обрывки пузыря при попытке проверить симптом НИКОЛЬСЬКОГО отрываются сразу по краю эрозий (отрицательный симптом) без отслоения здорового эпителия (рис. 113).
Как правило, при МЭЭ страдают передние отделы СОПР (губы, щека, язык, мягкое небо, носоглотка). Это затрудняет прием пищи, ухудшает общее самочувствие. Невозможность из-за боли гигиенического ухода за зубами, и полное отсутствие самоочищения приводит к накоплению на зубах и языке большого количества налета, остатков пищи. На поверхности эрозий сохраняется часть обрывков пузырей, фибринозного налета. Все это подвергается распаду и обусловливает значительную интоксикацию и появление неприятного запаха. Очень страдают губы, осо-

Рис. 112.
Многоформная экссудативная эритема. Пузырьки на деснах и слизистой оболочке нижней губы.
бенно красная кайма, на которой образуются мас- си вн ые геморрагические корки. Часть фибринозного экссудата высыхает, особенно за ночь, и губы склеиваются. При попытке открыть рот возникают нестерпимая боль и кровотечение. Кроме поражения СОПР, глаз, носа, половых органов, довольно часто при МЭЭ наблюдается сыпь на коже (лицо и шея, кожа ТЫЛЬНЫХ поверхностей кистей рук, ладоней, области коленных и локтевых суставов, голени, предплечья; рис. 114). В зависимости от тяжести общего самочувствия и распространения поражения СОПР выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы МЭЭ. Протекает заболевание в среднем 2—3 недели и заканчивается эпителизацией эрозий без рубцов. Рецидивы при МЭЭ инфекционно-аллергической природы возникают в основном сезонно (осень, весна) на протяжении многих лет подряд и протекают как острая форма заболевания.
Токсико-аллергическая форма МЭЭ возникает как повышенная чувствительность к медикаментам при их приеме или контакте с ними. Ей не свойственна сезонность. Возникновение рецидивов, их частота зависят от контакта с аллергеном. Тяжесть и длительность течения рецидивов определяются характером АГ и состоянием иммунной системы.
При токсико-аллергической форме МЭЭ СОПР является почти обязательным местом высыпания элементов поражения, в отличие от ИН-



Рис, 113.
Многоформнаяэкссудативнатэритема. Эрозии на слизистой оболочке губ покрытые фибринознымналетом.
фекционно-аллергической формы, при которой СО поражается приблизительно у 30% больных. Высыпания полностью идентичны таковым при инфекционно-аллергической форме, но более распространены, причем при рецидивах процесс носит фиксированный характер: высыпания появляются в тех местах, где они были в период предыдущего обострения. Пузыри при рецидивах возникают на внешне неизмененной СОПР. Одновременно может появляться сыпь на коже возле заднего прохода, на гениталиях. Эрозии на их мэж заживают очень медленно. Особо тяжелая ферма МЭЭ, при которой кроме СОПР поражается СО глаз (конъюнктивит, кератит), половых органов (уретрит, вагинит), носит название синдрома Стивенса-Джонсона.
При диагностике МЭЭ, кроме анамнеза и клинических методов обследования, нужно сделать анализ крови, провести цитологическое исследование материала с пораженных участков СОПР, а для установления факта микробной или медикаментозной аллергизаци и провести кожно-аллергические пробы, реакцию лейкоцитоли- ЗЗС разными аллергенами (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей и др.).
Изменения в клиническом анализе крови больных МЭЭ, как правило, соответствуют острому воспалительному процессу (лейкоцитоз, спниг формулы влево, увеличенная СОЭ). Час- го наблюдается эозинофилия и моноцитопения, лимфоцитопения.
Рис.
Многоформная экссудативная эритема. Эрозии и корки на красной кайме губ и коже лица.
Цитологические изменения соответствуют острому неспецифическому воспалению СОПР с наличием свободных микрофагов, при ТОКСИ- ко-аллергической форме превалируют эозинофилы и лимфоциты.
Патогистологические при МЭЭ в эпителии выявляют межклеточный отек; отек и воспалительную инфильтрацию сосочкового слоя подлежащей соединительной ткани. Сосуды, особенно лимфатические, окружены плотным инфильтратом преимущественно из лимфоцитов и частично из нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов. Циркуляторные нарушения приводят к образованию подэпителиальных полостей (пузырей) с серозным содержимым, в котором находится небольшое количество нейтрофильных гранулоцитов и эритроцитов. Эпителий, образующий покрышку пузыря, находится в состоянии некроза (рис. 115).
Дифференциальная диагностика. При постановке окончательного диагноза МЭЭ следует дифференцировать от герпетического стоматита, пузырчатки, болезни Дюринга, вторичного сифилиса. От герпетического стоматита МЭЭ отличают: полиморфность первичных элементов сыпи (папулы, эритема, пузырьки, пузыри), а при герпесе — только пузырьки и эритема. При МЭЭ нередко поражается кожа (кисти рук, коленных суставов, лица и шеи) с наличием «Кокард»; цитологически при МЭЭ выявляют лейкоциты, ЭОЗИНОфилы, лимфоциты, не находят типичных
для герпетического стоматита клеток бетонирующей дистрофии — гигантских клеток герпеса.
МЭЭ от пузырчатки отличают молодой возраст больных, острое начало, сезонный характер заболевания, длительность течения -2—4 недели, резкая болезненность эрозий, наличие геморрагических корок на губах, отрицательный симптом Никольского, отсутствие акантолитических клеток Тцанка в цитологических препаратах. Гистологическое отличие - субэпителиальное образование пузырей.
При наличии поражения СОПР и кожи возникают трудности в дифференциации от болезни Дюринга (герпетиформный дерматит Дюринга). Для МЭЭ поражение кожи не обязательно; кроме того на СОПР болезнь Дюринга встречается редко, но если и развивается, то элементы поражения мономорфные (пузыри, пузырьки), которые чаще всего локализуются на неизменной или слегка пгперемированной СО неба, щек, языка, реже на jy6ax, в то время как при МЭЭ полиморфные элементы высыпают на отечной и ги- перемированной СОПР, а проба Массона — отрицательная.
Лечение МЭЭ предусматривает выяснение и устранение фактора сенсибилизации. С этой целью проводят комплекс мер, которые исютюча- ют возможность контакта с аллергеном или значительно его ослабляют. Обязательна санация очагов хронической инфекции в пищеварительном тракте, носоглотке, пародонте, периодонте и др. Непосредственно повлиять на состояние сенсибилизированного организма и СОПР возможно проведением специфической или неспецифической десенсибилизации.
Для лечения инфекционно-аллергической формы МЭЭ специфическую десенсибилизацию проводят микробными аллергенами, к которым выявлена гиперчувствительность. Начинают с подпороговыхдоз (1:64000 - 1:32000), постепенно увеличивая ихдо нормальных титров. Введение проводят при нормальной переносимости через 3 суток. В результате в организме вырабатываются блокирующие AT к аллергену, образуется антиаллергический иммунитет. С этой целью проводят а гецифическую терапию стафилококковым анатоксином по схеме: 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 1,0; 1,0; 1,2; 1,5; 1,7; 2,0 мл с интервалом 3—4 суток. Вводят анатоксин в область внутренней поверхности плеча на расстоянии 10-15 см от локтевого сустава.
В случае невозможности определения аллер-

Рис. 115.
Патогистологическая картинапримного- формнойэкссуда тивной эритеме, Х40.
1 — межклеточный отек эпителия; 2 ~ отек и периваскулярная инфильтрация собственной пластинки.
гена проводят неспецифическую десенсибилизирующую терапию, которую следуетначинать с так называемой деспургационной очистительной диеты. В зависимости от состояния больного целесообразно назначать препараты кальция (кальция хлорид — Юмл 10% раствора внутривенно кальция глюконат — по 0,5 г 3-4 раза в день), ан- тигистаминные препаратьт аллергодил, кдемас- тин, кларитиндинсет, учитывая хронобиологию ихдействия, ударная доза приема приходится на 20—21 час (фенкарол, тавегил, пипольфен, димедрол и др.), гистаглобулин( по схеме) и тиосульфат натрия 30 % раствор по 40 мл через день, 10— 12 введений на курс лечения.
Тяжелое течение болезни является прямым показанием к назначению кортикостероидов (преднизолон по 20—30 мг в сутки в течение 5— 7 дней или же триамцинолон или дексаметазон). Полезно провести курс лизоцима (по 100—150 мг 2раза в сутки, 15—20 инъекций). Достаточно быстро нормализуется тяжелое состояние и снижаются количество истепеньрецщщвов при приеме декариса (по 150 мг в течение 3 суток подряд) или другого иммуностимулирующего средства (тималин, вилозен, поллен, иммунал, гропринозин и др.).
При высокой температуре, с целью угнетения вторичной микрофлоры целесообразно вводить антибиотики широкого спектра действия с
обязательным назначением витаминов С, В|?В2, Р в терапевтических дозах.
Местное лечение проводят, придерживаясь принципов терапии язвенно-некротических процессов СОПР — орошение растворами антисеп- тжов(этоний, эктерицид), растворами, повышающими иммунобиологическую сопротивляемость СОПР (лизоцим, интерферон, искусственный лизоцим), препараты, расщепляющие некротические ткани и фибринозный налет (ферменты трипсин, химотрипсин, териллитин, про- наза, ДНК-аза). Эти средства назначают как самостоятельно, так и в комбинациях с антибиотиками в форме растворов, эмульсий, ротовых ванночек, повязок и др. На разных этапах развития воспалительных явлений используют противовоспалительные препараты и средства, стимулирующие процесс эпителизации.
Особенностью лечения МЭЭ является использование препаратов, оказывающих местное противоаллергическое действие (димедрол, тима- лин, кортикостероидные средства), в виде аппликаций, или же аэрозоля.